張慧麗，楊 勤

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院脾胃病科，江蘇 南京 210000）

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）在臨床上較為常見，是指患者存在餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、噯氣、上腹部燒灼感癥狀中的一種或多種，但對其進(jìn)行相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變的一種功能性胃腸病。FD 是臨床上最常見的功能性胃腸病。近年來人們逐漸認(rèn)識到腦腸互動紊亂是導(dǎo)致FD 發(fā)生的主要原因，而焦慮抑郁可通過影響腦- 腸軸（brain gut axis，BGA）而參與FD 的發(fā)生[1]。李瑜元等[2]進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D 合并焦慮抑郁者較為常見，占FD患者總數(shù)的一半以上。劉倩倩等[3]通過Meta 分析發(fā)現(xiàn)，抗焦慮藥或抗抑郁藥可顯著降低FD 患者的癥狀積分，證明焦慮抑郁對FD 有顯著影響。此外，F(xiàn)D 癥狀的長期反復(fù)發(fā)作也易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮抑郁等情緒障礙。本文運用BGA 理論探討FD 合并焦慮抑郁的原因及治法，以期為臨床上治療本病提供參考。

1 BGA 與FD 合并焦慮抑郁的關(guān)系

1.1 BGA 在FD 合并焦慮抑郁中發(fā)揮的作用

羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[4]強(qiáng)調(diào)了神經(jīng)胃腸病學(xué)和腦- 腸互動異常在FD 發(fā)病中的重要性。其機(jī)制可能是焦慮抑郁等不良心理可影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起胃腸功能及內(nèi)分泌功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的FD 癥狀。腦腸之間通過復(fù)雜的神經(jīng)-內(nèi)分泌- 免疫網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行聯(lián)系，該網(wǎng)絡(luò)將腦與胃腸道聯(lián)系起來，被稱為BGA[5]。BGA 作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道相互作用的雙向信息調(diào)節(jié)軸，可維持人體新陳代謝、情緒反應(yīng)及認(rèn)知發(fā)育等功能的正常運行。腦腸互動即腦與腸之間的雙向互動關(guān)系，主要包括從腦到腸及從腸到腦兩個方面。從腦到腸，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道功能的調(diào)節(jié)。從腸到腦，表現(xiàn)為腸道刺激反應(yīng)可傳入大腦的認(rèn)知和情感控制中樞，影響人的情緒和心態(tài)。腦腸互動紊亂在內(nèi)臟超敏反應(yīng)、腸道功能失調(diào)和情緒進(jìn)展中起到關(guān)鍵作用[6]。腦腸肽（brain gut peptide，BGP）是在腦和胃腸道中雙重分布的肽類物質(zhì)。BGP 在BGA 的各個環(huán)節(jié)中起到搭接橋梁及調(diào)控的作用。相關(guān)的研究證實，F(xiàn)D 的發(fā)生與BGA 中BGP 水平異常密切相關(guān)[7]。

1.2 與FD 合并焦慮抑郁有關(guān)的BGP

1.2.1 5- 羥色胺（5-HT） 5-HT 是調(diào)節(jié)胃腸運動、內(nèi)分泌系統(tǒng)的關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)，與焦慮抑郁的發(fā)生密切相關(guān)[8]。李勇等[9]通過對比FD 合并焦慮抑郁患者與健康人體內(nèi)5-HT 的水平，發(fā)現(xiàn)5-HT在FD 合并焦慮抑郁的發(fā)病中起重要作用。

1.2.2 胃動素（MTL） MTL 為消化道激素之一，其主要作用是促進(jìn)胃的收縮和小腸的分節(jié)運動。研究證實，F(xiàn)D 患者的胃動力低下和胃節(jié)律紊亂與其體內(nèi)MTL 的水平降低有關(guān)[10]。MTL 存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，參與調(diào)控攝食與情緒，這一作用機(jī)制可能與伴情緒障礙的FD 出現(xiàn)有關(guān)[11]。

1.2.3 生長抑素（SS） SS 是一種典型的BGP，由下丘腦釋放，主要存在于丘腦和胃腸道中，可抑制消化腺的分泌，減慢胃腸蠕動，并抑制多種BGP 的釋放。研究指出，腦脊液中SS 的水平與抑郁癥的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[12]。關(guān)于SS 與焦慮癥關(guān)系的臨床研究較少。劉紅玉等[13]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者出現(xiàn)焦慮抑郁情緒可能與其胃竇黏膜中SS 的表達(dá)升高有關(guān)。

1.2.4 膽囊收縮素（CCK） CCK 是由小腸黏膜I細(xì)胞釋放的一種肽類激素，可促進(jìn)胰腺腺泡分泌各種消化酶，刺激膽囊的收縮，抑制胃排空，調(diào)節(jié)攝食，是進(jìn)食控制的重要因子。L?fberg 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，CCK 的水平與某些抑郁、焦慮指標(biāo)呈顯著負(fù)相關(guān)。報道稱，F(xiàn)D 患者空腹及餐后血漿CCK 的濃度均明顯高于健康人，提示FD 患者早飽感、餐后飽脹不適等癥狀的出現(xiàn)與其血漿CCK濃度的升高有關(guān)[15]。

1.2.5 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF） CRF是促激素釋放因子（RF）的一種，參與機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下胃腸功能的調(diào)節(jié)，與胃動力、內(nèi)臟敏感性和腸道炎癥等密切相關(guān)。研究指出，CRF 在伴焦慮、抑郁的多種行為中起關(guān)鍵作用[16]。李慧等[17]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D 患者血清CRF 的水平較正常人高，且血清CRF 的水平與FD 患者消化道癥狀及焦慮抑郁的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

2 中醫(yī)對FD 合并焦慮抑郁的認(rèn)識及治法

2.1 古代及現(xiàn)代醫(yī)家對FD 合并焦慮抑郁的認(rèn)識

中醫(yī)古籍中并無FD 合并焦慮抑郁的病名，根據(jù)本病的臨床特點，可將其歸于中醫(yī)學(xué)中“痞滿”“胃脘痛”“積滯”的范疇。本病的病位在胃，與肝脾密切相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·寶命全形論》中說：“土得木則達(dá)”。脾屬土，可運化水谷精微；肝屬木，主疏泄，二者相互為用，使得中焦氣機(jī)升降有序。若情志抑郁，肝氣郁結(jié)，則阻遏中焦氣機(jī)，導(dǎo)致脾胃升降運化功能失常，故可見胃痛、腹脹、脘痞、嘔吐等“肝脾不調(diào)”證候?，F(xiàn)代醫(yī)家付麗鶴等[18]探討不同證型的FD 與焦慮抑郁的相關(guān)性，得出“脾虛氣滯型FD 患者的焦慮抑郁評分較其他證型FD 患者高”這一結(jié)論。該研究認(rèn)為脾虛則氣血生化乏源，以致心神失養(yǎng)，表現(xiàn)為憂思、郁悶不舒等；再兼情緒憤懣，致氣機(jī)郁滯，加重身心共病。遲莉麗教授認(rèn)為，雖然外感和內(nèi)傷均可導(dǎo)致FD 的發(fā)生，但情志因素為主要致病因素，肝之疏泄太過或不及均可致肝胃不和型FD[19]。

2.2 “腦腸”互動的中醫(yī)認(rèn)識

人體腦腸的相互聯(lián)系早在我國古代的中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中就有論述。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》中說：“胃足陽明之脈……至額顱；其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合……”“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額交巔；……其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎屬膀胱……”“肝足厥陰之脈……抵小腹……連目系，上出額，與督脈會于巔……”。以上經(jīng)脈皆是聯(lián)系頭部（腦）與腹部（胃腸）的關(guān)鍵經(jīng)絡(luò)，從解剖結(jié)構(gòu)上體現(xiàn)了腦腸的相互聯(lián)系。另一方面，腦與胃腸在功能上相互為用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·六節(jié)藏象論》中說：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！碧峁┤梭w神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)為脾胃化生的氣血、津液。胃為倉廩之官，主受納、腐熟食物；小腸為受盛之官，主吸收精微物質(zhì)；大腸為傳導(dǎo)之官，主糟粕的排泄。此三者功能正常，則精微物質(zhì)得以上榮于腦，機(jī)體的精神活動才能得以正常維系。此外，心為君主之官、五臟六腑之大主，具有藏神、主神明的功能。心代腦統(tǒng)神，與小腸相表里，由此可見心（腦）與腸之間存在重要的聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)家馮文林等[20]通過五臟相關(guān)理論探討“魄門亦為五臟使”，發(fā)現(xiàn)腸的功能受到腦的調(diào)控，與西醫(yī)學(xué)中的腦腸互動理論相吻合。楊任等[21]提出了心胃相關(guān)理論，即心主神志（精神心理因素）的功能與胃腸（消化系統(tǒng)）主受納、腐熟、運化水谷的功能之間存在相關(guān)性。這為伴精神心理障礙的功能性胃腸病的診治提供了理論基礎(chǔ)。李曉紅等[22]指出，中醫(yī)“肝主疏泄、調(diào)暢情志和協(xié)助脾胃運化功能”與BGA 的關(guān)系密切。FD 多由情志失調(diào)或脾胃虛弱所致，情志失調(diào)、肝氣郁滯與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的應(yīng)激反應(yīng)相吻合，而應(yīng)激反應(yīng)可引起腦腸互動異常及BGP 分泌紊亂[23]。

2.3 FD 合并焦慮抑郁的中醫(yī)治法

中醫(yī)在治療FD 合并焦慮抑郁時，多以健脾疏肝、調(diào)暢情志為主要原則。遲莉麗教授基于“腦腸互動理論”及自身對FD 合并焦慮抑郁的認(rèn)識，認(rèn)為治療本病應(yīng)以疏肝寧心、和胃健脾為大法[19]。黃穗平教授強(qiáng)調(diào)治療FD 合并焦慮抑郁應(yīng)以“健脾理氣”為法，并注重顧護(hù)脾胃之本，調(diào)暢脾胃的升降功能，恢復(fù)肝主疏泄的功能[24]。劉鐵軍教授認(rèn)為FD 的病機(jī)在于由各種病因?qū)е缕⑽腹δ苁д{(diào)，升降失職，胃氣壅塞，在臨證時重視暢通氣機(jī)，氣血并重，并強(qiáng)調(diào)心理調(diào)節(jié)的作用，其善用下法[25]。

2.4 以腦腸肽為評價標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)臨床治療

5-HT 是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)。臨床上多通過下調(diào)5-HT 的表達(dá)來對FD 合并焦慮抑郁患者進(jìn)行治療。林柳兵等[26]研究證實，用疏肝健脾養(yǎng)心法聯(lián)合多潘立酮對肝郁脾虛型FD 患者進(jìn)行治療可降低其血清5-HT 的濃度，進(jìn)而可改善其臨床癥狀。在MTL 與FD 的相關(guān)研究中，一些學(xué)者認(rèn)為通過提高M(jìn)TL 的水平可增加胃動力，改善因胃動力不足所導(dǎo)致的消化道癥狀。李發(fā)印等[27]研究證實，枳術(shù)寬中膠囊可通過升高血清MTL 的水平而縮短胃排空的時間，改善FD 合并焦慮抑郁患者的焦慮抑郁情緒。FD 患者出現(xiàn)焦慮抑郁情緒可能與其胃竇黏膜中SS 的表達(dá)升高有關(guān)[13]。徐寅[28]研究證實，用舒胃湯治療伴有情緒障礙的FD 時，可通過降低患者血清中SS 的含量而減輕其臨床癥狀，提高其療效。CCK 的水平與某些抑郁、焦慮指標(biāo)呈顯著負(fù)相關(guān)[14]。臨床上多通過降低血清CCK 的水平來達(dá)到治療FD 合并焦慮抑郁的目的。譚樹慧等[29]通過動物實驗證實，中藥藥對（醋炙烏藥- 木香）能加速肝郁氣滯型FD 模型大鼠胃的排空及小腸的推進(jìn)，這可能與中藥藥對能降低大鼠血清CCK 的水平有關(guān)。但孫夢云等[30]通過動物實驗證實，用猴頭健胃靈對FD 模型大鼠進(jìn)行治療可升高其血清CCK 的水平。朱春洋等[31]通過動物實驗證實，健脾理氣方多通過下調(diào)CRF的表達(dá)來對FD 大鼠起到治療作用。金恒等[32]通過動物實驗證實，電針干預(yù)可減輕FD 大鼠的焦慮樣行為，其作用機(jī)制可能是電針干預(yù)能調(diào)節(jié)大鼠下丘腦中CRF 及其受體的表達(dá)。王巧華等[33]研究發(fā)現(xiàn)，推拿療法可影響FD 合并焦慮抑郁患者的BGA，調(diào)節(jié)其腦與胃腸道中BGP 的分布，從而可緩解其臨床癥狀。

3 思考與展望

FD 是消化內(nèi)科的常見病，目前臨床上尚未完全明確其發(fā)病機(jī)制。雖然近年來關(guān)于FD 與BGA之間的研究較多，但BGA 紊亂的致病機(jī)制尚未研究透徹，且關(guān)于常見BGP 功能的說法不一。一些臨床研究雖然從改善BGP 的水平著手治療FD 合并焦慮抑郁取得了較好的療效，但這些研究的樣本量均較小，說服力不強(qiáng)，且評價指標(biāo)不一。在今后的相關(guān)研究中，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)試驗研究，并加大樣本量，制定統(tǒng)一的療效評價指標(biāo)，以明確BGA 對功能性胃腸病的影響。本文通過闡述以BGP 指標(biāo)為評價標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)中醫(yī)治療，可能為今后中醫(yī)藥治療本病提供借鑒和臨床循證依據(jù)。