李亞群， 韓新民

注意缺陷多動障礙(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)在兒童時期較為常見，目前認(rèn)為是神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其共患病的發(fā)病率達(dá)75%左右[1]，其中睡眠障礙在共患病中較為常見，國外學(xué)者報道ADHD共患睡眠障礙發(fā)病率為25%～55%[2]。ADHD共患睡眠障礙兒童臨床特征主要表現(xiàn)為：夜間入睡困難、白天嗜睡、睡眠抵抗、夜間覺醒增多、睡眠不安、夢魘、有效睡眠時間減少、晨醒困難等[3]，給兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和生活質(zhì)量帶來負(fù)面影響，甚至還會影響學(xué)業(yè)、增加發(fā)生意外事故風(fēng)險等。筆者碩士研究生階段曾經(jīng)報道導(dǎo)師韓新民教授治療ADHD共患睡眠障礙臨床經(jīng)驗[4]，近期查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對于ADHD共患睡眠障礙的發(fā)病機制、治療方案等研究不夠深入，尤其是中醫(yī)藥研究報道較少，故總結(jié)綜述如下。

1 ADHD共患睡眠障礙與過敏性疾病相關(guān)性

兒童過敏性疾病發(fā)病率較高，包括特應(yīng)性皮炎、哮喘、過敏性鼻炎等。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，在特應(yīng)性皮炎兒童中，ADHD的患病率增加，但ADHD的許多特征可能是由于睡眠不良與特應(yīng)性皮炎有關(guān)的瘙癢分心所致，一般人群中ADHD的患病率為7.3%(男性為10.2%)，而特應(yīng)性皮炎患者的患病率為9.4%。在患有嚴(yán)重疾病的患者中，尤其是在患有睡眠障礙的患者中，ADHD的風(fēng)險進(jìn)一步增加[5]。國內(nèi)嚴(yán)雙琴等[6]研究發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前兒童哮喘和睡眠障礙同時存在時，發(fā)生ADHD的風(fēng)險效應(yīng)增加，其效應(yīng)大于單獨存在兩因素時的效應(yīng)之和，提示兩因素具有協(xié)同效應(yīng)，且睡眠障礙對ADHD癥狀的發(fā)生風(fēng)險高于哮喘本身。朱小冰等[7]報道ADHD合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒的睡眠質(zhì)量差、身體狀況差、情緒控制能力弱，睡眠監(jiān)測指標(biāo)血氧飽和度水平較低，多巴胺以及去甲腎上腺素的水平出現(xiàn)異常，均與ADHD相關(guān)。

導(dǎo)師韓新民教授在經(jīng)驗方“抗敏宣肺湯”基礎(chǔ)上研制出專利“辛香噴鼻納米乳劑”，治療過敏性鼻炎臨床療效明顯[8]。近年來導(dǎo)師在治療ADHD時發(fā)現(xiàn)過敏性鼻炎導(dǎo)致的睡眠障礙與ADHD共患，在中藥內(nèi)服的同時加用辛香噴鼻納米乳劑外治，取得了不錯的療效，有待課題組進(jìn)一步深入研究。

2 ADHD共患睡眠障礙發(fā)病機制

目前國內(nèi)外對于ADHD共患睡眠障礙發(fā)病機制的研究較少，發(fā)病機制尚未完全清楚。ADHD常伴有晝夜節(jié)律紊亂和睡眠障礙、睡眠時間短，而晝夜節(jié)律中的主基因CLOCK的研究較少，巴西學(xué)者報道時鐘(CLOCK)基因所歸屬的晝夜節(jié)律遺傳易感性可能在ADHD發(fā)病中起重要作用[9]。多巴胺系統(tǒng)成為當(dāng)前ADHD病因及發(fā)病機制研究的重點與熱點[10]，多巴胺功能障礙可能是睡眠障礙所致認(rèn)知障礙的潛在機制[11]。γ-氨基丁酸能和去甲腎上腺素系統(tǒng)可調(diào)節(jié)抑制性控制過程，從而影響睡眠障礙兒童執(zhí)行功能，出現(xiàn)ADHD核心癥狀[12]。研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙是長期中樞興奮劑如哌醋甲酯治療的潛在不良后果[13]，中樞興奮劑治療ADHD可能會導(dǎo)致睡眠障礙共患病的發(fā)生。

3 ADHD共患睡眠障礙的非藥物療法

ADHD共患睡眠障礙的非藥物療法目前報道主要是運用箱庭療法[14]，這是一種心理治療方法，用于與兒童，青少年和成人一起工作，具有游戲療法的心理動力學(xué)理論背景，所治療的精神健康問題包括多動癥，焦慮癥，行為問題和成癮，以及與避難所，移民問題和其他社會問題有關(guān)的精神創(chuàng)傷?；純涸谳p松的環(huán)境中能夠自由發(fā)揮想象力和創(chuàng)造力，同時還能夠為患兒提供多余精力及不良情緒發(fā)泄空間，有助于減輕其多動、沖動品行問題及等癥狀[15-16]。

4 ADHD共患睡眠障礙的藥物治療

ADHD共患睡眠障礙的西藥治療目前研究認(rèn)為可樂定、褪黑激素、鎮(zhèn)靜安眠藥和胍法辛具有良好的耐受性，但是有輕度至中度不良反應(yīng)[17]，患兒家長依從性不高，不易堅持服藥。

筆者查讀近5年文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)雖然對于ADHD共患睡眠障礙中醫(yī)藥治療的報道較少，但中醫(yī)臨證辨治ADHD時基本都加用了安神藥。王春紅等[18]報道歸脾合劑聯(lián)合托莫西汀治療ADHD心脾兩虛證患兒可更有效地改善臨床癥狀，歸脾合劑中酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓可寧心安神；唐彥等[19]報道龍牡桂枝湯是云南省名中醫(yī)劉以敏教授的經(jīng)驗方，方中龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神，甘草、浮小麥、大棗來源于甘麥大棗湯益氣養(yǎng)心寧神，亦予遠(yuǎn)志寧心安神；鮑麗娟等[20]報道平動湯治療ADHD心肝火旺證療效確切，方中磁石重鎮(zhèn)安神，酸棗仁養(yǎng)心安神；姚奇鵬等[21]報道天王補心丹聯(lián)合哌甲酯可有效減輕ADHD氣陰兩虛證臨床癥狀和體征，天王補心丹中茯苓有寧心安神、補益心脾之功效，柏子仁甘潤而補心益脾、養(yǎng)陰安神，酸棗仁、遠(yuǎn)志有寧心安神益智之功效，石菖蒲可養(yǎng)心安神、交通心腎；劉華等[22]報道中藥益智寧能改善ADHD患兒的持續(xù)性注意缺陷、工作記憶和沖動控制障礙，療效與托莫西汀大致相當(dāng)，益智寧組方中龍骨重鎮(zhèn)安神，茯苓寧心安神，浮小麥、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，石菖蒲開竅寧神；鐘訓(xùn)華等[23]報道地牡寧神口服液治療ADHD療效確切，組方中龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神；張磊[24]報道參味安神湯聯(lián)合西藥可明顯改善ADHD患兒的臨床癥狀，方中龍骨重鎮(zhèn)安神，茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神；彭淑平等[25]從不寐論治ADHD，治療時著重平肝潛陽、養(yǎng)心安神。結(jié)合以上文獻(xiàn)報道及筆者臨床體會，ADHD歸屬于中醫(yī)學(xué)“臟躁”“健忘”“失聰”等范疇，無論是實證心肝火旺證熱擾心神，還是虛證心脾兩虛、肝腎陰虛證導(dǎo)致心神失養(yǎng)，都會出現(xiàn)睡眠障礙，故臨床上治療ADHD各家各派大都會在組方中加入重鎮(zhèn)安神藥和或養(yǎng)心安神藥。

5 討論

ADHD是兒科臨證常見疾病，其共患病的發(fā)病率不容忽視，由于ADHD的發(fā)病機制尚未清晰，目前研究的熱點在ADHD的發(fā)病機制及中醫(yī)藥作用靶點，ADHD共患睡眠障礙的研究較少，報道的文獻(xiàn)有限，ADHD共患睡眠障礙動物實驗如何造模尚無人研究，中醫(yī)藥對于ADHD共患睡眠障礙的研究亦較少，導(dǎo)師韓新民教授臨證以三辨(辨病、辨證、辨癥)為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為ADHD共患睡眠障礙早期以心肝火旺證最常見，表現(xiàn)為多動多語、沖動任性、夜寐不安、頻繁夜醒、舌質(zhì)紅、苔薄、脈弦，治以清心平肝、豁痰開竅、安神定志，以安神定志靈[26]為基本方予合歡皮、柏子仁、酸棗仁、磁石、龍骨等安神藥物化裁；心肝之火已清，正氣已傷，或心脾兩虛(歸脾湯合甘麥大棗湯加減)，或肝腎陰虛(舌紅，苔少，脈弦細(xì)，六味地黃湯加減治之)，常選用石菖蒲、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、合歡皮、龍骨、磁石等藥寧心安神；如辨病合并過敏性鼻炎者，組方常加用辛夷、蒼耳子、徐長卿、蟬蛻等，鼻黏膜蒼白者加用辛香噴鼻納米乳劑噴鼻。