楊倩 付騰飛 金麗霞 沈綺媛 陳簡(jiǎn) 張鍵 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 （上海 200032）

內(nèi)容提要： 目的：分析MyoNet-AOW生物反饋聯(lián)合離床運(yùn)動(dòng)對(duì)急性期重癥腦梗死患者功能恢復(fù)的作用；方法：回顧性分析2021年8月～2022年2月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周轉(zhuǎn)部收治的60例急性嚴(yán)重功能障礙的腦梗死患者，將其分為2組，對(duì)照組30例（MyoNet-AOW生物反饋+常規(guī)床上康復(fù)）和觀察組30例（MyoNet-AOW生物反饋+床上和離床康復(fù)），比較2組患者的姿勢(shì)控制、平衡功能、日常生活能力和并發(fā)癥情況。結(jié)果：康復(fù)后，治療組的各項(xiàng)功能恢復(fù)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且肺炎和深靜脈血栓的發(fā)生率較低（P＜0.05）。結(jié)論：MyoNet-AOW肌電生物反饋聯(lián)合離床運(yùn)動(dòng)對(duì)急性期重癥腦梗死患者的功能恢復(fù)和降低并發(fā)癥的發(fā)生率顯著有效。

目前臨床上腦梗死發(fā)病率約占腦血管病的75%，其中重癥腦梗死占比高達(dá)31%[1]。腦梗死患者由于肢體癱瘓、視覺和/或認(rèn)知障礙等而易出現(xiàn)臥床不起和行動(dòng)能力喪失，神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷的患者表現(xiàn)尤甚，而臥床會(huì)進(jìn)一步引發(fā)多種并發(fā)癥，如肺炎、壓瘡、深靜脈血栓和尿路感染。早期離床運(yùn)動(dòng)是近年來提出的新概念，指腦卒中后早期進(jìn)行的下床活動(dòng)，如坐、站和步行等，目前對(duì)離床活動(dòng)的開始時(shí)間還無明確界定。有指南推薦，生命體征穩(wěn)定的急性期腦梗死患者應(yīng)盡早進(jìn)行離床活動(dòng)訓(xùn)練[2]。早期離床運(yùn)動(dòng)可改善急性期腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能和降低并發(fā)癥的發(fā)生率[3,4]。

肌電生物反饋是一種電刺激療法，將肌電信號(hào)反饋給患者，使患者能夠有意識(shí)地控制運(yùn)動(dòng)。肌電生物反饋已被指南推薦為腦卒中康復(fù)治療的輔助療法。本研究將早期離床運(yùn)動(dòng)和肌電生物反饋療法相結(jié)合，探索此方法在改善急性期重癥腦梗死患者的功能中的作用。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究較少。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2021年8月～2022年2月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周轉(zhuǎn)部收治的60例急性期腦梗死患者，入院2周內(nèi)，符合全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。納入患者為初次或再發(fā)腦梗，評(píng)定為中、重度殘疾者，采用改良Rankin量表評(píng)分（Modified Rankin Scale，mRS）≥4。所有患者生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，至少能聽懂一項(xiàng)指令，可在輔助下坐起，無合并嚴(yán)重的心血管疾病、肺部疾病、惡性腫瘤、骨折未愈合等。

根據(jù)中山醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)“治療師工作站”的康復(fù)記錄，將參與者分為2組，每組各30例。在住院康復(fù)期間，對(duì)照組進(jìn)行過≤1次的離床活動(dòng)，觀察組至少進(jìn)行過2次離床運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2 方法

本研究中60例患者在康復(fù)期間均接受MyoNet-AOW設(shè)備進(jìn)行治療，本設(shè)備是一個(gè)由顯示器、生理電放大盒、無線藍(lán)牙放大盒、隔離變壓器、主控盒電源、電流刺激盒等組成，其功能包括：促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)和再生、改善癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)功能和緩解頸肩腰腿痛等。本研究應(yīng)用該設(shè)備的治療部位取癱瘓側(cè)上肢肩外展肌或腕伸肌，下肢股四頭肌或脛前肌。選擇默認(rèn)反饋治療程序，當(dāng)肌肉表面肌電值到達(dá)預(yù)設(shè)閾值時(shí)，釋放1次電刺激，刺激頻率設(shè)置為55.6Hz，維持9s，間歇15s，20min/次，1次/d，每周5d。

MyoNet-AOW是利用肌電生物反饋技術(shù)并結(jié)合多種電刺激模式進(jìn)行的主被動(dòng)相結(jié)合的神經(jīng)肌肉功能訓(xùn)練的治療儀，該設(shè)備的工作原理路線圖如下（圖1）。首先利用放置在患者肌肉上的電極檢測(cè)體表的生物電信號(hào)，此過程中電極凝膠將生物信號(hào)轉(zhuǎn)化為肌電信號(hào)，然后肌電信號(hào)經(jīng)過傳遞進(jìn)入到處理與解碼階段。在預(yù)處理過程中，采集到的肌電信號(hào)被過濾以去除電極（線）運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的“噪音”。預(yù)處理后的肌電信號(hào)可反映更真實(shí)的肌肉電信號(hào)，此時(shí)肌電信號(hào)特征被MyoNet-AOW生物反饋設(shè)備提取并將其放大和強(qiáng)化。肌電信號(hào)處理的最后階段即將真實(shí)的信號(hào)進(jìn)行整合以獲得肌肉活動(dòng)模式，并且對(duì)活動(dòng)模式進(jìn)行記憶和學(xué)習(xí)。下面一步中，MyoNet-AOW設(shè)備將學(xué)習(xí)的肌肉活動(dòng)，通過接口來控制與其連接的電刺激儀，與此同時(shí)設(shè)備將肌電信號(hào)轉(zhuǎn)化成可為人識(shí)別聲、光、數(shù)字等信號(hào)，患者則可利用這些有意義的信息在電刺激的同時(shí)進(jìn)行肌肉收縮/放松，逐漸讓患者通過學(xué)習(xí)的方式來達(dá)到有效控制殘疾肢體的目的。

圖1. MyoNet-AOW設(shè)備工作原理路線圖

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)（康復(fù)宣教和床上運(yùn)動(dòng)），具體內(nèi)容為并發(fā)癥的預(yù)防宣教、良姿位指導(dǎo)、上下肢主被動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、翻身訓(xùn)練，及床上移動(dòng)和靠坐訓(xùn)練等，30min/次，1次/d，每周5d。觀察組的治療除常規(guī)康復(fù)外，還進(jìn)行離床訓(xùn)練，具體內(nèi)容按照患者的功能恢復(fù)情況逐漸進(jìn)階，進(jìn)行翻身坐起、坐位平衡、軀干控制訓(xùn)練，以及坐站、站位平衡和步行訓(xùn)練。訓(xùn)練強(qiáng)度以輕度疲勞為準(zhǔn)，并在患者出現(xiàn)不能耐受的頭暈、血壓升高或血糖降低等表現(xiàn)時(shí)停止康復(fù)。30min/次，1次/d，每周5d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者在康復(fù)前和康復(fù)結(jié)束進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果從“治療師工作站”中摘錄。本研究的主要評(píng)定指標(biāo)為腦卒中患者姿勢(shì)控制量表（Posture Assessment Scale for Stroke Patients，PASS），次要指標(biāo)為Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）、Barthel指數(shù)量表（Barthel Index，BI），以及肺炎、下肢深靜脈血栓、尿路感染和壓瘡的發(fā)生率。另外，將所有患者康復(fù)期間進(jìn)行的康復(fù)治療次數(shù)和離床運(yùn)動(dòng)次數(shù)進(jìn)行摘錄分析，離床運(yùn)動(dòng)之間間隔超過5min記為2次離床運(yùn)動(dòng)，否則記為1次[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.5版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本實(shí)驗(yàn)計(jì)量資料符合正態(tài)分布用mean±SD表示，2組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料用%表示，2組間用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前基本資料對(duì)比

兩組患者的基本情況在治療前無明顯差異（P＞0.05）（見表1），功能障礙程度（mRS評(píng)分）、運(yùn)動(dòng)功能（PASS/Berg評(píng)分）及日常生活能力（BI評(píng)分）無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者在住院期間的康復(fù)治療次數(shù)無明顯區(qū)別（P＞0.05），而治療組的離床運(yùn)動(dòng)次數(shù)遠(yuǎn)高于對(duì)照組（P＜0.001）。

表1. 兩組患者的基本情況比較(n=30)

2.2 治療前后各項(xiàng)功能評(píng)分比較

兩組患者在康復(fù)后姿勢(shì)控制、平衡功能和日常生活能力顯著高于治療前（見表2）；此外，治療后觀察組的功能顯著優(yōu)于對(duì)照組。

表2.治療前后各項(xiàng)功能評(píng)分比較(n=30,±s,分)

表2.治療前后各項(xiàng)功能評(píng)分比較(n=30,±s,分)

注：與治療前相比，aP＜0.05；與治療后對(duì)照組相比，bP＜0.05

組別 PASS Berg BI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 1.3±2.11 3.30±4.32a 0.5±0.83 1.65±2.30a 12.50±8.66 14±8.97a觀察組 2.7±1.87 16.40±5.65ab 0.95±0.76 10.40±7.78ab 15.70±10.30 40.20±15.68ab

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

患者的并發(fā)癥主要為肺炎和深靜脈血栓，尿路感染和壓瘡的發(fā)生率較低（見表3），觀察組肺炎和血栓的發(fā)生率遠(yuǎn)高于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組間尿路感染和壓瘡的發(fā)生率無明顯差異。

表3. 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n=30)

3.討論

本研究討論了MyoNet-AOW肌電生物反饋聯(lián)合離床運(yùn)動(dòng)對(duì)急性期重癥腦梗死患者功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法顯著提高了患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，且可顯著降低肺炎和深靜脈血栓的發(fā)生率，但對(duì)尿路感染、壓瘡無明顯影響。

本研究表明，MyoNet-AOW生物反饋設(shè)備聯(lián)合離床運(yùn)動(dòng)能顯著提高急性期重癥腦梗死患者的姿勢(shì)控制、平衡功能和日常生活能力。以往也有研究探索了離床運(yùn)動(dòng)對(duì)急性期腦梗死患者功能恢復(fù)的有效性。一項(xiàng)多中心臨床實(shí)驗(yàn)納入2014位腦卒中患者，將早期、多頻次的離床運(yùn)動(dòng)與常規(guī)康復(fù)相比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)短時(shí)間、多頻次的離床訓(xùn)練可顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力[3]。另外也有研究證實(shí)了離床運(yùn)動(dòng)聯(lián)合肌電生物反饋的可行性和有效性[5]。該研究發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用聯(lián)合療法可顯著促進(jìn)腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。早期離床運(yùn)動(dòng)改善預(yù)后的機(jī)制可能包括：離床運(yùn)動(dòng)可減少腦梗死后繼發(fā)的肌肉無力，并有助于維持良好的心血管狀態(tài)；在大腦損傷后的可塑性窗口內(nèi)的早期離床運(yùn)動(dòng)，減少了退化血腫神經(jīng)元的數(shù)量，促進(jìn)了神經(jīng)元的再生；以及離床的相關(guān)任務(wù)訓(xùn)練也可促進(jìn)大腦的重塑，從而進(jìn)一步改善功能恢復(fù)。但效果的確切機(jī)制尚不清晰，未來研究還需進(jìn)一步探索。

同時(shí)本研究比較了兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法能顯著降低肺炎和深靜脈血栓的發(fā)生率，但對(duì)尿路感染、壓瘡無明顯影響。與本研究類似，另一項(xiàng)回顧性研究納入407名急性期重癥腦卒中患者，按照治療記錄將其分為離床康復(fù)組（303名）和臥床康復(fù)組（104名），結(jié)果表明離床組中肺炎和壓瘡的發(fā)生率顯著低于臥床組（45.5% vs.62.5%，and 3.6% vs.12.5%），但兩組間尿路感染和跌倒的發(fā)生率無明顯差異[4]。張小林等[6]的研究也證實(shí)，早期介入康復(fù)干預(yù)可顯著減少壓瘡、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生率。而深靜脈血栓是腦卒中早期常見并發(fā)癥，并可危及患者生命，本研究結(jié)果或許能夠啟示早期離床運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防血栓的益處。以上研究提示早期離床運(yùn)動(dòng)可降低腦梗死的并發(fā)癥，但具體的效能應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討。

MyoNet-AOW肌電生物反饋協(xié)同治療的機(jī)制包括：通過提供肌肉激活的視覺或聽覺反饋來增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，促使患者根據(jù)功能變化逐漸掌握生理運(yùn)動(dòng)的隨意控制能力；生物反饋的電刺激輔助肌肉有效收縮，患者可看到肌肉收縮動(dòng)作，這能夠增強(qiáng)腦卒中患者接受康復(fù)訓(xùn)練的積極性；同時(shí)，收縮運(yùn)動(dòng)可提高神經(jīng)肌肉興奮性，促使腦組織與肢體間新條件反射建立，不僅能提高關(guān)節(jié)、肌肉的運(yùn)動(dòng)感覺，還能將本體感覺神經(jīng)沖動(dòng)向中樞系統(tǒng)傳遞，有助于神經(jīng)元側(cè)芽再生，從而加速肢體的運(yùn)動(dòng)控制能力恢復(fù)[7]。大量的研究表明，肌電生物反饋可有效改善患肢的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，加速偏癱患者回歸正常生活。崔瑛等[8]的臨床實(shí)驗(yàn)推薦出血性腦卒中患者早期應(yīng)采用肌電反饋聯(lián)合功能訓(xùn)練的治療方法，該研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法可以顯著促進(jìn)患者的神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。也有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肌電生物反饋應(yīng)用于腦卒中肌無力的效果顯著，有益于上下肢運(yùn)動(dòng)功能和提升生活質(zhì)量[9]。本研究進(jìn)一步證實(shí)，MyoNet-AOW肌電生物技術(shù)對(duì)早期重癥腦卒中患者的功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

本研究的缺陷在于本項(xiàng)目為觀察性研究，且樣本量較小，研究結(jié)果還需大樣本的臨床研究去驗(yàn)證。另外，對(duì)于重癥患者離床康復(fù)的運(yùn)動(dòng)劑量參數(shù)，還需考慮到患者的耐力、肌力、協(xié)調(diào)等嚴(yán)重障礙，以及易疲勞性、并發(fā)癥多、愈合慢等特點(diǎn)。在治療期間如何合理控制訓(xùn)練量，防止出現(xiàn)不良事件等還需進(jìn)一步臨床研究。

綜上所述，MyoNet-AOW肌電生物反饋聯(lián)合離床運(yùn)動(dòng)有益于急性期重癥腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的提高，并且可降低肺炎和深靜脈血栓的發(fā)生率。