甘鑫琰，王雨霏，2，趙欣然，張凌琳，2

牙齒變色在臨床中十分常見，在各年齡段中均可發(fā)生，根據(jù)不同病因可將牙齒變色分為外源性變色及內(nèi)源性變色。外源性變色主要由于藥物、食物色素等沉淀而使牙齒從外在著色，牙內(nèi)部結(jié)構(gòu)完好；內(nèi)源性變色一般源于牙體的病損，變色牙內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變色。牙齒變色導(dǎo)致的美觀問題在一定程度上影響了人們的生活質(zhì)量[1]，日趨受到重視，促進了近年來臨床活髓牙漂白技術(shù)的推廣與運用。漂白劑的應(yīng)用也引發(fā)了牙齒敏感和釉質(zhì)顯微硬度下降等不良反應(yīng)，臨床活髓牙漂白技術(shù)不斷推陳出新，在臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)防治方面都有一定的進展。

1 活髓牙漂白技術(shù)臨床效果研究

1.1 原理

牙齒漂白的機制尚不完全清楚。目前比較認同2種學(xué)說，即隱藏學(xué)說與滲透學(xué)說。隱藏學(xué)說指過氧化物進入到牙釉質(zhì)層，使其水與有機物的含量發(fā)生變化，從而改變牙齒表層色澤及屈光率，導(dǎo)致牙齒呈現(xiàn)白色趨勢。滲透學(xué)說是指過氧化物穿過牙釉質(zhì)中的釉柱，直接滲透到牙本質(zhì)內(nèi)發(fā)生氧化反應(yīng)，過氧化物分解為水分子和活性氧，活性氧能將有機色素由碳環(huán)結(jié)構(gòu)分解至親水性無色素結(jié)構(gòu)，其余的成分分解成水釋出[2]。最近，也有研究提出過氧化物可能通過氧化位于有機-無機界面上的熒光物質(zhì)如牙本質(zhì)磷蛋白，起到牙齒美白的效果[3]。

活髓牙漂白技術(shù)由口腔醫(yī)生在診室將高濃度的漂白劑置于變色牙表面，或在其基礎(chǔ)上用加熱法、激光美白法與冷光美白法起到增效的作用。冷光美白技術(shù)利用波長為480～520 nm的高強度藍光，經(jīng)過特殊的介質(zhì)傳導(dǎo)，照射在漂白劑上，使其透過牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)小管與沉積的色素發(fā)生氧化還原反應(yīng)[4]。激光漂白技術(shù)的機制還存在著一定的爭議，一般認為激光能量能夠催化和加速漂白過程中的氧化還原反應(yīng)[5]。

1.2 活髓牙漂白技術(shù)分類

為了提高牙齒漂白的治療效果，多數(shù)研究采用物理增效的方法如光源干預(yù)及加熱催化。加熱催化法使用時釋放熱量大，現(xiàn)已很少使用。目前常用的激光有二極管激光、CO2激光、KTP激光、LED激光、半導(dǎo)體激光、Nd:YAG激光等，其中KTP激光漂白效率最高，其次是CO2激光漂白技術(shù)[6]，研究表明使用LED激光激活能提高20%過氧化氫(hydrogen peroxide, HP)組的美白程度，但這種關(guān)聯(lián)對35% HP凝膠無效[7]。冷光美白技術(shù)具有無熱量產(chǎn)生的特點，Wang等[8]探究了冷光漂白時間與漂白效果的關(guān)系，結(jié)果建議最佳漂白時間應(yīng)超過10 min。光激活催化劑的功效仍存爭議，有研究者提出光激活對臨床活髓牙漂白治療效果沒有顯著影響[9]，這些差異可能來源于研究設(shè)計和所用設(shè)備的功率和頻率造成的分歧，實驗者們應(yīng)創(chuàng)造相同的實驗環(huán)境，并結(jié)合視覺分析等主觀方法以及分光光度計等客觀方法綜合評估牙齒漂白前后的顏色變化，從而得到更可信的結(jié)果。

1.3 過氧化物的合適濃度

漂白技術(shù)中最常用的漂白劑是35%HP凝膠以及30%～35%的HP水溶液，因高濃度HP易產(chǎn)生不良反應(yīng)，研究者們開始嘗試使用低濃度的漂白劑，Grazioli等[10]提出HP濃度超過15%不會增加漂白效果，并可能增加牙釉質(zhì)硬度、表面形態(tài)和介質(zhì)酸度變化的可能性。Lima等[11]認為35%HP比15%HP更有效，但高濃度HP會給患者帶來更大的牙齒敏感風(fēng)險。Estay等[12]在進行診室漂白時對比了6%的HP凝膠與常規(guī)37.5%凝膠的顏色變化和穩(wěn)定性，結(jié)果表明6%的HP凝膠的漂白效果低于37.5%凝膠組，但患者無法通過主觀實驗辨別其中的差異；在1年的觀察中，6%的HP凝膠組表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性，漂白牙齒顏色未反彈，并對患者社會心理和自我感知有積極影響。因此口腔醫(yī)生在使用HP類漂白劑時，應(yīng)根據(jù)患者的需求權(quán)衡利弊選擇濃度合適的藥物，對于輕中度牙變色患者建議先使用低濃度漂白劑，對于重度牙變色患者以及要求高的患者使用高濃度漂白劑。

2 過氧化物應(yīng)用的不良反應(yīng)及預(yù)防

牙齒漂白中過氧化物的使用可能會引起局部不良反應(yīng)，如牙齒敏感，牙頸部外吸收或牙釉質(zhì)表面改變等，這些不良反應(yīng)通常是輕微到中度且短暫的，但也可能造成嚴(yán)重的后果。其中牙頸部外吸收是過氧化物使用后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常見于牙齒內(nèi)漂白術(shù)后?？捎门鹚徕c預(yù)防[13]，也可使用玻璃離子墊底避免HP的直接接觸從而減少牙頸部外吸收的發(fā)生[14]。近年來牙頸部外吸收鮮有報道，但仍需在臨床中避免此不良反應(yīng)。

2.1 牙齒敏感及其預(yù)防

在牙齒表面涂抹的漂白劑能夠穿透釉質(zhì)到達牙本質(zhì)和牙髓腔，從而引起炎癥介質(zhì)釋放，造成牙髓細胞損傷，如細胞活力和新陳代謝下降、炎癥反應(yīng)、DNA損傷、凋亡甚至壞死[15]。此外，牙齒漂白往往需要加熱或光激活催化劑加快漂白進程，溫度升高更容易導(dǎo)致活髓牙敏感。在不做任何預(yù)防措施的條件下，漂白后牙齒敏感的發(fā)生率可達86.7%[16]。除降低過氧化物濃度被證實可減少牙齒敏感的發(fā)生率外[11]，在漂白劑中加入不同的化合物可有效預(yù)防漂白引起的牙齒敏感。

2.1.1 硝酸鉀與氟化物 硝酸鉀可改變鉀離子濃度導(dǎo)致神經(jīng)纖維去極化，并降低其重新極化的能力，從而使感覺神經(jīng)活動減弱，降低牙齒敏感發(fā)生率。有研究證明5%硝酸鉀在不影響美白效果的基礎(chǔ)上，能降低牙齒敏感的發(fā)生率[16]。氟化物類材料由于可以阻塞小管也可以起到牙齒敏感預(yù)防的作用。Nanjundasetty等[17]聯(lián)合單氟磷酸鈉和硝酸鉀，將其涂抹于待漂白牙齒上10～30 min，可有效降低90%患者牙齒敏感的發(fā)生率。另有研究證明，含有硝酸鉀和氟化鈉的局部脫敏凝膠減少了漂白處理引起的炎癥反應(yīng)以及牙髓中神經(jīng)肽SP和CGRP的表達[18]。

2.1.2 非甾體類藥物 有學(xué)者提出靜脈注射非甾體抗炎藥(NSAIDs)可以阻斷環(huán)氧化酶途徑，使此途徑產(chǎn)生的前列腺素等炎癥介質(zhì)減少，從而抑制牙髓中受刺激的神經(jīng)活動[19]。Peixoto等[20]評估了非甾體抗炎藥吡羅昔康在診室漂白治療前30 min預(yù)先使用對預(yù)防患者牙齒敏感的效果，結(jié)果表明以單劑量方式給藥的吡羅昔康(200 mg)在診室牙齒漂白治療中并不能顯著降低牙齒敏感的風(fēng)險和水平。診室漂白治療前1 h使用非甾體類藥物可待因與撲熱息痛可顯著降低即刻敏感度[21]，提示可待因與撲熱息痛可能會減輕患者的即刻疼痛，但是可能不太必要[22]。因此是否需要在漂白治療前服用非甾體類藥物還需要更多的臨床研究。

2.1.3 生物活性材料 近年來越來越多生物活性材料被證實可以用于防控牙齒敏感。美白治療過程前、中、后使用酪蛋白磷酸肽、含有酪蛋白磷酸肽-無定形磷酸鈣復(fù)合物的Mousse Plus?等被證實可以增加口腔中有效鈣和磷酸鹽的濃度，促進牙釉質(zhì)再礦化[23]，從而避免牙本質(zhì)小管外露防止牙齒敏感。有研究證實酪蛋白磷酸肽與35%HP聯(lián)合應(yīng)用在不影響牙齒漂白引起的顏色變化的基礎(chǔ)上，能夠顯著降低牙齒術(shù)后敏感[24]。酪蛋白磷酸肽-無定形磷酸鈣復(fù)合物在牙齒漂白后的釉質(zhì)表面敷貼5 min，可有效補充漂白過程中丟失的鈣[25]。

2.2 釉質(zhì)顯微硬度下降及其預(yù)防措施

漂白過程中的氧化反應(yīng)中產(chǎn)生的活性氧會使釉質(zhì)中的有機基質(zhì)降解，從而改變牙釉質(zhì)顯微硬度。雖然Delfino等[26]研究提出10%、16%的過氧化脲(carbamide peroxide，CP)對牙齒釉質(zhì)結(jié)構(gòu)的顯微硬度無明顯影響，但Vilhena等[27]證實長期使用10%CP會導(dǎo)致釉質(zhì)顯微硬度下降和超微結(jié)構(gòu)的變化，表明超時使用的CP會對礦物結(jié)構(gòu)造成不可逆轉(zhuǎn)的損害。

2.2.1 生物活性材料 45S5生物玻璃在與35%HP聯(lián)合使用的過程中，因其能減少礦物質(zhì)的流失同時保持牙釉質(zhì)的表面完整性，起到了預(yù)防或修復(fù)漂白劑引起的釉質(zhì)損傷作用[28]。漂白劑對牙釉質(zhì)斷裂韌性和維氏硬度值的影響也隨著納米生物活性玻璃、納米羥基磷灰石等生物活性材料的添加而減弱[29]。

2.2.2 天然有機材料 近年來不少用于牙齒漂白劑的天然有機材料被證實具有良好的安全性[30]。牙齒表面的污漬形成物會減少光反射，導(dǎo)致牙齒顏色的變化。從植物中提取的半胱氨酸蛋白酶可以將牙齒表面的色素大分子酶解成小分子，改善牙齒色澤，增加牙齒的亮度。此過程不同于HP的氧化還原反應(yīng)，因此不會引起牙釉質(zhì)硬度下降。研究評估了1%木瓜蛋白酶美白凝膠、1%菠蘿蛋白酶美白凝膠、1%榕樹堿美白凝膠與20%CP美白凝膠在體外對牙標(biāo)本的漂白效果，發(fā)現(xiàn)菠蘿蛋白酶美白凝膠和榕樹堿美白凝膠引起的顏色變化與CP凝膠相似，且菠蘿蛋白酶和榕樹堿組硬度損失較CP組小，證實此類酶具有預(yù)防釉質(zhì)硬度下降的潛力[31]。

2.3 新型過氧化物代替物

為避免過氧化物的不良反應(yīng)，研究者開始致力于尋找替代過氧化物的漂白劑。等離子體是物質(zhì)的第4種狀態(tài)，由自由電子、電激發(fā)粒子、自由基、反應(yīng)性氧和反應(yīng)性氮物質(zhì)組成的復(fù)雜混合物，具有高反應(yīng)性，曾被證實能夠催化牙齒漂白過程[32]，單獨使用低溫大氣等離子漂白技術(shù)也能獲得較好的漂白效果[33]。Cheng等[34]通過使用含鹽溶液的氦基低溫大氣等離子體射流對牙齒樣品進行漂白，以避免臭氧和HP的不良反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用含鹽溶液的氦基低溫大氣等離子體射流處理的牙釉質(zhì)比用HP凝膠處理的牙釉質(zhì)的損壞小。在一項非活體牙齒漂白實驗中，使用純凈水作為漂白劑，通過低溫大氣等離子體處理，可漂白人血染色的牙齒，獲得顯著的漂白效果。此實驗不僅利用水代替過氧化物，避免過氧化物的不良反應(yīng)，并且在治療過程中以及治療結(jié)束后，牙齒溫度均低于正常溫度(37 ℃)，避免了高溫對牙髓組織和骨組織的損傷[35]。但仍需在臨床上進行更深入的實驗測定此法的安全性和有效性。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，目前臨床上35%HP仍為主要的活髓牙漂白劑，近年來不少研究者提出低濃度過氧化物使用的有效性，因此低濃度過氧化物可能是未來活髓牙漂白技術(shù)的發(fā)展方向，給患者帶來更好的漂白體驗。針對過氧化物導(dǎo)致的不良反應(yīng)如牙齒敏感與釉質(zhì)顯微硬度下降等，氟化物與硝酸鉀、生物活性材料、生物材料如菠蘿蛋白酶等被證實可預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。過氧化物代替物及新型牙齒漂白方法具有預(yù)防不良反應(yīng)的潛力，但其療效以及安全性還需進一步的研究。