尹和宅，王 啟，欽夢(mèng)婷，沈麗冬，陳會(huì)林

《外科正宗》由明代外科大家陳實(shí)功所撰，涵蓋瘡瘍、肛腸、皮膚等各科，對(duì)中醫(yī)外科的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的影響，清代著名醫(yī)家徐靈胎評(píng)價(jià)道“列癥最詳，論治最精”[1]。楊巍乃上海中醫(yī)藥大學(xué)教授，上海市名中醫(yī)，從事中醫(yī)肛腸工作近四十年，其對(duì)《外科正宗》十分推崇，并將其法其方廣泛應(yīng)用于肛腸病診治中，肛門瘙癢癥即乃其中之一。

肛門瘙癢癥是一神經(jīng)機(jī)能障礙性疾病，夜間明顯者甚至影響睡眠，給患者身心造成雙重負(fù)擔(dān)[2]。因易反復(fù)，故多有濫用激素類藥物史[3]，常被誤診為普通濕疹，需仔細(xì)甄別，方可治療得當(dāng)[4]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱之為“肛門癢”“肛門濕瘍”等[5]，楊巍教授認(rèn)為外因主要為感受外邪，如風(fēng)濕熱邪及蚊蟲叮咬等，內(nèi)因主要為多食肥甘厚味，致脾失健運(yùn)，阻滯中焦，化濕生熱，下迫肛門而瘙癢；或素體虛弱，氣虛則衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，血虛則肛周肌膚失養(yǎng)，難以濡潤(rùn)，易化燥生風(fēng)。強(qiáng)調(diào)需分期分階梯中西醫(yī)結(jié)合治療，通常將其分為風(fēng)熱型、濕熱型及血虛風(fēng)燥型三型，并善用名方來加減治療，外癥內(nèi)治，內(nèi)外同治。正如《外科正宗·自序》中指出：“治外較難于治內(nèi)，何者？?jī)?nèi)之癥或不及其外，外之癥則必根于其內(nèi)也”[6]?，F(xiàn)將其介紹如下。

1 風(fēng)熱型

治以疏風(fēng)止癢、清熱燥濕，方選消風(fēng)散加減。消風(fēng)散有較多同名方，但《外科正宗》里的消風(fēng)散最為有名，該方首見于《外科正宗》卷四之疥瘡論第七十三，“夫疥者，微芒之疾也，……內(nèi)服消風(fēng)散，亦可散風(fēng)涼血”[7]，由荊芥、防風(fēng)、苦參、生地、當(dāng)歸、蟬蛻、木通、知母、麻仁、蒼術(shù)、牛蒡子、石膏、甘草組成，臨床常用于治療急性濕疹、蕁麻疹等。現(xiàn)代藥理研究也表明消風(fēng)散具有抗變態(tài)反應(yīng)、抗過敏、止癢等作用[8]?！鞍W”是貫穿該病始終的最核心癥狀，使用該方以急性起病，突發(fā)肛周瘙癢，肛周皮膚色紅，無苔蘚樣變?yōu)楸孀C要點(diǎn)，若熱偏盛，可加金銀花、黃芩等以加強(qiáng)清熱之功；若濕偏盛，可加黃連、黃柏、梔子、地膚子等以加強(qiáng)利濕之功，尤其是暑夏之時(shí)。

2 濕熱型

治以燥濕健脾，清熱止癢，方選除濕胃苓湯加減。該方出自《外科正宗》卷四之火丹第七十九，“火丹者，……，濕者色多黃白，大小不等，……，此屬脾、肺二經(jīng)濕熱，宜清肺、瀉脾，除濕胃苓湯是也”[9]。由蒼術(shù)、厚樸、防風(fēng)、茯苓、陳皮、白術(shù)、豬苓、澤瀉、木通、滑石、甘草、生山梔子、肉桂組成，由《丹溪心法》之胃苓湯加木通、梔子、防風(fēng)、滑石而成，方中以平胃散燥濕健脾，五苓散利水滲濕；加梔子、滑石、木通清熱利濕，少佐防風(fēng)祛風(fēng)勝濕。共奏燥濕健脾、清熱止癢之功。臨床常用此方治療銀屑病[10]、帶狀皰疹[11]、特應(yīng)性皮炎[12]等。楊巍將其運(yùn)用于濕熱偏勝之肛門瘙癢癥，尤其是皮膚尚潮紅，未出現(xiàn)苔蘚樣變之時(shí)，若以火盛為主者則不宜用。

3 血虛風(fēng)燥型

治以養(yǎng)血潤(rùn)燥、疏風(fēng)止癢，方選當(dāng)歸飲子加減。該方在《外科正宗》中見于卷四之疥瘡論第七十三，主治“血燥皮膚作癢，及風(fēng)熱瘡疥瘙癢”[13]，楊巍用其治療血虛風(fēng)燥型肛門瘙癢癥。該類型以高齡者居多，氣血不足，膚失所養(yǎng)，血虛化燥而癢，肌膚甲錯(cuò)，干燥粗糙，病情反復(fù)。氣血津虛是內(nèi)因，是本；風(fēng)邪侵襲是外因，是標(biāo)；故乃本虛標(biāo)實(shí)之證[14]?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，因此主推用當(dāng)歸飲子加減來治療，該方以四物湯為基本方，再加荊芥、防風(fēng)、黃芪、何首烏、白蒺藜，共奏養(yǎng)血潤(rùn)燥、疏風(fēng)止癢之功。

4 醫(yī)案舉隅

患者，張某，女，偏胖，46 歲，2020 年5 月14 日初診。主訴：反復(fù)肛周瘙癢3 月，夜間尤甚，自行使用尤卓爾軟膏外涂，瘙癢減輕，但停藥又反復(fù)，遇熱更甚。平素大便日解，但黏膩，偶有肛門灼熱感，素口苦、口干，胃納欠佳，夜寐欠安，舌胖，邊有齒痕，苔黃膩，脈滑，肛檢：肛周皮膚潮紅，增厚，可見抓痕及少量血痂，無觸痛。西醫(yī)診斷：肛門瘙癢癥，中醫(yī)診斷：肛門癢，濕熱型，治以燥濕健脾、清熱止癢，除濕胃苓湯加減，方藥如下：炒蒼術(shù)15 g，厚樸15 g，茯苓15 g，豬苓10 g，生白術(shù)15 g，澤瀉10 g，薏苡仁20 g，陳皮10 g，黃柏10 g，肉桂6 g，廣藿香15 g，佩蘭15 g，滑石10 g，防風(fēng)5 g，生梔子5 g，共7劑，水煎服，1 劑/d，早晚各1 次，第3 次睡前熏洗肛門10 min。并予以復(fù)方黃柏液涂劑（國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950097）稀釋5 倍后外敷患處，2 次/d。囑患者煮赤小豆薏苡仁湯口服。二診：肛周瘙癢減輕，大便日解1～2 次，偏爛，無肛門灼熱感，胃納一般，夜寐安，肛周皮損范圍縮小。上方去生梔子、滑石，生白術(shù)改炒白術(shù)，加懷山藥30 g，繼用7 劑，用法同前。三診：患者大便暢，小便調(diào)，肛周無明顯瘙癢，舌淡胖，苔薄膩，脈弦，守前方繼用14劑，用法同前。四診：患者自覺精神可，無肛周瘙癢，予以參苓白術(shù)顆粒（國(guó)藥準(zhǔn)字Z53020280）口服1 月，每次6 g，3 次/d，滲濕健脾，鞏固療效。2 個(gè)月后電話隨訪無再發(fā)。

按：本案患者肛門瘙癢，平素大便黏膩，偶有肛門灼熱感，胃納一般，符合濕熱證型，且正值梅雨季節(jié)，濕邪漸侵，濕濁困脾，皮膚腠理開合失司，濕性趨下，易襲陰位，肛周肌膚不抵外邪，因而出現(xiàn)瘙癢。針對(duì)此類疾患，辨證得當(dāng)后，健脾除濕為關(guān)鍵，內(nèi)外兼施，該病病位在表，通過中藥坐浴可使藥物開腠理、宣邪氣[15]。日常也建議食用薏苡仁、山藥、赤小豆等具有健脾除濕食物，藥食同源。此外也需跟患者做好心理溝通，必要時(shí)可配合口服抗焦慮之類藥物。

5 小結(jié)

根據(jù)《外科正宗》的辨證理論，謹(jǐn)守風(fēng)、濕、熱、虛病機(jī)特點(diǎn)，將其分為風(fēng)熱型、濕熱型及血虛風(fēng)燥型3 型，分別采用消風(fēng)散、除濕胃苓湯、當(dāng)歸飲子等化裁加減治療。然本病病因復(fù)雜，多纏綿難愈，楊巍教授臨床上從不拘泥。對(duì)于原發(fā)性肛門瘙癢，強(qiáng)調(diào)需分期分階梯中西醫(yī)結(jié)合治療，早期先用藥物，中西合用；若仍反復(fù)，則予以行亞甲藍(lán)皮下注射；對(duì)于后期皮膚粗糙干燥，苔蘚樣變明顯者，則采用肛周皮下神經(jīng)離斷術(shù)，才能取得更好療效。