汪昭楚， 石 榮， 王 菁， 李 陽(yáng)， 王 勛

肛瘺是以肛門(mén)直腸周?chē)磸?fù)腫痛、溢膿為主要表現(xiàn)的病理性管道。1958年，Eis-enhammer根據(jù)肛腺解剖學(xué)的資料首先提出肛腺感染學(xué)說(shuō)，此后多數(shù)肛瘺的病因得以明確。2018年日本肛腸病指南[1]表明：每10萬(wàn)人中大約21人罹患肛瘺，男女比例可達(dá)2∶1～6∶1；在我國(guó)，肛瘺占肛腸疾病的1.67%～3.6%，其中有5%～10%是高位且復(fù)雜的[2]。外科手術(shù)是治療肛瘺的主要手段，如今肛瘺的術(shù)式仍沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案，但為了消除內(nèi)口及上皮化的管道，除了少數(shù)微創(chuàng)療法，部分括約肌的切斷經(jīng)常難以避免。因此，肛瘺術(shù)后的康復(fù)面臨著嚴(yán)峻考驗(yàn)，本文就中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)兩方面對(duì)肛瘺術(shù)后的治療綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)治療

1.1 中藥熏洗 中藥熏洗最早可追溯至《五十二病方》，稱(chēng)作“塌漬”“氣熨”與“淋洗”[3]，《說(shuō)文解字》曰：“熏，火煙上出也”[4]，是應(yīng)用中藥熏蒸、浸泡肛門(mén)患處的療法，有行氣散瘀、脫腐解毒的療效。藍(lán)菲等[5]的研究提到：先以高溫熏蒸患處，待水溫降至40 ℃后再行浸泡坐浴，但臨床上也有只坐浴而不做熏蒸，目前缺乏研究明確兩者的差異。近年來(lái)兩項(xiàng)Meta分析表示中藥熏洗能夠促進(jìn)肛瘺術(shù)后愈合、減輕術(shù)后并發(fā)癥[6-7]。中藥具有復(fù)雜的生物學(xué)機(jī)制，如Yang等[8]研究芫花提取物對(duì)肛瘺術(shù)后的影響，發(fā)現(xiàn)其通過(guò)不同通路上調(diào)成纖維細(xì)胞的表達(dá)，從而促進(jìn)創(chuàng)面快速生長(zhǎng)。2019年一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究納入了肛瘺術(shù)后熏洗方的5味中草藥（蒲公英、鹽膚木、苦參、當(dāng)歸、寸金草（蛇床子）），功能富集分析顯示：在5味藥的375種化學(xué)成分中，重疊的基因與免疫反應(yīng)、抗生素生物合成、補(bǔ)體和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)密切相關(guān)[9]，凸顯了熏洗藥物的配伍效益。

1.2 中藥制劑外敷 肛門(mén)的陰部神經(jīng)分支豐富敏感，術(shù)后排便與換藥是兩個(gè)艱難過(guò)程，常需要對(duì)其施以保護(hù)。李志等[10]運(yùn)用紫草油、生肌玉紅膏加蜂膠制成一種中藥油紗，外敷創(chuàng)面以形成密閉的環(huán)境，保持了創(chuàng)面的濕度，顯著減少了摩擦與炎性粘連的產(chǎn)生，使患者的疼痛減輕、康復(fù)時(shí)間明顯縮短。另外，中藥膏劑以其制備簡(jiǎn)單、使用方便的特點(diǎn)被廣泛接受，如楊艷黎等[11]回顧性分析了84例肛瘺術(shù)后的患者，發(fā)現(xiàn)黛玉膏（由爐甘石、煅石膏、赤石脂、青黛、滑石、黃柏等制備）外敷顯著加快了創(chuàng)面愈合，該研究以隨機(jī)數(shù)字表分組，對(duì)脫落進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并且通過(guò)鏡下觀察成纖維細(xì)胞數(shù)等理化指標(biāo)的表達(dá)，增加了結(jié)局指標(biāo)的客觀性，證明黛玉膏外敷亦是理想的治療方法。

1.3 中醫(yī)內(nèi)治法 中藥內(nèi)服后產(chǎn)生吸收、分布、代謝和排泄的藥動(dòng)學(xué)作用，改善患者體質(zhì)、激發(fā)與補(bǔ)充了患者自身的愈合能力。雖《醫(yī)學(xué)流源論》說(shuō)到:“外科之法，最重外治”[12]，但外科疾病但見(jiàn)局部征象而忽視辨證是有時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)常根據(jù)瘡瘍的不同階段采用“消、托、補(bǔ)”的治療方法，但目前少有研究將不同階段的藥物選擇作為主要研究終點(diǎn)，取而代之的是更多泛用性廣的方劑。如侯艷梅等[13]基于“煨膿長(zhǎng)肉”的理念使用解毒生肌湯治療肛瘺術(shù)后患者，方中以紫草、當(dāng)歸為君，輔以乳香、沒(méi)藥、白芷、血竭、冰片與兒茶，體現(xiàn)了補(bǔ)益氣血、煨膿外出的“補(bǔ)托”思想。李文等[14]發(fā)現(xiàn)雙花黃芪湯可有效減少肛瘺術(shù)后的并發(fā)癥，方中黃芪、茯苓、太子參等健脾益氣，蒲公英、金銀花等清熱解毒，使?jié)袂鍩崛?，脾胃充足，氣血有源，新肉乃生，是“消補(bǔ)”的體現(xiàn)，正如《外科證治全書(shū)》中所說(shuō)：“惟以補(bǔ)中消其濕熱之毒，則何漏之不可痊哉”[15]。一項(xiàng)數(shù)據(jù)挖掘研究表明，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢以陰虛內(nèi)熱、氣血不足者居多，用藥以當(dāng)歸、生地、玄參等滋補(bǔ)之品為主[16]，臨床上，不應(yīng)力求簡(jiǎn)便忽視辨證的必要性，應(yīng)依據(jù)地域人群特點(diǎn)、四診所得，權(quán)衡運(yùn)用“消、托、補(bǔ)”的治療方法。

1.4 穴位療法 近年來(lái)，更多新的治療手段如穴位療法被創(chuàng)造出來(lái)，在一項(xiàng)研究中，關(guān)威等[17]探討穴位灸結(jié)合創(chuàng)面灸法治療肛瘺術(shù)后的可行性，結(jié)果表明對(duì)足三里、腎腧及肛瘺術(shù)后創(chuàng)面施行艾灸具有促愈的臨床意義，充分發(fā)揮了艾灸溫經(jīng)通絡(luò)、扶正固本的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)。傅軍偉等[18]發(fā)現(xiàn)承山穴離子導(dǎo)入同樣可以用于肛瘺術(shù)后的治療中，通過(guò)微電腦將中藥離子以電磁波的形式導(dǎo)入人體，彌補(bǔ)了藥物直接涂敷體表滲透性不足的問(wèn)題。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)與治療

肛瘺術(shù)后的治療無(wú)法與手術(shù)方式完全分開(kāi)。近年來(lái)指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡可能在保護(hù)肛門(mén)括約的前提下治療，因此肛瘺栓填塞、直腸黏膜瓣推移等術(shù)式逐漸嶄露頭角，但存在手術(shù)難度大、成功率參差不齊或復(fù)發(fā)率較高的問(wèn)題，更多臨床證據(jù)仍需進(jìn)一步明確[19-20]。目前，傳統(tǒng)的切斷括約肌或聯(lián)合掛線的損傷術(shù)式常被使用，以在犧牲部分肛門(mén)功能的前提下達(dá)到最佳療效，但術(shù)后廣而深的開(kāi)放性創(chuàng)面將帶給患者極大困擾。

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段豐富多樣，但各種因素對(duì)肛瘺開(kāi)放性創(chuàng)面的影響，將引導(dǎo)不同的治療方向。

適宜的微環(huán)境將促進(jìn)創(chuàng)面良性愈合，2015年Carla等[21]首次對(duì)創(chuàng)面微環(huán)境做出報(bào)道，將其分為緊鄰傷口的外部微環(huán)境、被細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)所占據(jù)的內(nèi)部微環(huán)境，適宜的微環(huán)境應(yīng)同時(shí)包含兩者，常見(jiàn)于以下情況：1）溫度適宜：Lin等[22]發(fā)現(xiàn)傷口愈合良好在一定程度上與皮溫呈正相關(guān)，若平均皮溫低于34 ℃則提示愈合不良，Whitney等[23]則發(fā)現(xiàn)傷口周?chē)鷾囟冗_(dá)到36～38 ℃將顯著加快創(chuàng)面愈合，而目前廣泛使用的紅光、微波等肛周物理療法的消炎、消腫、促愈等作用與溫度亦有關(guān)[24]；2）濕性環(huán)境：基于1962年Winter的研究提出的“濕性創(chuàng)面愈合理論”已成普遍共識(shí)，細(xì)胞的爬行與化學(xué)合成需要濕性環(huán)境，因此如藻酸鈣等具有保濕作用的敷料將更有效；3）基質(zhì)充足：細(xì)胞外基質(zhì)作為一種大分子網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)著創(chuàng)面修復(fù)[25]，基質(zhì)充足將使其指導(dǎo)細(xì)胞、傳遞信號(hào)、再生修復(fù)等功能得到保證，是損傷修復(fù)過(guò)程的重要基礎(chǔ)[26]，在肛瘺術(shù)后的治療中，應(yīng)注重全身營(yíng)養(yǎng)及創(chuàng)面局部營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充；4）環(huán)境微酸：Carla等[27]認(rèn)為完整的皮膚pH值為4～6不等，皮膚屏障損傷后，傷口表面的pH值由于微血管滲漏而增加至7.4左右。Justin等[28]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面快速愈合與低pH值相關(guān)，并且創(chuàng)面越淺pH值越低，可能與酸性環(huán)境提供了一個(gè)不可滲透的屏障，防止細(xì)菌感染和侵入有關(guān)，該理論對(duì)肛瘺術(shù)后藥物的選擇具有指導(dǎo)意義。

另一方面，肛瘺術(shù)后常出現(xiàn)愈合不良的情況，其原因多見(jiàn)于：1）術(shù)中未能準(zhǔn)確處理內(nèi)口、高點(diǎn)、支管或死腔，感染根源未得到解決，如一項(xiàng)納入6168例患者的Meta分析表明[29]：肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.5%～57.1%不等，肛門(mén)多次手術(shù)、高位肛瘺、馬蹄形肛瘺等均為重要因素；2）換藥不當(dāng)導(dǎo)致引流不暢、肉芽增生、假性愈合或異物刺激；3）術(shù)后排便異常，如便秘產(chǎn)生機(jī)械損傷，加重疼痛從而導(dǎo)致負(fù)氮平衡，或排便費(fèi)力引起薄弱靜脈破裂出血，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[30]；4）營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，如血流灌注不足、蛋白質(zhì)或微量元素缺乏導(dǎo)致細(xì)胞生物合成障礙；5）飲食不節(jié)，如辣椒素等辛辣刺激食物對(duì)肛門(mén)局部環(huán)境造成新的炎癥刺激[31]；6）潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸結(jié)核、糖尿病血糖控制欠佳或全身重要臟器疾病、慢性消耗性疾病等。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療 抗感染治療：在抗菌治療方面，目前肛周膿腫術(shù)后抗生素的使用具有爭(zhēng)議性[19，32]，而關(guān)于肛瘺卻鮮有報(bào)道。肛門(mén)手術(shù)區(qū)域污染嚴(yán)重，術(shù)后常規(guī)使用抗生素仍具有較大意義，研究發(fā)現(xiàn)肛瘺術(shù)后感染中革蘭陰性菌占75.00%，陽(yáng)性菌占20.45%，分別對(duì)哌拉西林、克林霉素有較高的敏感性[33]。但劉洪等[34]設(shè)置兩組肛瘺術(shù)后患者，分別給予7～10 d、5～7 d的抗生素治療，結(jié)果兩組愈合時(shí)間、感染率均無(wú)差異，其抗生素使用時(shí)間能否進(jìn)一步減少，仍有待新的研究證實(shí)。

2.3 新型敷料 Chen等[35]對(duì)328例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果藻酸鈣敷料（DermFactor,上海硅健生物材料有限公司）治療下肛瘺患者的平均愈合周期為21.14 d，顯著低于常規(guī)敷料組的27.76 d，其生物活性是基于硅酸鹽材料刺激軟組織的微血管形成，并且滿(mǎn)足了濕性愈合理論，是一種理想的外用藥物選擇。加入銀離子的藻酸鈣敷料（拜爾坦銀離子藻酸鹽敷料,康樂(lè)保醫(yī)療技術(shù)有限公司），具有保濕、高滲、廣譜殺菌等優(yōu)勢(shì)，韋瑞麗等[36]以155例低位單純性肛瘺術(shù)后患者作為研究對(duì)象，觀察組（n=74）給予拜爾坦治療，對(duì)照組（n=81）以凡士林治療，結(jié)果前者在減少創(chuàng)面滲出、減輕疼痛方面顯示出巨大優(yōu)勢(shì)，并顯著縮短了約6 d的創(chuàng)面愈合周期，但在換藥費(fèi)用方面，觀察組為（765.0±32.3）元，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的（369.5±23.3）元。

2.4 生長(zhǎng)因子 肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合需經(jīng)歷止血、炎癥、增生和重塑四個(gè)階段，炎癥晚期巨噬細(xì)胞釋放大量生長(zhǎng)因子促進(jìn)成纖維細(xì)胞及血管的生成，使創(chuàng)面進(jìn)入快速愈合時(shí)期[37]。生長(zhǎng)因子是損傷修復(fù)過(guò)程中的重要產(chǎn)物，具有趨化、促增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞基質(zhì)、促血管生成、攣縮瘢痕等作用[38]。血管為傷口提供營(yíng)養(yǎng)和氧氣，研究表明[34]血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的缺乏是慢性創(chuàng)面的潛在重要原因。夏長(zhǎng)河等[39]認(rèn)為胰島素生長(zhǎng)因子缺乏可能導(dǎo)致肛瘺術(shù)后創(chuàng)面乙級(jí)愈合。姚飛等[40]對(duì)79例肛瘺術(shù)后患者進(jìn)行觀察性研究，結(jié)論是人表皮生長(zhǎng)因子水平與創(chuàng)面生長(zhǎng)速率呈正相關(guān)，該研究繼續(xù)對(duì)其中的難愈性創(chuàng)面進(jìn)行人為干預(yù)，結(jié)果均顯示了快速愈合。陳穩(wěn)等[41]基于微酸環(huán)境理論對(duì)237例肛瘺術(shù)后患者分別給予重組人酸性生長(zhǎng)因子（rh-aFGF）及堿性生長(zhǎng)因子治療，結(jié)果前者縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間約4 d，并且具有更低的疼痛應(yīng)答，顯示出酸性生長(zhǎng)因子的優(yōu)越性。

3 結(jié)語(yǔ)

肛瘺術(shù)后的康復(fù)是廣泛關(guān)注的臨床問(wèn)題，但沒(méi)有指南或共識(shí)限定其標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各自擁有不可替代的優(yōu)勢(shì)，因此把握肛瘺術(shù)后的特點(diǎn)，采用準(zhǔn)確的個(gè)體化治療方案是最佳途徑。目前，關(guān)于肛瘺術(shù)后的研究十分豐富，隨著未來(lái)更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的補(bǔ)充，類(lèi)似難愈性肛瘺等棘手問(wèn)題將被更有效解決，對(duì)于肛瘺術(shù)后的研究也必將邁向新的發(fā)展階段、創(chuàng)造更佳的治療結(jié)果。