趙丹華 鐵嶺市婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科 （遼寧 鐵嶺 112000）

內容提要： 目的：研究腹腔鏡監(jiān)護下吸宮術聯(lián)合藥物治療子宮瘢痕處妊娠的臨床效果。方法：選取2018年9月～2019年9月本院收治的150例子宮瘢痕妊娠患者，按治療方式的不同，隨機分為三組，每組各50例。對照1組采用單純藥物治療的方式，對照2組采用吸宮術聯(lián)合藥物治療的方式，觀察組采用腹腔鏡監(jiān)護下吸宮術聯(lián)合藥物治療的方式。對三組的各項臨床數(shù)據(jù)和治療效果觀察后進行對比分析。結果：比較住院費用，對照1組顯著低于另外兩組；在住院時長、陰道出血時長和 -HCG（人絨毛膜促性腺激素）恢復時長上，觀察組與對照1組、對照2組兩組相比時間更短，治療總有效率最高，具有差異性（P＜0.05）。觀察組沒有發(fā)生妊娠物殘留情況，發(fā)生率低于對照1組、對照2組的妊娠殘留物發(fā)生率2.00%、2.00%，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：對子宮瘢痕處妊娠患者采用腹腔鏡監(jiān)護下吸宮術聯(lián)合藥物的方式能取得更好的治療效果，而且治愈率更高，值得臨床應用。

剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)以及高危妊娠的重要方法，在解除孕產(chǎn)婦生命威脅、挽救圍產(chǎn)兒生命方面取得了很大的成效[1]。瘢痕子宮是指患者通過剖宮產(chǎn)手術或者肌瘤剝除術后子宮切口處出現(xiàn)增生性瘢痕和瘢痕疙瘩[2]。是一種少見、危險的子宮內異位妊娠，一旦發(fā)現(xiàn)應盡早終止妊娠，否則可能導致大出血或子宮破裂等嚴重并發(fā)癥。吸宮術是一種終止妊娠的方法，適用于孕期10周以內的患者，不適用生殖器官急性炎癥，例如盆腔炎、滴蟲性陰道炎、真菌性陰道炎、宮頸急性炎癥等婦科疾病，針對各期急性傳染病或者是慢性傳染病急性發(fā)作期、嚴重的全身性疾病，如血液病、心力衰竭同樣不適合采取，妊娠劇吐酸中毒者需要治療后才能進行手術[3]。本院分析了對治療子宮瘢痕妊娠實施腹腔鏡監(jiān)護下吸宮術聯(lián)合藥物治療的臨床效果，具體如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年9月～2019年9月本院收治的150例均使用剖宮產(chǎn)分娩的子宮瘢痕妊娠患者作為研究對象，患者均被確診符合子宮瘢痕處妊娠的診斷標準。將其隨機分為三組，每組各50例。對照1組年齡25～43歲，平均（32.1±4.4）歲，停經(jīng)時間35～64d，平均（45.42±11.77）d；對照2組年齡26～43歲，平均（32.9±3.3）歲，停經(jīng)時間38～64d，平均（49.82±7.95）d；觀察組年齡27～44歲，平均（33.5±2.2）歲，停經(jīng)時間40～68d，平均（53.08±7.37）d。三組對比組間的基本資料，差異不明顯，不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊呔汛_認并簽署知情同意書。

納入標準：①各項生命指標較好，沒有出血或者是感染情況；②知曉手術風險；③醫(yī)學倫理會知曉研究并批準進行。

排除標準：①宮頸妊娠或者是宮內妊娠患者；②陰道流血量遠遠超過月經(jīng)量；③患有盆腔炎、子宮肌瘤和盆腔感染等婦科疾病；④患者本人或者是家屬不同意參加本次研究。

子宮瘢痕妊娠診斷標準：①患者宮腔和宮頸沒有出現(xiàn)妊娠囊；②妊娠囊或者包塊位于子宮前壁峽部，有既往剖宮產(chǎn)瘢痕；③妊娠囊或者包塊同膀胱間的子宮前壁下段肌層變得薄弱或者表現(xiàn)為連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或者包塊周圍探測到顯著的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒提示高速低阻血流圖，即峰值流速超過20cm/s，搏動指數(shù)＜1，和正常早期妊娠血流圖類似。只要上述指標同時存在則說明為子宮瘢痕妊娠，另外，正常妊娠期婦女的 -HCG水平會有所上升，主要表現(xiàn)為48h滴度上升＞60%，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕患者因為妊娠時瘢痕局部血運不是很好，所以48h血 -HCG滴度上升水平大多會＜50%，這一指標也可作為診斷子宮瘢痕妊娠的依據(jù)。

1.2 方法

對照1組采用單純藥物治療的方式，使用甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)股份有限公司，H14022462）MTX，50mg/m2，肌肉注射，50～200mg/次；再加上米非司酮（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，H10950347）50mg，口服，3次/d，持續(xù)口服1周。治療期間，對患者進行觀察，服藥1周后檢測患者血 -HCG值，再行決定是否繼續(xù)用藥；出院前對患者進行超聲檢查，直至其血 -HCG值顯示正常。對照2組采用吸宮術聯(lián)合藥物治療的方式，對其采用對照1組相同的治療方式之后，讓血 -HCG值達到1000u/L以下，利用超聲引導進行吸宮術，把負壓控制在200～300mmHg的區(qū)間，觀察患者在手術中的出血量，術后把清出組織交給病理檢查，并觀察患者血 -HCG值恢復正常的時間。觀察組使用單純藥物治療后，在腹腔鏡的幫助下，使用吸宮術聯(lián)合藥物治療。對子宮宮頸實施局部麻醉，使用腹腔鏡協(xié)助對子宮、陰道采取負壓吸引，單極電切處理膀胱子宮腹膜表層。取出局部組織物，全面清理后對病灶邊緣進行適當修剪，最后注射甲氨蝶呤在子宮切口處，用0號可吸收線縫合創(chuàng)口，做好手術收尾工作。

1.3 觀察指標與判定標準

對三組臨床數(shù)據(jù)進行治療效果比較。顯效：治療后，病情明顯好轉卻沒有完全消失；有效：治療后有對病情有一定療效，但不夠明顯；無效：治療后病情沒有好轉，甚至加重。治療有效率=（顯效+有效）/全體患者×100%。比較三組患者的住院時長、陰道出血時長和 -HCG恢復時長、住院費用， -HCG恢復時長經(jīng)過患者在治療1周、1個月、2個月的復查，檢查體內妊娠殘留物得知。對比三組患者發(fā)生妊娠物殘留的概率。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS20.0軟件錄入研究數(shù)據(jù)，進行分析對比，計量資料用F來檢驗，以±s表示；計數(shù)資料用z來檢驗，以%表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 治療效果分析

從治療效果上來看，觀察組100%的治療總有效率最高，其治療有效率顯著高于對照1組和對照2組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1. 三組治療效果對比

2.2 三組患者的妊娠物殘留發(fā)生率比較

三組的妊娠物殘留發(fā)生率比較，觀察組沒有發(fā)生妊娠物殘留情況，發(fā)生率低于對照1組、對照2組的妊娠殘留物發(fā)生率2.00%、2.00%，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2. 三組患者的妊娠物殘留發(fā)生率比較

2.3 臨床數(shù)據(jù)分析

三組的臨床數(shù)據(jù)對比，觀察組在住院時長、陰道出血時長、 -HCG恢復時長上比對照1組、對照2組兩組都短，但住院費用比對照1組、對照2組兩組都高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3. 三組臨床數(shù)據(jù)對比(±s)

表3. 三組臨床數(shù)據(jù)對比(±s)

組別 n 住院時長(d) 住院費用(元) 陰道出血時長(d) β-HCG恢復時長(d)對照1組 50 21.02±6.94 2125.39±421.32 35.33±10.27 45.28±10.15對照2組 50 16.24±5.01 3373.16±1387.53 25.14±7.12 30.35±10.34觀察組 50 10.66±3.42 4171.79±543.37 20.73±6.96 25.24±9.23 F對照1組、觀察組組間對比 9.4684 21.0453 8.3214 10.3289 F對照2組、觀察組組間對比 6.5045 3.7897 3.1319 2.6069 P對照1組、觀察組組間對比 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 P對照2組、觀察組組間對比 0.0001 0.0003 0.0023 0.0106

3.討論

子宮瘢痕妊娠主要是指患者子宮內膜受損，使胚胎組織在子宮肌層出現(xiàn)發(fā)育異常現(xiàn)象，可能與剖宮產(chǎn)史、清宮術或者子宮手術具有一定關聯(lián)[4]。從目前來看，在醫(yī)學快速發(fā)展的基礎上，許多產(chǎn)婦為減少痛苦，拒絕順產(chǎn)選擇剖宮產(chǎn)，造成剖宮產(chǎn)率的不斷升高，使得瘢痕妊娠的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢[5]。子宮瘢痕妊娠會引發(fā)大量出血、子宮穿孔或破裂，若不能及時接受治療，嚴重時會導致患者不得不進行子宮切除手術。這不僅會影響到患者的生育能力，術后還會給患者帶來生理和心理的雙重負擔。所以對子宮瘢痕妊娠患者實施有效的治療方式非常重要。由于子宮瘢痕妊娠患者的妊娠囊沒有種植在子宮腔內，孕卵著床位置的肌層薄弱，在吸宮時很容易因為無法正常閉合出現(xiàn)大量出血和子宮穿孔，不能在沒有做好相關檢查下就盲目吸宮，必須根據(jù)患者病情制定最可靠的治療方式，提高整體治療效果。

在當下，使用藥物治療的方式非常普遍，雖能取得一定的治療效果，但存在治療時間長，恢復速度慢等缺點。但值得注意的是，并非所有患者均推薦藥物預處理，應根據(jù)患者實際情況選擇治療方案，并由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行治療[6]。在藥物治療中，甲氨蝶呤在治療異位妊娠的作用顯著，臨床使用頻率較多，能夠經(jīng)過局部注射和全身用藥等方法直接影響病灶，減輕患者的臨床癥狀。甲氨蝶呤屬于抗代謝藥物，可以阻止四氫葉酸合成，引起滋養(yǎng)細胞自發(fā)滅亡，殺死胎胚細胞，可治療效果緩慢，容易出現(xiàn)胚胎清除不徹底的現(xiàn)象。除藥物治療以外，手術治療也是常見方式，常見手術包括刮宮術、吸宮術以及子宮切除術等，雖然手術治療比藥物治療要復雜，但是治療效果讓人滿意。其中子宮切除術很容易造成患者失去生育能力，降低家庭幸福指數(shù)，不建議采用。在B超下進行吸宮術可以幫助清宮終止妊娠，可是存在手術風險較高的問題，住院費用高，不能保留子宮，患者易發(fā)生并發(fā)癥。將藥物治療和B超吸宮術結合，可以有效提高治療效果，但是由于患者孕卵著床的位置比較薄弱，導致傳統(tǒng)B超下進行吸宮術出現(xiàn)定位不準確的情況，可能給患者帶來一定創(chuàng)傷，產(chǎn)生子宮穿孔和大出血等并發(fā)癥。采用吸宮術聯(lián)合藥物的方式來治療子宮瘢痕妊娠，效果好于單純的藥物治療，但還是遜于預期的治療效果。由于醫(yī)學技術的進步，人們知識水平的提升，大眾對與瘢痕妊娠的認知在不斷的加深，所以也在積極的探索更好的治療方案。因為針對患者的不同病情，實施腹腔鏡監(jiān)護下吸宮術聯(lián)合藥物治療能取得更好的療效，所以受到越來越多人的重視[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，對照1組的住院費用顯著低于對照2組、觀察兩組；在住院時長、陰道出血時長和 -HCG（人絨毛膜促性腺激素）恢復時長上，觀察組與對照1組、對照2組兩組相比時間更短，治療總有效率最高，具有差異性（P＜0.05）。觀察組沒有發(fā)生妊娠物殘留情況，發(fā)生率低于對照1組、對照2組的妊娠殘留物發(fā)生率2.00%、2.00%，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在腹腔鏡的監(jiān)護下進行手術，能有效降低手術風險性，也能使手術切口的創(chuàng)面減小，安全性得到提高。還能縮短術后治療周期，恢復時間更快，治療效果也更加顯著。

綜上所述，對子宮瘢痕妊娠患者進行治療時，采取腹腔鏡監(jiān)護下吸宮術聯(lián)合藥物治療的方式能取得良好的治療效果，安全性也有所提升，具有很高的臨床使用價值。