譚秋實(shí) 常雅珊 闞朝勃 王啟榮

國家體育總局運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所，國家體育總局運(yùn)動營養(yǎng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100029）

1 前言

鐵是人體必需微量元素，更與運(yùn)動員的運(yùn)動能力、能量代謝等息息相關(guān)[1，2]，而運(yùn)動員特別是女性和耐力項(xiàng)目運(yùn)動員由于生理、飲食和訓(xùn)練等原因，往往容易成為缺鐵的高危人群[3-6]。非貧血性鐵缺乏是指機(jī)體儲存鐵已經(jīng)減少，但貧血尚未發(fā)生的一種亞臨床狀態(tài)。有研究表明[7-9]，由于運(yùn)動員對攜運(yùn)氧能力有較高要求，機(jī)體對鐵缺乏反應(yīng)敏感，非貧血性鐵缺乏同樣會降低運(yùn)動員的運(yùn)動能力。

我國臨床上評價鐵缺乏的常用指標(biāo)包括血清鐵蛋白（serumferritin，SF）、總鐵結(jié)合力（total iron binding capacity，TIBC）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TF）、血清鐵（serum iron，SI）、骨髓鐵染色（bone marrow iron staining，BMIS）等[10]。雖然檢測指標(biāo)很多，但是存在著取血量大、檢測過程復(fù)雜、檢測結(jié)果回報時間長、檢測費(fèi)用高昂等問題，不易進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控。血常規(guī)是運(yùn)動員血液學(xué)檢測最常用的指標(biāo)之一，具有操作簡單、安全性較高、檢測費(fèi)用較低等優(yōu)勢。血常規(guī)的紅細(xì)胞參數(shù)，特別是血紅蛋白（hemoglobin，Hb）等指標(biāo)，是臨床判定運(yùn)動員是否貧血及貧血程度的重要依據(jù)，尤其可以作為運(yùn)動員缺鐵性貧血的重要參數(shù)；而對于非貧血性鐵缺乏，由于血紅蛋白值常處于正常范圍內(nèi)而往往被忽視。如果能夠利用紅細(xì)胞參數(shù)在發(fā)生缺鐵性貧血前的缺鐵狀態(tài)加以篩查和鑒別，將極大程度地降低運(yùn)動員的檢測成本，對運(yùn)動員早期缺鐵的及時發(fā)現(xiàn)和診斷均具有重要意義。

目前，已有越來越多的研究探索紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)對缺鐵的預(yù)測作用[11-13]，但專門針對運(yùn)動員的研究較少[14]，對于我國高水平運(yùn)動員的研究更鮮有報道。本文旨在分析紅細(xì)胞計數(shù)（red blood cell，RBC）、紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）、紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）、平均紅細(xì)胞體積（mean corpuscular volume，MCV）、平均血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）、平均血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC），以及紅細(xì)胞新參數(shù)：低血紅蛋白密度（low hemoglobin density，LHD）、小紅細(xì)胞貧血因子（microcytic anaemia factor，MAF）等對我國高水平運(yùn)動員缺鐵性貧血發(fā)生前不同階段儲鐵缺乏的篩查價值，探討以上參數(shù)及參數(shù)聯(lián)合診斷對于我國高水平運(yùn)動員早期缺鐵的預(yù)測作用。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象

回顧性研究近些年來（2015年～2021年）本實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血常規(guī)及血清鐵蛋白項(xiàng)目測試的國家隊高水平運(yùn)動員血液樣本，樣本經(jīng)篩選均來自各項(xiàng)目常規(guī)訓(xùn)練周期的運(yùn)動員，排除缺鐵性貧血以外的血液性疾病、感染性疾病、其它器質(zhì)性疾病及測試期一周內(nèi)服用鐵劑者，共納入高水平運(yùn)動員血液樣本693例（二級運(yùn)動員25例、一級運(yùn)動員125例、運(yùn)動健將363例、國際級運(yùn)動健將180例；年齡16～35歲）。其中，非貧血性鐵缺乏運(yùn)動員血液樣本335例，包括早期鐵缺乏247例、中晚期鐵缺乏88例，另有同期鐵貯備正常的運(yùn)動員血液樣本358例（運(yùn)動項(xiàng)目例數(shù)分布見表1）。所有樣本按照3∶1比例隨機(jī)劃分為用于評價紅細(xì)胞參數(shù)診斷價值的訓(xùn)練集（train set，TS）和用于檢驗(yàn)診斷方法準(zhǔn)確性的驗(yàn)證集（validation set，VS）。

表1 運(yùn)動項(xiàng)目例數(shù)分布

2.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床運(yùn)動營養(yǎng)學(xué)》（第五版）[15]，對研究對象進(jìn)行分組。①對照組（control group，CG組）（鐵儲備正常組），滿足：Hb＞115 g/L；SF＞35 ng/mL。②非貧血性鐵缺乏組（no-anaemic iron deficiency，NAID組），滿足：Hb＞115 g/L；SF＜35 ng/mL。其中再根據(jù)缺鐵程度，分為早期儲鐵缺乏/Ⅰ組（12 ng/mL＜SF＜35 ng/mL）和中晚期儲鐵缺乏/Ⅱ組（SF＜12 ng/mL）。具體分組情況見表2。

表2 男女運(yùn)動員分組情況

2.3 研究方法

2.3.1 樣本處理及測試

運(yùn)動員經(jīng)調(diào)整日（周日）24 h恢復(fù)后，次日清晨空腹抽取受試者靜脈血5 ml，其中EDTA抗凝管2 ml，用于血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）、平均血紅蛋白濃度（MCHC）指標(biāo)測試；促凝管抽取3 ml，3000 r/min離心20 min，取血清EP管分裝后-80℃冰箱保存，用于血清鐵蛋白（SF）測試。LHD由公式LHD%=100（MCHC單 位:g/dl）[16]計 算 得 出，MAF由公式MAF=（Hb×MCV）/100[14]計算得出。

2.3.2 儀器及試劑

使用Siemens ADVIA2120全自動血細(xì)胞儀及其配套 試 劑 測 試Hb、RBC、HCT、RDW、MCV、MCH和MCHC；使用Beckman Coulter DXI800全自動免疫分析儀及其配套試劑盒檢測SF。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計算CG組及NAID組各紅細(xì)胞參數(shù)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間的差異比較采用單因素方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。①通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析得到各紅細(xì)胞參數(shù)的曲線下面積（area under Curve，AUC）、敏感度、特異度、約登指數(shù)、診斷切點(diǎn)（cut-off），通過AUC確定診斷價值：AUC越接近于1，診斷價值越大；AUC＜0.5表示無診斷價值；0.5≤AUC＜0.7表示診斷價值較低；0.7≤AUC＜0.85表示診斷價值中等；0.85≤AUC＜0.95表示診斷價值較高；AUC＞0.95表示診斷價值極高。②二元Logistic分析逐步回歸篩選自變量，建立紅細(xì)胞多參數(shù)聯(lián)合診斷模型Logistic（P）=a+b1X1+b2X2+…+bnXn（a代表回歸分析常量；b代表回歸分析系數(shù)；X代表自變量值；n代表指標(biāo)個數(shù)），以聯(lián)合預(yù)測概率值繪制ROC曲線，比較其與單一紅細(xì)胞參數(shù)ROC曲線變化情況。③對不同診斷方法cut-off值進(jìn)行檢驗(yàn)。準(zhǔn)確性采用敏感度、特異度、準(zhǔn)確度進(jìn)行檢驗(yàn)：敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性），特異度=真陰性/（真陰性+假陽性），準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陽性+假陰性+真陰性）；診斷結(jié)果與實(shí)測結(jié)果的差異性檢驗(yàn)采用McNemar配對卡方檢驗(yàn)；一致性檢驗(yàn)采用Kappa值檢驗(yàn)：0.81～1完全一致，0.61～0.8基本一致，0.41～0.6中等一致，0.21～0.4一般一致，0.0～0.2輕度一致。

3 結(jié)果

3.1 紅細(xì)胞各參數(shù)水平比較

與CG組相比，NAID組Ⅰ組男性運(yùn)動員體內(nèi)Hb、MCH、MCHC、RDW、LHD、MAF水平均有顯著差異（P＜0.05，P＜0.01），Ⅱ組除以上參數(shù)外，MCV、HCT也具有顯著性差異（P＜0.01）；NAID組Ⅰ組女性運(yùn)動員MCH、MCHC、RDW、LHD有顯著變化（P＜0.01），Ⅱ組除上述參數(shù)外，Hb、MCV、MAF也具有顯著差異（P＜0.01）。與Ⅰ組比較，Ⅱ組男性運(yùn)動員Hb、HCT、MCV、MCH、RDW、MAF有顯著性差異（P＜0.05，P＜0.01），Ⅱ組女性運(yùn)動員除RBC外，其他紅細(xì)胞參數(shù)均具有顯著性差異（P＜0.01）。男女組間比較，CG組和NAID組的男性運(yùn)動員較女運(yùn)動員，RBC、Hb、HCT有顯著差異（P＜0.01），NAID組Ⅰ組男性運(yùn)動員較Ⅰ組女性運(yùn)動員，RDW、MAF有顯著差異（P＜0.01）（表3）。

表3 男女運(yùn)動員不同組間紅細(xì)胞各參數(shù)水平比較

（續(xù)表3）

3.2 各項(xiàng)紅細(xì)胞參數(shù)對非貧血性鐵缺乏篩查價值的ROC曲線

Ⅰ組男運(yùn)動員RDW的ROC曲線AUC值大于0.7而小于0.85，其余各紅細(xì)胞參數(shù)均小于0.7；Ⅰ組女運(yùn)動員紅細(xì)胞參數(shù)ROC曲線AUC值均小于0.7。Ⅱ組男性運(yùn)動員除RBC外，其余幾種紅細(xì)胞參數(shù)ROC曲線AUC值均大于0.7，其中MCH、MAF的AUC值大于0.85；Ⅱ組女性運(yùn)動員除RBC、Hb、HCT外，其余幾種紅細(xì)胞參數(shù)ROC曲線AUC值均大于0.7，其中MCH的AUC值大于0.85（表4）。

表4 紅細(xì)胞參數(shù)對于評估男、女運(yùn)動員非貧血性鐵缺乏的ROC曲線（AUC值＞0.7）

3.3 Logistic回歸分析模型及聯(lián)合變量的ROC曲線

二元Logistic回歸分析逐步回歸篩選RDW、MCH作為男性運(yùn)動員Ⅰ組聯(lián)合變量，構(gòu)建回歸分析模型：Logistic（PRDW+MCH，Ⅰ男）=-9.713+1.621×RDW-0.422×MCH；篩選LHD、MCH作為女性運(yùn)動員Ⅰ組聯(lián)合變量，構(gòu)建回歸分析模型：Logistic（PLHD+MCH，Ⅰ女）=8.539+0.121×LHD-0.295×MCH；篩選RDW、MCH作為男性運(yùn)動員Ⅱ組聯(lián)合變量，構(gòu)建回歸分析模型：Logistic（PRDW+MCH，Ⅱ男）=7.364+1.328×RDW-0.932×MCH；篩選RDW、MCH作為女性運(yùn)動員Ⅱ組聯(lián)合變量，構(gòu)建回歸分析模型：Logistic（PRDW+MCH，Ⅱ女）=9.26+1.489×RDW-0.984×MCH（表5）。以得到的聯(lián)合預(yù)測概率值繪制ROC曲線（表6），由結(jié)果可見：Ⅰ組男性運(yùn)動員PRDW+MCH的AUC值為0.803，高于RDW單獨(dú)診斷的AUC值；Ⅰ組女性運(yùn)動員PLHD+MCH的AUC值小于0.7，聯(lián)合診斷價值不高；Ⅱ組男性運(yùn)動員PRDW+MCH的AUC值為0.855，與MCH、MAF單獨(dú)診斷的AUC值相比并無增加；Ⅱ組女運(yùn)動員PRDW+MCH的AUC值為0.902，高于MCH單獨(dú)診斷的AUC值。

表5 Logistic回歸分析模型

表6 紅細(xì)胞聯(lián)合變量ROC曲線

3.4 單一紅細(xì)胞參數(shù)診斷與多參數(shù)聯(lián)合診斷準(zhǔn)確性、一致性的檢驗(yàn)

利用VS集將紅細(xì)胞多參數(shù)聯(lián)合診斷與單一紅細(xì)胞參數(shù)診斷（Ⅰ組AUC＞0.7；Ⅱ組AUC＞0.85）的準(zhǔn)確性、差異性、一致性進(jìn)行檢驗(yàn)（表7）。與TS集（表4、表6）相比，無論單一紅細(xì)胞參數(shù)診斷還是多參數(shù)聯(lián)合診斷，敏感度、特異度差異均小于0.2；Ⅰ組男性運(yùn)動員RDW+MCH聯(lián)合診斷與RDW診斷相比，兩種方法準(zhǔn)確度均在0.8以上（準(zhǔn)確度：0.818），診斷結(jié)果與實(shí)測結(jié)果均無顯著差異（P＞0.05），一致性均為中等（Kappa值：RDW+MCH聯(lián)合診斷為0.551，RDW診斷為0.457）；Ⅱ組男性運(yùn)動員RDW+MCH聯(lián)合診斷與MAF、MCH診斷相比，兩種方法診斷結(jié)果與實(shí)測結(jié)果均無顯著差異（P＞0.05），RDW+MCH聯(lián)合診斷準(zhǔn)確度、一致性均有所提高，其診斷準(zhǔn)確度達(dá)到0.982，一致性為完全一致（Kappa值：0.848）；Ⅱ組女性運(yùn)動員RDW+MCH聯(lián)合診斷與MCH單獨(dú)診斷相比，兩種方法診斷結(jié)果與實(shí)測結(jié)果均無顯著差異（P＞0.05），RDW+MCH聯(lián)合診斷準(zhǔn)確度、一致性均有所提高，其診斷準(zhǔn)確度達(dá)到0.927，一致性為完全一致（Kappa值：0.830）。

表7 不同診斷方法準(zhǔn)確性、一致性的檢驗(yàn)

3.5 單一紅細(xì)胞參數(shù)、聯(lián)合預(yù)測概率值與SF的相關(guān)性分析

將單一紅細(xì)胞參數(shù)（Ⅰ組AUC＞0.7；Ⅱ組AUC＞0.85）、聯(lián)合預(yù)測概率值與SF進(jìn)行相關(guān)性分析（表8），結(jié)果顯示：Ⅰ組男性運(yùn)動員RDW以及PRDW+MCH均與SF負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r絕對值均小于0.5；Ⅱ組男性運(yùn)動員MCH與SF正相關(guān)，PRDW+MCH與SF負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r絕對值均小于0.4，MAF不具有相關(guān)性；Ⅱ組女性運(yùn)動員MCH、PRDW+MCH與SF均不具有相關(guān)性。

表8 單一紅細(xì)胞參數(shù)、聯(lián)合預(yù)測概率值與SF的相關(guān)性分析

4 分析與討論

簡單的缺鐵性貧血通?？赏ㄟ^紅細(xì)胞參數(shù)和生化指標(biāo)（包括血清鐵蛋白、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等）與鐵平衡之間的負(fù)相關(guān)來識別[17，18]。而對于發(fā)展成缺鐵性貧血前鐵儲備缺乏的鑒別，目前紅細(xì)胞參數(shù)在實(shí)際臨床應(yīng)用方面并不廣泛。本文重點(diǎn)分析了傳統(tǒng)紅細(xì)胞參數(shù)及經(jīng)過數(shù)學(xué)模型轉(zhuǎn)換的新參數(shù)LHD、MAF等單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷對我國高水平男、女運(yùn)動員非貧血性鐵缺乏篩查的價值。

4.1 非貧血性鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)

《現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)》（第二版）[19]將SF＜12 ng/mL作為實(shí)驗(yàn)室診斷鐵缺乏的標(biāo)準(zhǔn)，但有研究認(rèn)為診斷鐵缺乏的標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)提高至SF＜30 ng/mL為機(jī)體儲存鐵減少[20]，Philip等[21]研究老年人的患病率和相關(guān)死亡率，將非貧血性缺鐵人群的血清鐵蛋白定義為小于30 ng/mL?？紤]運(yùn)動員特殊性，Nabhan等[22]對1085名精英運(yùn)動員鐵狀態(tài)分析以及Tan等[23]評價10名精英足球運(yùn)動員訓(xùn)練期間溶血反應(yīng)時，將SF＜35 ng/mL作為儲鐵缺乏的臨界值，而鐵蛋白濃度低于12 ng/mL被認(rèn)為是鐵缺乏的高度特征，機(jī)體已極有可能發(fā)展為缺鐵性貧血[15，24]。本研究綜合參考上述文獻(xiàn)并以《Clinical Sports Nutrition》（第五版）[15]鐵狀況評價標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，在Hb＞115 g/L基礎(chǔ)上，將SF＜35 ng/mL定義為非貧血性鐵缺乏早期階段，SF＜12 ng/mL定義為非貧血性鐵缺乏中晚期階段。

4.2 單一紅細(xì)胞參數(shù)對運(yùn)動員非貧血性鐵缺乏的診斷價值

應(yīng)用單一紅細(xì)胞參數(shù)ROC曲線鑒別運(yùn)動員非貧血性鐵缺乏（表4），可以發(fā)現(xiàn)，在非貧血性鐵缺乏早期，即體內(nèi)鐵儲備開始減少階段，利用單一紅細(xì)胞參數(shù)篩查女性高水平運(yùn)動員鐵缺乏的價值并不理想（AUC＜0.7），而對于男性運(yùn)動員，只有RDW的AUC值達(dá)到0.7以上（AUC=0.778），提示與其他紅細(xì)胞參數(shù)相比，RDW的篩查價值在男性運(yùn)動員非貧血性鐵缺乏早期較為明顯。RDW是定量反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，Sultana等[25]研究表明RDW可用于無其他并發(fā)癥的缺鐵性貧血早期篩查，國內(nèi)也有研究證明RDW可以作為粗略判斷有無潛在缺鐵的檢測指標(biāo)[26]。值得注意的是，RDW的ROC曲線靈敏度較低（0.6），特異度較高（0.815），即應(yīng)用RDW篩查男性運(yùn)動員早期缺鐵誤診率低但漏診率卻較高。

隨著非貧血性鐵缺乏發(fā)展至中晚期，此時ROC曲線結(jié)果（表4）表明，無論男、女運(yùn)動員，很多紅細(xì)胞參數(shù)ROC曲線AUC值都大于0.7，其中男性運(yùn)動員MCH、MAF以及女性運(yùn)動員MCH的AUC值超過0.85，有較高診斷價值。MCH、MCV和MCHC統(tǒng)稱為紅細(xì)胞平均指數(shù)，亦稱紅細(xì)胞參數(shù)平均值，其數(shù)值變化與機(jī)體儲鐵含量密切相關(guān)[27]。其中，MCH的含量反映了紅細(xì)胞整個生命周期（即120天）中骨髓鐵的可用性。Karlsson通過ROC曲線分析確定老年貧血患者篩查鐵缺乏最優(yōu)指標(biāo)時發(fā)現(xiàn)，MCH的AUC值僅次于鐵蛋白和可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體[28]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論相一致，對于我國高水平運(yùn)動員，在體內(nèi)鐵儲含量持續(xù)下降但尚未發(fā)生缺鐵性貧血前，MCH可以作為男女運(yùn)動員非貧血性鐵缺乏篩查的靈敏指標(biāo)，MCHC和MCV次之。

小紅細(xì)胞貧血因子（MAF）和低血紅蛋白密度（LHD）是近些年來提出的新型紅細(xì)胞參數(shù)，在國外已被報道可用于某些特定病理?xiàng)l件下鐵缺乏的早期識別[29]。由本研究結(jié)果可知，MAF對于男性運(yùn)動員末期非貧血性鐵缺乏鑒別具有明顯的優(yōu)勢。Martinovic等[14]通過MAF對142名（68名男性，74名女性）運(yùn)動員早期鐵缺乏進(jìn)行篩查，認(rèn)為Cut-off值在114時MAF特異性和靈敏度較理想。本研究通過ROC曲線分析得出男性運(yùn)動員MAF的Cut-off值為126.64。分析Cut-off值升高原因，可能由于本研究將男、女運(yùn)動員分組統(tǒng)計導(dǎo)致。在女性運(yùn)動員在早期儲鐵缺乏階段，MAF值明顯低于男性運(yùn)動員（P＜0.01，表3），Martinovic等在ROC分析過程中并未將男、女運(yùn)動員分組，而本研究則將男、女運(yùn)動員分組統(tǒng)計分析，使得男性運(yùn)動員MAF的Cut-off值有所升高。

LHD由MCHC通過公式計算而來，有研究[30-32]表明LHD對缺鐵性貧血篩查的敏感度比MCHC有大幅度提高，可用作炎癥性貧血、腫瘤性貧血患者等特定人群鐵缺乏篩查指標(biāo)。但在本研究中ROC曲線分析結(jié)果（表4）顯示，無論男、女運(yùn)動員LHD與MCHC相比AUC值、敏感度都沒有大幅度提高。這可能與人群差異有關(guān)，本研究的人群為高水平運(yùn)動員，與普通人及特定疾病人群相比血液紅細(xì)胞形態(tài)存在一定差異。同時，也考慮與研究人群鐵缺乏程度不同有關(guān)，本研究針對的是非貧血性鐵缺乏人群，貧血尚未發(fā)生，而其他報道針對的往往是缺鐵性貧血人群，由于缺鐵嚴(yán)重程度提高，LHD敏感度也有可能發(fā)生變化。建議在今后的研究中，可以進(jìn)一步分析運(yùn)動員在缺鐵性貧血階段LHD的預(yù)測價值。

4.3 紅細(xì)胞多參數(shù)聯(lián)合對運(yùn)動員非貧血性鐵缺乏的診斷價值

為明確紅細(xì)胞多參數(shù)聯(lián)合診斷是否可以進(jìn)一步提高對運(yùn)動員非貧血性鐵缺乏的篩查價值，本研究通過構(gòu)建Logistic回歸分析模型方法，比較了聯(lián)合預(yù)測概率值與單一紅細(xì)胞參數(shù)的ROC曲線。由表4、表6可見，在非貧血性鐵缺乏早期，無論采取多參數(shù)聯(lián)合診斷還是單一紅細(xì)胞參數(shù)診斷對于女性運(yùn)動員均意義不大（AUC＜0.7）。而對于男性運(yùn)動員，RDW+MCH聯(lián)合診斷與RDW單獨(dú)診斷AUC值均在0.85以下，驗(yàn)證表明兩種方法準(zhǔn)確度相同（表7），但RDW單獨(dú)診斷雖然特異度（0.815）較高，可敏感度（0.600）偏低，聯(lián)合診斷在一定程度上優(yōu)化了敏感度（0.725），提高了陽性患者的檢出率。隨著鐵缺乏程度進(jìn)一步增加，到了非貧血性鐵缺乏中晚期，男性運(yùn)動員采用RDW+MCH聯(lián)合診斷與MCH、MAF單獨(dú)診斷AUC值均在0.85以上，驗(yàn)證結(jié)果表明聯(lián)合診斷整體準(zhǔn)確度、一致性略高于單獨(dú)診斷（表7）。對于女性運(yùn)動員，在非貧血性鐵缺乏中晚期，采用RDW+MCH聯(lián)合診斷AUC值高于MCH單獨(dú)診斷，且驗(yàn)證結(jié)果表明多參數(shù)聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度、一致性均優(yōu)于MCH單獨(dú)診斷（表7）。因此，在臨床應(yīng)用中可以采取RDW+MCH聯(lián)合診斷的方法對男性運(yùn)動員早期非貧血性鐵缺乏及男女性運(yùn)動員中晚期非貧血性鐵缺乏進(jìn)行篩查。需要說明的是，本研究結(jié)果顯示，對于女性運(yùn)動員早期的非貧血性鐵缺乏，利用紅細(xì)胞參數(shù)篩查意義不大，只有到了中晚期階段才具有較高的篩查價值。有資料表明，約11%的男性運(yùn)動員和35%的女性運(yùn)動員有早期鐵缺乏問題[33，34]，而對于中晚期的非貧血性鐵缺乏，女性運(yùn)動員比例仍可高達(dá)24～47%[35]，可見紅細(xì)胞參數(shù)對于女性中晚期非貧血性缺鐵的篩查同樣具有一定的應(yīng)用價值。

雖然紅細(xì)胞聯(lián)合參數(shù)RDW+MCH聯(lián)合診斷可以對運(yùn)動員非貧血性鐵缺乏進(jìn)行篩查，但它們并不能替代鐵代謝指標(biāo)用于臨床鐵缺乏的最終判定。由單一紅細(xì)胞參數(shù)及聯(lián)合預(yù)測概率值與SF的相關(guān)性分析結(jié)果（表8）來看，男、女運(yùn)動員無論單一紅細(xì)胞參數(shù)還是聯(lián)合預(yù)測概率值，與鐵蛋白在非貧血性鐵缺乏兩個階段相關(guān)性均較低或不具有相關(guān)性。這表明紅細(xì)胞參數(shù)及參數(shù)聯(lián)合雖然可用作非貧血性鐵缺乏的輔助性篩查手段，但當(dāng)提示機(jī)體鐵缺乏時，仍需進(jìn)一步通過鐵代謝指標(biāo)的檢測進(jìn)行確診。另外，MCH的降低還可見于地中海貧血、慢性病貧血、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血、鉛中毒等[36]，RDW增高可見于葉酸與維生素B12缺乏性貧血、鐮狀細(xì)胞貧血、其它血紅蛋白疾病以及骨髓纖維化與骨髓增生異常綜合征等[37]，這些疾病在運(yùn)動員中相對少見，且多有貧血和其它相應(yīng)癥狀加以區(qū)分，臨床上可進(jìn)一步通過基因診斷、血液生化測試等手段加以鑒別。

本研究也有一定的局限性。首先，本研究只將SF作為劃分發(fā)生缺鐵性貧血前機(jī)體鐵缺乏嚴(yán)重程度的單一指標(biāo)。我國臨床對鐵缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是骨髓鐵染色，診斷過程需要結(jié)合其他鐵代謝指標(biāo)。SF為急性期蛋白，在感染、炎癥、結(jié)締組織病時會升高[38]，從而掩蓋鐵缺乏的狀況。本研究僅以SF作為鐵缺乏的診斷指標(biāo)，有可能漏掉部分鐵缺乏運(yùn)動員。其次，本研究樣本在采集過程中，對年齡、采樣時間、空腹?fàn)顟B(tài)、與訓(xùn)練日間隔時長有所控制，但是無法保證運(yùn)動員的水合狀態(tài)以及采樣之前運(yùn)動水平的一致性，可能會對運(yùn)動員的鐵狀態(tài)評估造成一定影響[39]。最后，本研究在對男性運(yùn)動員非貧血性鐵缺乏特別是中晚期鐵缺乏分析時，存在樣本數(shù)量較少的問題，較少的樣本量可能會影響分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。這主要是因?yàn)榻┠陙磉\(yùn)動員中男性發(fā)生非貧血性缺鐵比例遠(yuǎn)小于女性，在今后的研究中，我們可結(jié)合其他鐵代謝指標(biāo)來綜合判斷運(yùn)動員鐵儲備情況，并擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證不同紅細(xì)胞參數(shù)對鐵缺乏的預(yù)測價值。

5 結(jié)論

（1）采取單一紅細(xì)胞參數(shù)進(jìn)行診斷，RDW可作為男性運(yùn)動員早期非貧血性鐵缺乏輔助性篩查指標(biāo)，MCH、MAF可作為男性運(yùn)動員中晚期非貧血性鐵缺乏的輔助性篩查指標(biāo)，MCH可作為女運(yùn)動員中晚期非貧血性鐵缺乏的輔助性篩查指標(biāo)。

（2）根據(jù)已構(gòu)建的多參數(shù)聯(lián)合診斷模型Logistic（PRDW+MCH，Ⅰ組男）=-9.713+1.621×RDW-0.422×MCH；Logistic（PRDW+MCH，Ⅱ組男）=7.364+1.328×RDW-0.932×MCH；Logistic（PRDW+MCH，Ⅱ組女）=9.26+1.489×RDW-0.984×MCH進(jìn)行診斷，比單一紅細(xì)胞參數(shù)更能提高對男性運(yùn)動員早期非貧血性鐵缺乏及男、女性運(yùn)動員中晚期非貧血性鐵缺乏篩查的準(zhǔn)確性。

6 建議

從成本效益的角度來看，監(jiān)測紅細(xì)胞參數(shù)成本低、易操作，在篩選運(yùn)動員缺鐵方面的應(yīng)用是合理的，對促進(jìn)運(yùn)動員缺鐵性貧血的盡早發(fā)現(xiàn)具有積極作用。但如果需要確診運(yùn)動員是否缺鐵，應(yīng)該進(jìn)行一系列更為完整的鐵代謝測試。