汪曉,陳雪彥,張新喬,王曾,馬向林,張慶娥

世界衛(wèi)生組織(WHO)的報(bào)告[1]顯示,老年抑郁癥患病率為10%～20%；對(duì)門(mén)診就診者分析[2]發(fā)現(xiàn),老年抑郁癥患病率42.4%～72%；具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高自殺風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)[3]。老年抑郁癥起病較隱匿,非典型癥狀及合并軀體疾病使得診斷和治療變得困難,其總體預(yù)后較年輕患者差[4]。因此制定有效的管理策略對(duì)門(mén)診老年抑郁癥患者規(guī)范診療具有重要意義[5]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院心理健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)是依托京津冀精神衛(wèi)生聯(lián)盟,將不同醫(yī)院、不同系統(tǒng)來(lái)源的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化與結(jié)構(gòu)化,使其更易于進(jìn)行真實(shí)世界研究。平臺(tái)采用OMOP通用數(shù)據(jù)模型(OMOP CDM)對(duì)醫(yī)院的多維度臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)化并存儲(chǔ)。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),本研究回顧性分析門(mén)診老年抑郁癥患者的就診、抗抑郁藥物使用和共病情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

為2013年1月至2019年8月對(duì)本院門(mén)診>60歲的抑郁癥患者,診斷符合《國(guó)際疾病分類(lèi)》第10版(ICD-10)抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性抑郁障礙的發(fā)作標(biāo)準(zhǔn),并且資料完整。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 為回顧性分析方法,采用觀察性健康醫(yī)療數(shù)據(jù)科學(xué)與信息學(xué)聯(lián)盟(OHDSI:https://ohdsi.org/)參與開(kāi)發(fā)的OMOP CDM[6]創(chuàng)建的基于臨床診療數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù),收集數(shù)據(jù)來(lái)自本院電子化信息系統(tǒng),所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行嚴(yán)格的脫敏、加密處理,確保患者隱私的保護(hù)及數(shù)據(jù)傳輸、治理、應(yīng)用全過(guò)程的安全性。對(duì)非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),通過(guò)人工標(biāo)注+機(jī)器學(xué)習(xí)的方式,建立自然語(yǔ)言處理(NLP)模型,自動(dòng)識(shí)別并提取關(guān)鍵信息。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R Version 4.0.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,連續(xù)變量用均值描述,分類(lèi)資料以頻率和百分比進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 入組者人口學(xué)資料

共提取老年抑郁癥患者47 334例,其中男15 480例(32.70%),女31 854例(67.30%)。年齡分布:60～70歲31 817例(67.22%),70～80歲11 097例(23.44%),80～90歲4 129例(8.72%),>90歲291例(0.61%)。

2.2 臨床資料

就診情況:47 334例患者共就診396 054例次,平均8.37次/例；每例就診間隔58.34 d。患者病程:<1年5 388例(44.25%),1～5年2 965例(24.35%),5～10年1 870例(15.36%),>10年1 954例(16.01%)。合并其他診斷:廣泛性焦慮83.6%,失眠74.52%,妄想狀態(tài)16.41%,強(qiáng)迫狀態(tài)4.46%和癡呆3.76%等；

2.3 藥物治療情況

2.4 就診費(fèi)用

平均每例次就診費(fèi)用646.27元。費(fèi)用分布:西藥22.97%,中草藥19.38%,中成藥8.60%、檢查費(fèi)用28.38%,化驗(yàn)費(fèi)6.92%；其他如掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)約占約13.75%。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，門(mén)診老年抑郁癥患者中女性比例遠(yuǎn)高于男性(67.3% vs 32.7%)；這與女性抑郁癥患病率高于男性的情況一致[7]。60～70歲的抑郁癥患者約為67.2%；有Meta分析[8]發(fā)現(xiàn),老年抑郁癥患者不同年齡段發(fā)病率差異無(wú)顯著性。本研究顯示隨著年齡增大,老年抑郁癥患者所占比例降低；這與高齡老人在人群中分布逐漸減少的趨勢(shì)一致，可能與高齡老人抑郁癥狀常不典型、共病軀體疾病多、就診相對(duì)困難等因素有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)SSRIs是老年抑郁癥治療主要選擇的抗抑郁藥,其次是NaSSAs。Kok等[9]Meta分析發(fā)現(xiàn),抗抑郁藥物較安慰劑在緩解和改善老年抑郁癥癥狀有顯著優(yōu)勢(shì)。SSRIs等第二代抗抑郁藥被推薦用于老年抑郁癥的一線治療,SSRI類(lèi)不同藥物之間療效和安全性差異不大?？挂钟羲幍倪x擇受很多因素的影響,如患者病情、抗抑郁藥不良反應(yīng)、藥物費(fèi)用和保險(xiǎn)范圍。對(duì)于老年抑郁癥患者,專(zhuān)家共識(shí)組建議以西酞普蘭和舍曲林治療老年抑郁癥；帕羅西汀盡管均屬于SSRI類(lèi)抗抑郁藥,但由于其抗膽堿能作用、藥物相互作用等原因,專(zhuān)家一致認(rèn)為其不是老年抑郁癥患者的理想治療用藥[10]。米氮平是唯一NaSSAs的抗抑郁藥,對(duì)于老年抑郁癥患者,米氮平的療效不低于阿米替林或帕羅西汀,對(duì)失眠和食欲減退等方面有良好的作用[11],這也是老年人群中NaSSAs藥物使用較多的原因。

老年抑郁癥患者平均每例次就診花費(fèi)約為646.27元,藥費(fèi)占約51%,檢查和化驗(yàn)費(fèi)用較少。有研究[12]發(fā)現(xiàn),即使在調(diào)整了慢性疾病后,抑郁癥患者的總門(mén)診費(fèi)用也比未患抑郁癥的老年患者高43%～52%。在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[13],抑郁癥患者的醫(yī)療費(fèi)用在美國(guó)5年內(nèi)增長(zhǎng)了25%,這一增長(zhǎng)情況中老年人群增長(zhǎng)最快[14]。此外,中國(guó)的一項(xiàng)研究顯示,每年人均因抑郁癥狀和抑郁癥而產(chǎn)生的醫(yī)療支出約為42.67美元。在我們的研究中發(fā)現(xiàn),老年抑郁癥患者門(mén)診就診時(shí),花費(fèi)在檢查和檢驗(yàn)的費(fèi)用分別為28.38%和6.92%,明顯低于藥物產(chǎn)生的費(fèi)用。眾所周知,老年人群就診期間,家屬代為開(kāi)藥的人群占很大的比重,考慮可能與老年人年齡較大、行動(dòng)不便、社會(huì)關(guān)注度低等因素相關(guān)。也給了我們一些啟示,老年抑郁癥患者常常伴有高血壓、冠心病等軀體疾病,身體狀態(tài)差,在使用精神科藥物期間,更應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的心電圖、肝腎功能等指標(biāo),以免發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn),老年抑郁癥患者門(mén)診就診期間伴發(fā)的精神疾病主要是廣泛性焦慮,伴發(fā)的癥狀主要是失眠。焦慮障礙在老年人中較為常見(jiàn),廣泛性焦慮障礙(GAD)是初級(jí)保健中最常見(jiàn)的焦慮障礙。65%的老年抑郁癥患者存在焦慮[15]。老年抑郁癥共病焦慮障礙的決定因素有低齡、女性、低教育水平、抑郁程度高和早期創(chuàng)傷[16]。共病焦慮障礙由于影響生活質(zhì)量、增加醫(yī)療服務(wù)使用[17]、自殺傾向較高[18]、認(rèn)知功能下降明顯[19],極大地增加了抑郁癥負(fù)擔(dān),更應(yīng)該引起廣泛關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)[20]失眠癥狀和抑郁癥關(guān)系密切,伴有失眠癥狀的患者發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3倍。本研究發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥患者伴有妄想等癥狀約占16.41%。Huuhka等[21]研究發(fā)現(xiàn),伴有精神病性癥狀的老年抑郁癥患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)更高,更應(yīng)該引起重視。

本研究發(fā)現(xiàn)病程小于1年的患者居多,提示在老年人群中新發(fā)的抑郁癥較多。既往的研究[22]表明,老年人群首發(fā)抑郁癥約占15%左右,與本研究的數(shù)據(jù)大致相符,提示我們更應(yīng)該關(guān)注老年人群的心身健康。在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列[23]中,我們觀察到身體健康欠佳、不健康的生活習(xí)慣和社會(huì)壓力與老年人抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。經(jīng)濟(jì)狀況差、軀體疾病、子女不在身邊是老年人群抑郁癥發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因子[24]。由于其社會(huì)心理因素的特殊性,老年患者仍屬于抑郁癥的高發(fā)人群,值得臨床醫(yī)生和社會(huì)的高度關(guān)注,給予老年人群更好的關(guān)心和照顧,及早地干預(yù),減少抑郁癥狀的發(fā)生發(fā)展。

綜上,通過(guò)對(duì)老年抑郁癥患者門(mén)診就診情況進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥患者約2/3為女性,伴發(fā)的精神疾病最多的是廣泛性焦慮障礙,伴發(fā)的精神癥狀多為失眠?？挂钟羲幬锸褂梅矫娑酁镾SRIs和NaSSA。就診費(fèi)用主要集中在藥物方面,檢查和化驗(yàn)費(fèi)用相對(duì)較低。