王振華吳子明

1山東省濰坊市中醫(yī)院腦病二科（眩暈）病區(qū)（濰坊 261041）

2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心（北京 100853）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV），是最常見(jiàn)的外周性前庭疾病。其年患病率約1.6%，且占前庭性眩暈患者的20-30%。手法復(fù)位是治療BPPV的首選方法，通常療效較好，但有相當(dāng)比例的患者治愈后復(fù)發(fā)。BPPV治療后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率為5%-13.5%，1年的復(fù)發(fā)率增加到10%-18%，BPPV具有自限性，如果無(wú)專業(yè)干預(yù)，其自愈率1個(gè)月后在20%-80%[1]。

有一小部分患者行Dix-Hallpike或Roll試驗(yàn)確實(shí)存在特征性眼震，符合BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，顱腦MR排除了顱腦病變，但經(jīng)多次復(fù)位仍無(wú)法治愈，有時(shí)伴有頭痛、頸部疼痛、失眠及焦慮等，患者遭受著嚴(yán)重的精神心理負(fù)擔(dān)，臨床醫(yī)生對(duì)此類病人的診斷和治療也存在困惑。

近年來(lái)，已有學(xué)者提出慢性良性陣發(fā)性位置性眩暈（Chronic Benign Paroxysmal Positional Vertigo，CBPPV）的概念，盡管此概念目前存在一定爭(zhēng)議，前庭疾病國(guó)際分類及ICD-11未有明確定義，但此類患者確實(shí)存在，但對(duì)此類患者認(rèn)識(shí)不足并缺乏有效的治療手段，所以，本綜述將從CBPPV定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)制及臨床干預(yù)等方面進(jìn)行探討。

1 CBPPV定義的認(rèn)識(shí)與發(fā)展

CBPPV最早于2001年由Atlas[2]提到，但沒(méi)有給出明確的定義，作者把BPPV分為自限型、復(fù)發(fā)型和持續(xù)型，其中持續(xù)型眩暈持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年且無(wú)緩解。Leveque等[3]于2007年在其綜述中把CBPPV定義為經(jīng)物理治療后仍持續(xù)1年的難治性眩暈。也有很多學(xué)者采用頑固性、持續(xù)性或復(fù)發(fā)性BPPV的概念，如Horii等[4]人2010年將頑固性BPPV定義為持續(xù)性眼球震顫或頻繁復(fù)發(fā)，持續(xù)時(shí)間在首次診斷后1年以上，包括持續(xù)性和復(fù)發(fā)性。Choi等[5]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性BPPV的發(fā)生率為12.5%，復(fù)發(fā)性BPPV的發(fā)生率為10%。這表明持續(xù)性BPPV并不是一種罕見(jiàn)的情況，可能比預(yù)期更常見(jiàn)。

Iglebekk[6]于2013年提出了CBPPV的定義，為符合BPPV眩暈及眼震特點(diǎn)，病情持續(xù)至少6個(gè)月；2018年又把CBPPV稱作“慢性前庭多管結(jié)石癥”，認(rèn)為此種疾病往往伴有創(chuàng)傷史，是一種常見(jiàn)但診斷不足的疾病[7]。

雖然各位學(xué)者對(duì)CBBPV的定義不盡相同，但根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，CBPPV均需具備這四大要素：慢性/持續(xù)性、BPPV的癥狀和典型眼震特點(diǎn)、手法復(fù)位治療無(wú)效，同時(shí)需排除其它位置性眩暈疾病。因此CBPPV可以定義為：是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼震為表現(xiàn)，耳石復(fù)位治療無(wú)效，病程持續(xù)1年以上的周圍性前庭疾病。

2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

Iglebekk等[6]首次提出的CBPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要滿足以下條件：(A)BPPV診斷需要符合下列條件：(1)由加速或減速引起的眩暈/頭暈的特殊病史;(2)耳石復(fù)位動(dòng)作的第一位置出現(xiàn)眼震;(3)復(fù)位后眼震消失;(B)癥狀至少持續(xù)6個(gè)月。(C)大腦MRI正常。2018年Iglebekk[7]又把慢性前庭多管結(jié)石癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為：（1）加速或減速引起的眩暈或頭暈的特殊病史;（2）至少在一個(gè)試驗(yàn)體位出現(xiàn)陣發(fā)性眼震;（3）在試驗(yàn)體位出現(xiàn)的相應(yīng)的眩暈/頭暈。頭暈的特征是空間定向紊亂，慢性為該障礙持續(xù)至少1年。

上述診斷標(biāo)準(zhǔn)所表述的持續(xù)時(shí)間存在差異，也有作者把持續(xù)性BPPV限制在2周時(shí)間，但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，CBPPV持續(xù)時(shí)間多為半年或1年，采用至少1年的標(biāo)準(zhǔn)更多。所以建議CBPPV的持續(xù)時(shí)間至少超過(guò)1年。

研究發(fā)現(xiàn)，87%的CBPPV患者伴有不同類型的疼痛，如：頭痛、頸部疼痛、全身疼痛，85%出現(xiàn)疲勞，針對(duì)CBPPV進(jìn)行治療，可使疼痛和疲勞明顯減輕[6]。Molv?r[8]認(rèn)為，如果上述觀察和解釋是正確的，CBPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能需要修改，并建議對(duì)傳統(tǒng)CBPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擴(kuò)展。

3 臨床表現(xiàn)

CBPPV的臨床表現(xiàn)與典型BPPV相同，為相對(duì)于重力方向改變頭位所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈，但病程長(zhǎng)，多次手法復(fù)位效果不佳。在CB-PPV中，頭暈比旋轉(zhuǎn)性眩暈更常見(jiàn)，但仍能從Dix-Hallpike和Roll測(cè)試中觀察到眼震，且通過(guò)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，還觀察既往不被診斷為BPPV的眼震。眼震可能為非典型的，原因?yàn)橐莆坏亩赡芊植荚谝粋€(gè)以上的半規(guī)管[8]。

癥狀還包括運(yùn)動(dòng)病樣頭暈、頭痛、頸部疼痛、廣泛性疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、疲勞、認(rèn)知功能障礙、惡心、耳鳴、畏光、視覺(jué)障礙以及視幻覺(jué)。頭部的運(yùn)動(dòng)可以誘發(fā)以上所有的癥狀。由于這些病人經(jīng)常感到疼痛或疲勞等，往往被診斷為其他疾病，如基底型偏頭痛、頸部頭暈、甩鞭傷、纖維肌痛、恐懼癥姿勢(shì)性眩暈和慢性疲勞綜合癥等，從而造成診斷困難[6]。

4 發(fā)病機(jī)制

水平半規(guī)管CBPPV最常見(jiàn)，尤其是嵴帽結(jié)石型（46.7%），而復(fù)發(fā)性在后半規(guī)管BPPV中最常見(jiàn)（58.3%），可能是由于半規(guī)管的結(jié)構(gòu)異常、耳石粘著在壺腹嵴上、耳石阻塞半規(guī)管、多管多處結(jié)石等原因所致[4,5]。近年來(lái)內(nèi)耳3D MRI研究發(fā)現(xiàn)：CBPPV患者存在半規(guī)管狹窄和半規(guī)管充盈缺損(閉塞)，提示先天性半規(guī)管狹窄和/或半規(guī)管耳石堵塞，膜迷路的炎癥過(guò)程等都可能是CBPPV的原因[4,9,10]。

另外，CBPPV可能與迷路疾病有關(guān)，持續(xù)性BPPV患者的突發(fā)性聽(tīng)力損失發(fā)生率很高。盡管大多數(shù)BPPV診斷為特發(fā)性，但迷路病毒感染在許多報(bào)告中都有描述[11]。因此，突發(fā)性感音神經(jīng)性聾可能與BPPV的發(fā)生有關(guān)，表明有廣泛的迷路損傷[5]。Pérez等[12]也推測(cè)，更廣泛的迷路疾病，超出特定的半規(guī)管，可以導(dǎo)致慢性、持久性BPPV。其他可能機(jī)制還包括：（1）橢圓囊粘多糖凝膠層變薄變?nèi)鮗13]；（2）累及內(nèi)淋巴間隙的迷路內(nèi)纖維化或骨化[13]；（3）橢圓囊斑病變或累及膜迷路的病變[14]；（4）內(nèi)淋巴液鈣含量增加[15]；（5）內(nèi)淋巴積水[16]等。

在經(jīng)過(guò)全面的檢查和適當(dāng)?shù)闹委熑圆荒苤斡鶥PPV患者時(shí)，嵴帽結(jié)石和管結(jié)石的病理生理模型可能會(huì)受到質(zhì)疑。BPPV的癥狀與一些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如偏頭痛或后顱窩腫瘤有許多相似之處，上述神經(jīng)系統(tǒng)疾病可以有類似BPPV的表現(xiàn)[3]，必要時(shí)行MRI檢查。

隨著研究的深入，CBPPV合并其他癥狀的發(fā)病機(jī)制逐漸得到認(rèn)識(shí)。其疼痛和疲勞可能是由于耳石運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)頭暈，來(lái)自前庭系統(tǒng)、視覺(jué)和本體感覺(jué)的傳入信號(hào)相沖突，導(dǎo)致肌肉緊張[8]；姿勢(shì)不匹配，且需要靜態(tài)使用肌肉的方法來(lái)彌補(bǔ)這種不匹配[6]，肌肉的靜態(tài)使用會(huì)導(dǎo)致乳酸、緩激肽和組胺的積累，造成頸部和全身肌肉疼痛[17]。

15%的BPPV患者在眼震發(fā)生前有超過(guò)1分鐘的潛伏期。潛伏期長(zhǎng)的可能機(jī)制與抗炎反應(yīng)固化有關(guān)，通過(guò)膠體分泌來(lái)增加內(nèi)淋巴液粘度，以固化內(nèi)淋巴液中自由漂浮的耳石來(lái)獲得穩(wěn)定性[6]。平衡障礙持續(xù)存在的可能機(jī)制為脫位的自由漂浮的耳石刺激迷路產(chǎn)生異常信號(hào)，但無(wú)法通過(guò)增強(qiáng)或抑制前庭神經(jīng)核復(fù)合體方式進(jìn)行補(bǔ)償。腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與海馬體之間存在神經(jīng)通路，海馬體負(fù)責(zé)短時(shí)記憶、集中能力和同步能力，前庭丘腦反射也參與其中，當(dāng)出現(xiàn)CBPPV時(shí)可導(dǎo)致認(rèn)知缺陷，包括注意力缺陷，學(xué)習(xí)和記憶缺陷等[18]。睡眠障礙可以用持續(xù)的耳石活動(dòng)來(lái)解釋。

所以，CBPPV可引起如此多的癥狀，引起癥狀的可能機(jī)制逐漸被大家認(rèn)識(shí)，但仍需要更多更深入的研究來(lái)了解CBPPV引起癥狀的其它可能機(jī)制。

5 臨床干預(yù)

5.1 耳石復(fù)位

耳石復(fù)位是目前治療BPPV的主要方法，也是治療CBPPV的首選方法[5,19]。頻繁重復(fù)耳石復(fù)位操作對(duì)持續(xù)性BPPV有效率為86.7%，它簡(jiǎn)單、成本低、易于門診使用[5]。針對(duì)CBPPV所引起的頸部疼痛、頭痛和廣泛疼痛和疲勞，反復(fù)的耳石復(fù)位治療同樣有效[8]。

5.2 機(jī)械/電動(dòng)椅治療

對(duì)于難治性BPPV或特殊病例(腰部外傷、重度肥胖者)，可采用耳石復(fù)位椅[20,21]。這些機(jī)械或電動(dòng)椅的缺點(diǎn)表現(xiàn)為受試者可能出現(xiàn)恐懼(被牢牢地綁在椅子上，只能被動(dòng)地移動(dòng))和儀器成本問(wèn)題。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已出現(xiàn)多種耳石復(fù)位儀，當(dāng)手法復(fù)位操作效果不佳時(shí)，可以嘗試應(yīng)用耳石復(fù)位儀進(jìn)行治療。

5.3 前庭康復(fù)治療

Ribeiro等[19]研究發(fā)現(xiàn)，接受額外平衡前庭康復(fù)治療（VRT）的患者比單純接受耳石復(fù)位治療的患者在動(dòng)態(tài)平衡方面表現(xiàn)出更好的效果。作者建議，CBPPV患者可以進(jìn)行前庭康復(fù)。干預(yù)措施包括：（1）耳石復(fù)位治療，將移位的耳石碎片返回到橢圓囊內(nèi)；（2）平衡再訓(xùn)練治療，以加強(qiáng)中樞代償，改善平衡，消除殘留頭暈。Dorigueto等[22]報(bào)道了前庭康復(fù)水上理療（APVR）方案對(duì)持續(xù)性BPPV是一種非常有效的治療方法。根據(jù)Campion[23]的說(shuō)法，水漩渦的效果可能對(duì)患者的平衡和協(xié)調(diào)性提出了更高的要求，亦可應(yīng)用此種水上理療練習(xí)項(xiàng)目進(jìn)行治療。

5.4 習(xí)服練習(xí)

Brandt和Daroff提出的習(xí)服練習(xí)，旨在增加前庭系統(tǒng)對(duì)眩暈的耐受性，而不是消除病因，可被用作初始治療和重新復(fù)位失敗的次要治療，可用于CBPPV的治療，已被證明比重新復(fù)位更有效[24]，但目前相關(guān)研究仍較少。因此建議，對(duì)CBPPV患者進(jìn)行習(xí)服練習(xí)可作為常規(guī)治療方法，提高身體對(duì)眩暈的耐受性。

5.5 其他理療

Alessandrini等[25]研究表明，使用一個(gè)普通的低強(qiáng)度按摩墊，在自我評(píng)估下行顳骨振動(dòng)(TBV)康復(fù)治療可明顯改善持續(xù)性BPPV。通過(guò)60HZ頻率的長(zhǎng)時(shí)間振動(dòng)（每天兩次，每次15分鐘，持續(xù)7天，）可以使阻塞半規(guī)管的耳石緩慢分解并溶解。遠(yuǎn)程、自我評(píng)估和重復(fù)性TBV治療能夠顯著降低BPPV的持續(xù)率。

5.6 藥物治療

倍他司汀是頭暈和眩暈相關(guān)疾病的輔助治療藥物，手法復(fù)位加倍他司汀治療BPPV有效率高，復(fù)發(fā)率減少[26]，且能夠改善視覺(jué)模擬量表評(píng)分和眩暈障礙量表[27]。然而，也有研究認(rèn)為無(wú)效[28]。倍他司汀治療針對(duì)BPPV持續(xù)時(shí)間小于60天的患者的姿勢(shì)穩(wěn)定性恢復(fù)更快，但對(duì)BPPV持續(xù)時(shí)間超過(guò)60天的患者的姿勢(shì)穩(wěn)定性影響較小[29]，這是否說(shuō)明了倍他司汀對(duì)CBPPV治療無(wú)效。目前針對(duì)CBPPV是否應(yīng)用倍他司汀，相關(guān)報(bào)道甚少，目前臨床仍需大樣本多中心的研究來(lái)證實(shí)其有效性。前庭抑制劑如苯海拉明等，可短時(shí)間應(yīng)用于BPPV急性期，減輕眩暈癥狀及惡心嘔吐，也可以減少?gòu)?fù)位后的殘留癥狀[30]。有研究表明，在復(fù)位手法中加用倍他司汀或苯海拉明的藥物治療，與單純的復(fù)位手法治療相比，并沒(méi)有顯示出優(yōu)越性[31]。目前尚無(wú)前庭抑制劑治療CBPPV的研究。大多數(shù)專家認(rèn)為，長(zhǎng)期使用前庭神經(jīng)抑制劑和鎮(zhèn)靜劑會(huì)對(duì)前庭神經(jīng)代償產(chǎn)生反作用。這些藥物只用于眩暈急性發(fā)作期，眩暈開(kāi)始消退時(shí)停用。CBPPV病人不建議應(yīng)用前庭抑制劑。

維生素D缺乏與BPPV的發(fā)生和復(fù)發(fā)有關(guān)[32-34]。Talaat的一項(xiàng)前瞻性研究表明，提高血清25-羥基維生素D3水平可顯著降低BPPV的復(fù)發(fā)[35]。但目前仍無(wú)針對(duì)血清25-羥基維生素D3與CBPPV的研究。此外，Pérez等[36]研究表明，復(fù)位操作聯(lián)合鼓膜內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍（ITMP）可以解決頑固性BP-PV，并可預(yù)防BPPV的復(fù)發(fā)。

5.7 手術(shù)治療

5.7.1 單側(cè)神經(jīng)切除術(shù)

Gacek在1974年首次提出了單側(cè)神經(jīng)切除術(shù)治療BPPV。5%到96%的病例完全緩解，但存在聽(tīng)力惡化的高風(fēng)險(xiǎn)。1978年，Silverstein建議對(duì)難治性BPPV進(jìn)行單側(cè)神經(jīng)切除術(shù)，但此手術(shù)有聽(tīng)力損失的高風(fēng)險(xiǎn)。

5.7.2 后半規(guī)管阻塞

1990年，Parnes和McClure介紹了BPPV的后半規(guī)管阻塞治療，在后半規(guī)管內(nèi)放置濕潤(rùn)的骨板，并在其上放置筋膜。改進(jìn)方法包括使用纖維蛋白膠、骨蠟、骨膜、血凝塊、筋膜、激光（二氧化碳或氬）或其組合。

自20世紀(jì)90年代初以來(lái)，BPPV手術(shù)病例明顯減少，可能是因?yàn)槭址◤?fù)位的出現(xiàn)及高成功率。對(duì)于嚴(yán)重受累患者的最佳治療仍是手術(shù)治療，后半規(guī)管阻塞是首選手術(shù)方法。研究發(fā)現(xiàn)，與后壺腹神經(jīng)橫切術(shù)相比，雖然后半規(guī)管阻塞需要耳后經(jīng)乳突入路，但它是一種更簡(jiǎn)單、更安全的手術(shù)[37]，所帶來(lái)的技術(shù)問(wèn)題要少得多，聽(tīng)力損失的風(fēng)險(xiǎn)也要低得多[3]。

為了將感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失風(fēng)險(xiǎn)降到最低，提出了使用氬氣或二氧化碳激光治療，通過(guò)激光把膜迷路完全切斷。二氧化碳激光或氬激光輔助后半規(guī)管消融是治療頑固性BPPV的一種有效的方法[38-40]。

6 總結(jié)

綜上所述，CBPPV在臨床上并不少見(jiàn)，但目前可能診斷不足，治療也欠缺。盡管關(guān)于CBPPV定義目前仍存在一定爭(zhēng)議，但近年來(lái)隨著研究的深入，CBPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)將逐步完善，臨床表現(xiàn)逐漸得到全面認(rèn)識(shí)，發(fā)病機(jī)制也將逐步闡明，新的治療方法仍需探索。