楊慧君，周媛麗，沈曉鵬，王傳鋒，馬 躍

（江蘇農(nóng)牧科技職業(yè)學(xué)院寵物科技學(xué)院，江蘇泰州 225300）

0 引言

乳糜胸是一種復(fù)雜且罕見(jiàn)的疾病，是由于功能障礙或胸導(dǎo)管結(jié)構(gòu)損壞致使乳糜液聚積于胸腔，患畜肺部不能正常擴(kuò)張，典型癥狀為呼吸困難或體重減輕和胸部沉重感乏力等[1]。患有乳糜胸的動(dòng)物因流失淋巴細(xì)胞和蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，表現(xiàn)為免疫力下降。乳糜胸類型可劃分為先天性、非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性乳糜胸中，醫(yī)源性是重要成因，常見(jiàn)的是胸腔手術(shù)，還有如胸腺膜裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，左鎖骨下靜脈穿刺，高位經(jīng)腰椎主動(dòng)脈造影術(shù)等；此外運(yùn)動(dòng)、胸部外傷導(dǎo)致的胸導(dǎo)管斷裂、有時(shí)脊柱過(guò)度伸展也會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性乳糜胸。非創(chuàng)傷性乳糜胸中，惡性腫瘤是非創(chuàng)傷性乳糜胸最常見(jiàn)的病因，如淋巴肉瘤：胸腔內(nèi)的腫瘤壓迫胸導(dǎo)管，形成梗阻，梗阻部位因?yàn)閴毫^(guò)大破損，導(dǎo)致乳糜進(jìn)入胸腔，進(jìn)而產(chǎn)生乳糜胸[2]。特發(fā)性（原發(fā)性）乳糜胸是非創(chuàng)傷性乳糜胸中的一種，引起特發(fā)性乳糜性的病因可能是：淋巴結(jié)增生，胸部縱隔腫瘤，淋巴系統(tǒng)疾病，絲蟲(chóng)病，淀粉樣變性等。先天性乳糜胸病例極為少見(jiàn)。乳糜胸的早期癥狀類似胸腔積液，癥狀不明顯，隨著病情加重，患畜將出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，抽出乳糜液后患者不適感減輕但無(wú)法根治，乳糜會(huì)繼續(xù)在胸腔積累。因?yàn)槿槊右褐泻袡C(jī)體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（蛋白質(zhì)和脂肪）和淋巴細(xì)胞，病情發(fā)展到后期，將導(dǎo)致患畜血漿蛋白降低，免疫力下降，機(jī)體消瘦，身體浮腫，病情嚴(yán)重的個(gè)體產(chǎn)生心血管功能障礙、呼吸衰竭，危及生命[3]。乳糜胸的治療方案一般分為手術(shù)治療和保守治療兩種[4]，本文闡述了一例貍花貓乳糜胸病例的診斷和治療過(guò)程，以期為該病的臨床診療提供病例參考。

1 病例信息與病史

一只雌性中國(guó)貍花貓，5歲，已做絕育，體重3kg，免疫驅(qū)蟲(chóng)齊全。該貓患有限制性心肌病，在家食欲不振，呼吸困難，伴有呼呼的喘氣聲，咳嗽，嘔吐，運(yùn)動(dòng)不耐性。胸部隆起有輕微波動(dòng)感。

2 臨床檢查

2.1 體格檢查

體溫37.9，心率170，呼吸率90，水合狀態(tài)：脫水。精神萎靡，胸部腫大。觸診患貓的胸部用波動(dòng)感，聽(tīng)診呼吸音時(shí)有時(shí)無(wú)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 患貓血常規(guī)檢查。準(zhǔn)備好無(wú)菌的EDTA抗凝管，2.5 ml注射器，0.55號(hào)頭皮針，彈力繃帶備用。醫(yī)助保定好貓咪，醫(yī)生使用EDTA抗凝劑采后肢內(nèi)側(cè)血液，將血液經(jīng)五分類血常規(guī)分解儀檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果顯示網(wǎng)織紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞高于正常值，淋巴細(xì)胞低于正常值，提示機(jī)體造血功能旺盛，可能存在淋巴液丟失，存在炎癥（表1）。

表1 患貓血常規(guī)檢查異常結(jié)果

2.2.2 患貓B超檢查?；钾埿夭亢透共刻昝笱雠P保定，做胸部B超，之后再側(cè)臥保定，做心臟B超。

B超檢測(cè)結(jié)果：患貓胸腔積液明顯，右心室壁及左心室壁增厚，左右心房擴(kuò)張，心輸出不足。該貓胸腔積液已影響到了心臟功能，并且可能伴有消化不良食欲減退（圖1，圖2）。

圖1 患貓胸腹部B超檢查結(jié)果

圖2 患貓心臟B超檢查結(jié)果

2.2.3 患貓胸部X光檢查。由醫(yī)助將患貓采用側(cè)臥姿勢(shì)保定，對(duì)患貓胸部做X光檢查，結(jié)果能看到胸部有大量積液（圖3）。

圖3

2.2.4 患貓生理生化指標(biāo)檢查.抽取患貓胸腔積液和血液，分別做檢查?；钾堁荷笜?biāo)均在參考范圍之內(nèi)（檢測(cè)結(jié)果未展示）其中血清膽固醇含量為：2.46 mg/dl。胸腔積液膽固醇和甘油三酯檢查結(jié)果見(jiàn)表2，患貓血清淀粉樣蛋白檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3。胸腔積液未見(jiàn)細(xì)菌感染，李凡他檢測(cè)陰性。

表2 患貓胸水膽固醇和甘油三酯檢測(cè)結(jié)果

表3 患貓血清淀粉樣蛋白檢測(cè)結(jié)果

檢測(cè)結(jié)果顯示：貓血清淀粉樣蛋白（fSAA）明顯升高，判斷患貓存在明顯炎癥；患貓胸水中甘油三酯含量偏高，胸腔積液膽固醇/血清膽固醇比值小于1，結(jié)合B超、X光檢查、李凡他檢測(cè)，確診為乳糜胸。

3 治療與護(hù)理

對(duì)于乳糜胸經(jīng)過(guò)溝通采取保守治療的方法：采用手術(shù)抽取胸積液安裝胸導(dǎo)管配合藥物蘆丁和低脂食糧進(jìn)行治療。

治療方案如下：獸用頭孢100 mg，18AA氨基酸溶液+脂肪乳營(yíng)養(yǎng)液，500 ml的乳酸林格注射液，甲硝唑注射液20 ml；口服藥蘆丁60 mg，呋塞米20 mg，匹莫苯丹0.8 mg，阿替洛爾6.25 mg，潑尼松龍5 mg（患貓?jiān)谥委熎陂g吃寵物自帶的低脂貓糧和凍干雞肉，低脂流質(zhì)罐頭）。

3.1 手術(shù)治療

手術(shù)用的器械包和手術(shù)衣是用高壓滅菌鍋消毒后使用，手術(shù)使用丙泊酚麻醉配合呼吸機(jī)吸入異氟烷麻醉。丙泊酚靜推誘導(dǎo)麻醉計(jì)量為15 mg，異氟烷濃度為2%～3%。皮下酚磺乙胺0.125g和獸用頭孢（用5 ml滅菌注射用水稀釋）靜推。胸部除毛，碘酒加酒精消毒，用手術(shù)刀在胸肋骨處開(kāi)口，進(jìn)胸后，先將乳糜液吸出，后將蛋白凝塊及纖維素沉著物清理干凈，觀察縱隔胸膜是否有乳糜液體流出，沿著流出的方向找到瘺口后在其上下端進(jìn)行結(jié)扎，后安置胸導(dǎo)管進(jìn)行縫合。手術(shù)過(guò)程中采取用超聲刀的方式進(jìn)行手術(shù)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

患貓術(shù)后需要特別看護(hù)，需要靜養(yǎng)不可以刺激，胸導(dǎo)管安置后要消毒清理，防止引起其他并發(fā)癥。

術(shù)后第一天上午，患貓肛溫38.2℃，呼吸110次/min，心率180次/min，傷口消毒，通過(guò)安置的胸導(dǎo)管抽取1 ml胸積液，吸氧。靜脈注射：生理鹽水30 ml、生命元（聚乙二醇牛血紅蛋白偶聯(lián)物）3 ml；100 mg獸用頭孢+20 ml氯化鈉溶液；50 ml脂肪乳+200 ml18AA氨基酸溶液；呋塞米20 mg，500 ml的乳酸林格注射液。口服藥：匹莫苯丹0.8 mg、阿替洛爾6.25 mg。如果護(hù)理時(shí)貓?zhí)弁磼暝褂?.1 ml/kg莫法索止痛，醫(yī)護(hù)每2 h監(jiān)控患貓?bào)w征。

術(shù)后第二天上午，患貓肛溫37.5℃，呼吸40次/min，心率144次/min，抽胸腔積液10 ml，吸氧。靜脈注射：同第一天，增加一組：注射15 ml的甲硝唑溶液。

第三天與第二天用藥一致，考慮到患貓?bào)w征良好，嘗試減少生命元（聚乙二醇牛血紅蛋白偶聯(lián)物）的使用?；钾堄猩倭窟M(jìn)食低脂貓糧和凍干雞肉，健康狀態(tài)相對(duì)前兩天較穩(wěn)定，抽出紅色胸腔積液5 ml。第三天抽出的胸腔積液進(jìn)行了甘油三酯檢測(cè)，檢測(cè)數(shù)據(jù)見(jiàn)表4，胸積液甘油三酯含量遠(yuǎn)高于正常值。

表4 術(shù)后第三天胸積液甘油三酯檢測(cè)

術(shù)后第四天，患貓未進(jìn)食，肛溫38.2℃，呼吸40次/min。心率127次/min。考慮患貓身體狀況恢復(fù)生命原用量，用藥同第一天。第五、第六天用藥同第四天。

術(shù)后第七天，患貓進(jìn)食少量流質(zhì)罐頭，因食物攝入部分脂肪，減少第四天藥方中脂肪和18AA氨基酸用量。之后，藥方未改動(dòng)直至第十天抽出胸腔積液1 ml，再次檢測(cè)甘油三酯含量，檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表5，患貓胸積液中的甘油三酯和第三天相比顯著下降，檢測(cè)數(shù)據(jù)已接近正常值。

表5 術(shù)后第七天胸積液甘油三酯檢測(cè)

術(shù)后第十一天和第十二天，患貓靜脈注射100 mg獸用頭孢，500 ml的乳酸林格注射液?？诜帲浩ツ降?.8 mg，阿替洛爾6.25 mg，呋塞米20 mg，潑尼松龍5 mg，蘆丁60 mg?；钾堉鲃?dòng)進(jìn)食，抽胸腔積液，B超觀察胸腔積液是否增多。術(shù)后第十二天下午，患貓胸部積液量少且不再增多，同意出院。

4 討論

乳糜胸在臨床診斷時(shí)可以抽出少許胸腔積液化驗(yàn)，排除膿胸的可能。膿胸是由于細(xì)菌感染導(dǎo)致的，和乳糜胸和膿胸病因完全不同，兩者的化驗(yàn)結(jié)果差異很大，乳糜胸的積液甘油三酯含量高，蘇丹Ⅲ染色可找到脂肪滴，細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性；膿胸的積液甘油三酯含量低，細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性。

乳糜胸最好能對(duì)癥治療，但相當(dāng)比例乳糜胸是原發(fā)性的，無(wú)法確定病因。在治療上常用的保守治療為胸腔穿刺引流積液，高蛋白低脂肪日糧配合服用蘆丁進(jìn)行治療，最常用的手術(shù)治療為胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。手術(shù)治療有治愈率高的優(yōu)點(diǎn)，也存在缺點(diǎn)：手術(shù)中使用的亞甲藍(lán)可能誘發(fā)術(shù)后海因茨性貧血[5]，手術(shù)治療對(duì)患畜損傷大，費(fèi)用高。一般首選保守治療方案，治療效果不佳再采取手術(shù)治療方案。本案例為提高治療效果，在保守治療的基礎(chǔ)上結(jié)合了手術(shù)法治療方案：安裝胸導(dǎo)管引流乳糜液，做了縱隔胸膜瘺口結(jié)扎術(shù)。從結(jié)果上看，該治療方案具有可行性。

治療效果和治療成本都是寵主選擇治療方案考慮的因素。大部分的寵主不能負(fù)擔(dān)起手術(shù)治療的費(fèi)用，因而選擇保守治療的寵物占有相當(dāng)比例。腹腔鏡胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)也可治療乳糜胸且技術(shù)成熟，和普通的開(kāi)腹手術(shù)比，腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高，但術(shù)中出血量少，預(yù)后良好。相信隨著老百姓生活質(zhì)量提高，手術(shù)治療法會(huì)得到廣泛接受。

綜上，本案例根據(jù)患貓呼吸困難、厭食、嘔吐、咳嗽、運(yùn)動(dòng)不耐性、胸部腫脹具有波動(dòng)感、精神萎靡等一系列癥狀，結(jié)合B超診斷、X光診斷、生化檢查、血常規(guī)檢查、胸腔積液檢查和既往病史，確定該貓患有乳糜胸。經(jīng)過(guò)溝通采取保守治療，治療方案為手術(shù)抽取胸積液安裝胸導(dǎo)管并服用蘆丁進(jìn)行治療，配合食用高蛋白低脂肪的食物?；钾?jiān)谑中g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第十一天，患貓已達(dá)到出院條件，達(dá)到預(yù)期治療效果。