陳萱 武志峰

微視野是在評估視網(wǎng)膜敏感度的同時也能直接檢查眼底的快速、安全、無創(chuàng)的心理物理學檢查方法。微視野計可以將視網(wǎng)膜形態(tài)與功能結(jié)合分析,并且其眼位追蹤系統(tǒng)可提高偏心固視及固視不穩(wěn)定患者的測量穩(wěn)定性,是視力、視野等其他視功能指標的良好補充。隨著研究的不斷深入,其已應用于年齡相關性白內(nèi)障、年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)、糖尿病視網(wǎng)膜病變、孔源性視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜色素變性、中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變、Stargardt病等眼底疾病并發(fā)揮出一定作用,但其臨床應用價值還有待進一步探討。本綜述主要針對微視野計在年齡相關性白內(nèi)障中的臨床應用價值進行闡述。

一、微視野的技術演變

第一臺微視野計SLO 101(德國Rodenstock公司)以紅外線作為光源檢查眼底，克服光線對功能檢查的干擾，將視網(wǎng)膜眼底結(jié)構(gòu)和功能相關聯(lián)[1，2]。但由于該檢查是一種半自動視野檢查，并且缺乏眼位追蹤系統(tǒng)，所以目前已經(jīng)不再使用。因此，MP-1(意大利Nidek Technologies公司)在這兩個方面進行了改進，可對固視不穩(wěn)定或偏心固視的患者進行快速有效的功能性眼底檢查，并且具有較好的準確性和可重復性[3-5]。MP-3則具有更寬的動態(tài)范圍，可以測量0～34 dB之間的視敏度[6]。Optos OCT/SLO(英國Optos公司)將相干光層析成像術(optical coherence tomography angiography, OCT)與微視野相結(jié)合，具有將視網(wǎng)膜功能障礙與相應的超微結(jié)構(gòu)相關聯(lián)的優(yōu)點[7]。黃斑功能評估儀((macular Intergrity Assessment，MAIA)(意大利CenterVue公司)不僅可以檢測到MP-1無法檢測到的微小變化，具有較好的靈敏，而且具有較大動態(tài)范圍(20～36 dB)，可以用于AMD的早期檢測[8]。MAIA眼底成像方法已經(jīng)從傳統(tǒng)的紅外攝像機轉(zhuǎn)變?yōu)楣步咕€掃描系統(tǒng)[9]，進一步提高了眼底圖像的分辨率。為了獲得更準確的跟蹤區(qū)域，MAIA的分辨率已經(jīng)由MP-1的128×128像素進階至1024×1024像素[10，11]。MAIA的這些性質(zhì)使其可用作評價眼科疾病視功能的有力工具。微視野技術仍在不斷地有效演變。

二、微視野在白內(nèi)障中的臨床應用

(一)不同類型白內(nèi)障的評估結(jié)果

Richter-Mueksch等[12]將白內(nèi)障患者分為四組：核性白內(nèi)障、皮質(zhì)性白內(nèi)障、后囊膜下白內(nèi)障(posterior subcapsular cataract，PSC)和混合性白內(nèi)障，然后對患者進行微視野檢查(此研究使用MP-1微視野計)，微視野檢查是評估視網(wǎng)膜病變敏感度閾值的有效手段。本研究的目的最終是調(diào)查三組白內(nèi)障，即皮質(zhì)型、核型或后囊膜下型白內(nèi)障是否會對微視野檢查的評估有所影響。最后研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障密度與黃斑敏感度高度相關：后囊下白內(nèi)障患者的對比敏感度、眩光和閱讀能力的改變比核性和皮質(zhì)性白內(nèi)障患者更嚴重；每增加一次后囊混濁(posterior capsular opacity，PCO)評分，這些患者的微視野可減少1 dB。Varga等[13]還發(fā)現(xiàn)PCO評分與PCO引起的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)下降和PCO引起的黃斑敏感度喪失有很好的相關性。然而，在Richter-Mueksch等研究的后囊下白內(nèi)障患者中，微視野檢查結(jié)果優(yōu)于BCVA估計的結(jié)果。這可能與后囊下白內(nèi)障的不均勻混濁有關，這些混濁通常在中央非常明顯，但在周邊變淺。

Richter-Mueksch等沒有進行白內(nèi)障摘除后的測量，因此Stefan Palkovits等[14]在此研究的基礎上，也將白內(nèi)障患者分為3組：核性白內(nèi)障、皮質(zhì)性白內(nèi)障或后囊膜下白內(nèi)障，目的在于評估視網(wǎng)膜敏感度手術前后的變化(此研究使用MP-3微視野計)。結(jié)果顯示：白內(nèi)障摘除后視網(wǎng)膜敏感度增加，尤其是PSC組。

綜上所述，這些研究表明白內(nèi)障的存在和不同類型對視網(wǎng)膜中央敏感度有很大的影響。尤其是在評價黃斑手術效果時，這些因素必須牢記在心。如果白內(nèi)障對AMD患者的這些測量結(jié)果有影響，則會導致微視野結(jié)果的不準確。因此，在不知道白內(nèi)障會對檢查結(jié)果產(chǎn)生影響的情況下，若仍建議患者使用低視力輔助器進行視力康復可能是完全不正確的治療方式。

(二)白內(nèi)障手術前的黃斑評估

手術是唯一根治白內(nèi)障的方法，其目的是改善視力。白內(nèi)障評估的關鍵部分之一就是視網(wǎng)膜檢查，因為視網(wǎng)膜疾病的存在會對患者整體的視覺效果產(chǎn)生影響。限制白內(nèi)障手術后總體視覺效果的眼底疾病，例如黃斑前膜，黃斑水腫，全層黃斑裂孔或糖尿病性視網(wǎng)膜病變。白內(nèi)障手術后，上述的這些眼底疾病可能會進一步惡化，這很有可能使患者以為是白內(nèi)障手術引起了視網(wǎng)膜的問題。然而，隨著白內(nèi)障患者的晶狀體越來越混濁，更是很難通過生物顯微鏡檢測到細微的黃斑異常。另外，AMD和視網(wǎng)膜前膜(epiretinalmembrane，ERM)等細微的視網(wǎng)膜疾病對于考慮使用更為先進的人工晶狀體的患者尤其重要[15，16]，未能識別出的視網(wǎng)膜疾病可能會導致醫(yī)生做出錯誤的決定，使原本期望值很高的患者產(chǎn)生疑惑，引發(fā)醫(yī)患矛盾。

傳統(tǒng)的檢查如對比敏感度、中心視野、視覺電生理都不能很好地反應黃斑的功能狀態(tài)，相干光層析成像術(optical coherence tomograhpy,OCT)只能從解剖上解釋黃斑的功能狀態(tài)。目前，一直用于評估白內(nèi)障患者手術前黃斑結(jié)構(gòu)的是OCT，這是一種非侵入性、耐受性好，現(xiàn)階段廣泛應用的技術，但最近文獻中有不少關于在計劃白內(nèi)障摘除的患者中，是否應該常規(guī)使用OCT的爭議。研究主要集中于探討OCT在發(fā)現(xiàn)臨床上無法檢測到的黃斑疾病方面的效果。OCT可發(fā)現(xiàn)AMD的病變，但部分患者OCT發(fā)現(xiàn)的病變可能沒有功能上的意義。

Klyce等[17]研究發(fā)現(xiàn)微視野(研究中使用的是MAIA微視野)是唯一可以直接測量黃斑敏感度的測試，降低閾值百分比、固視穩(wěn)定性和固視漂移是黃斑功能障礙的有力預測因子，而不是通過OCT、眼底照相和超聲波等結(jié)構(gòu)性檢查來推斷這一點。但這項研究樣本量較少，需要后續(xù)更多的研究將微視野檢查結(jié)果與OCT等結(jié)構(gòu)性的檢查結(jié)果進行比較，以確認微視野檢查在白內(nèi)障患者篩查中的潛在應用。

(三)白內(nèi)障超聲乳化摘除術中人工晶狀體的選擇

白內(nèi)障超聲乳化摘除術選擇傳統(tǒng)的單焦點人工晶狀體植入術后，許多患者仍需要借助眼鏡。因此，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合多焦點人工晶狀體植入術興起，使患者擁有較為理想的遠中近視力，滿足了患者對術后視力恢復的要求。但是多焦點人工晶狀體也有其相對禁忌證，最常見的情況即為黃斑變性和視網(wǎng)膜前膜[18]。

微視野檢查的優(yōu)勢在于可以檢測出輕度的黃斑功能損害。這有助于在白內(nèi)障手術前發(fā)現(xiàn)OCT等檢查儀器未發(fā)現(xiàn)的黃斑功能障礙，又或者是在存在異常視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的情況下顯示正常的黃斑功能。在前者的情況下，例如，多焦點人工晶狀體已被證明會降低對比敏感度，當這種對比敏感度再加上由于未發(fā)現(xiàn)的黃斑疾病導致的對比敏感度降低時，特別是在弱光的條件下，可能會導致患者的視覺功能顯著降低[19，20]。在后者的情況下，例如，由于OCT上顯示的病變，一些患者可能會被迫放棄選擇多焦點人工晶狀體，但可能這樣的病變在功能上并不重要，也就是說，盡管有黃斑病變，但患者仍可能受益于多焦點人工晶狀體。

目前白內(nèi)障手術后，人們對視力的提高和常見白內(nèi)障癥狀的消失或顯著減輕的期望很高。這些癥狀很多，包括多云、模糊或昏暗的視力，夜視和夜間駕駛困難增加，對光線和眩光敏感，看到強光周圍的“光暈”，頻繁更換眼鏡或隱形眼鏡處方，色覺改變，以及單眼復視。選擇優(yōu)質(zhì)人工晶狀體的患者有更高的期望值；選擇多焦點人工晶狀體的患者可能希望提高未矯正的遠、中、近視力。因此，白內(nèi)障手術后視力沒有明顯改善的患者感到沮喪是可以理解的。

三、分析白內(nèi)障術后微視野結(jié)果的改變

(一)分析白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合不同人工晶狀體植入術后視功能的改變

Salvatore等[21]對兩種非球面人工晶狀體-Tecnis ZCB00和Acrysof SN60WF進行了視覺性能的比較，其中固視穩(wěn)定性和視網(wǎng)膜敏感度通過MP-1微視野計(意大利帕多瓦的Nidek Technologies)進行測量。最終研究表明，在視網(wǎng)膜敏感度和固視穩(wěn)定性方面，Tecnis組和Acrysof組之間差異無統(tǒng)計學意義。但TECNIS人工晶狀體的前非球面設計使其在中高頻下具有更好的中間對比敏感度(MetroVISION系統(tǒng)在0.15 cd/m2的中間視光下測量)。盡管微視野計測量的視網(wǎng)膜敏感度和固視穩(wěn)定性在此研究中無統(tǒng)計學意義，但是會鼓勵研究者進一步研究人工晶狀體的設計，例如，對不同品牌人工晶狀體的研究；對單焦點、多焦點人工晶狀體的視功能比較等，為患者提供更為優(yōu)秀的人工晶狀體，以改善白內(nèi)障手術患者的視覺質(zhì)量，提供更高的術后滿意度。

(二)分析超高度近視性白內(nèi)障超聲乳化摘除術后視功能的改變

辜臻晟等[22]將患者根據(jù)眼軸長度分為3組，即眼軸(axial length，AL)<29 mm，29～31 mm，>31 mm。利用MAIA微視野計(CenterVueS.p.A.v2.0，Italy)在暗環(huán)境矯正視力狀態(tài)下檢測的患者術后3個月的黃斑功能狀況，最主要的評價指標是黃斑完整度(macular integrity，MI)、平均光敏感度閾值、固視穩(wěn)定性(fixation stability，F(xiàn)S)。最終研究顯示：3組黃斑完整度、固視穩(wěn)定性正常眼比例與眼軸無明顯關系，但平均光敏感度閾值正常眼比例隨著眼軸的延長而下降。Mara微視野儀使用激光掃描顯微鏡，能夠在直視狀態(tài)下完成黃斑區(qū)解剖和功能的檢查，因此是檢測超高度近視伴發(fā)白內(nèi)障患者術后視覺質(zhì)量的有效方法。

石婕等[23]也用同樣的微視野計研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜光敏感度(retinal light sensitivity，RS)與AL呈負相關，F(xiàn)S指標(P1%、P2%、63%BCEA、95%BCEA)均與AL無相關性，但MI與AL成正相關。不過此研究按照屈光度進行分組，即高度近視組(屈光度≤-6.00 D)、中度近視組 (-6.00 D<屈光度≤-3.00 D)、低度近視及正視組(-3.00 D<屈光度≤+0.50 D)3組。

除了高度近視，還有許多其他的研究者對各類眼部疾病患者的白內(nèi)障術后視功能改變進行了分析。利用微視野計從這中找出不同疾病白內(nèi)障術前術后視功能的變化，是很有必要的，讓眼科醫(yī)生對于患者術后視覺質(zhì)量有清晰地認識，從而使溝通更加準確，使患者獲得更高的滿意度。

四、展望

微視野計在白內(nèi)障術前黃斑評估方面還可以有進一步的發(fā)展，在人工晶狀體的選擇上，考慮它是否比OCT更有意義，還需要更多的研究來證明微視野檢查可以發(fā)現(xiàn)黃斑的功能異常。

微視野計的固視檢查能可靠地確定視網(wǎng)膜固視位置和定量分析固視穩(wěn)定性。施娟等[24]各選取120例白內(nèi)障患者分為對照組和觀察組，均進行常規(guī)護理后觀察組于手術前15～30 min行固視訓練，其方法為遮住患者健側(cè)眼睛，囑患者用術眼注視正上方紅色紙圈不動(即手術中注視顯微鏡光源位置)，注視時間每次3 min，休息1 min后再反復，直至手術。結(jié)果表明，兩組患者無需提醒即可主動調(diào)整眼位的差異具有統(tǒng)計學意義。這是一個未使用任何儀器鍛煉患者固視的方法。由此可見，或許我們可以在術前為需要長時間手術的局麻患者提供微視野固視訓練，通過檢查黃斑功能、優(yōu)選視網(wǎng)膜注視點(preferred retinal fixation，PRL)位置等信息幫助患者選擇新的PRL位置，并進行PRL注視訓練，使患者形成特殊的眼位觀察，從而使外界圖像投射在PRL區(qū)域，最終引起眼球運動產(chǎn)生新的功能穩(wěn)定的PRL注視，使患者擁有更好的固視能力，從而減少手術過程中眼位的移動，提高主動配合能力，減少手術時間和感染風險。除了手術中的應用之外，還可用于白內(nèi)障術后低視力患者的低視力康復等等。

總之，微視野計在白內(nèi)障中有更多的臨床應用價值有待進一步探討。