孟 瑤，付明明，趙雨琪，張雅倩，王治乾

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心老年骨科，河北 石家莊 050051)

通常將圍術(shù)期發(fā)生的血糖異常，概括為以下三種：高血糖、低血糖及血糖不穩(wěn)。其中高血糖又可分為合并糖尿病的血糖升高以及與手術(shù)有關(guān)的短暫性可恢復(fù)的應(yīng)激性高血糖。通常認(rèn)為，應(yīng)激性高血糖可能與手術(shù)或創(chuàng)傷應(yīng)激下的交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺及皮質(zhì)醇等物質(zhì)的釋放導(dǎo)致的胰島素分泌減少與抵抗有關(guān)[1-2]。糖尿病的常見并發(fā)癥冠心病等均會使患者圍術(shù)期風(fēng)險大大增加，圍術(shù)期血糖持續(xù)不降或術(shù)前已診斷為糖尿病的患者，可能發(fā)生手術(shù)切口感染、傷口難以愈合導(dǎo)致住院時間延長，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心血管急癥或急性腎臟損傷[2]。低血糖導(dǎo)致的后果通常比高血糖更加嚴(yán)重，由于術(shù)后體內(nèi)殘留麻醉或鎮(zhèn)靜藥物的影響，會導(dǎo)致低血糖癥狀難以發(fā)現(xiàn)甚至誤導(dǎo)醫(yī)師，如意識不清、嗜睡等，從而錯過搶救時機(jī)，增加危重患者的病死率。圍術(shù)期血糖管理貫穿術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后維護(hù)等各個階段，臨床醫(yī)師在圍術(shù)期對患者進(jìn)行完整仔細(xì)的血糖管理，盡可能將患者并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率降到最低。因此中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會于2020年依據(jù)最新國內(nèi)外研究成果及指南，并結(jié)合我國實際，對2014年版《圍術(shù)期血糖管理專家共識》進(jìn)行更新，圍繞圍術(shù)期血糖的術(shù)前評估、管理方法、術(shù)后恢復(fù)三個環(huán)節(jié)，詳細(xì)提出了針對圍術(shù)期血糖管理的手術(shù)時機(jī)、麻醉計劃、用藥治療及高(低)血糖處理等眾多方面的管理意見，制定了《2020年版圍術(shù)期血糖管理專家共識》[3]。本文根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對共識中血糖管理方案進(jìn)行解讀，旨在加深臨床醫(yī)師對圍術(shù)期血糖管理的臨床思維，提高診療水平，改善患者結(jié)局。

1 術(shù)前評估與準(zhǔn)備

1.1術(shù)前評估 2020版共識所建議的術(shù)前評估篩查主要包括血糖及糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)測定兩個部分。隨著人們生活水平提高，高糖高脂飲食下，使糖尿病人群不斷擴(kuò)大，事實上，糖尿病較非糖尿病患者更常接受外科手術(shù)治療，且通常合并微血管及大血管病變，例如高血糖導(dǎo)致的冠狀動脈病變，由于其合并營養(yǎng)心臟的神經(jīng)病變，常易出現(xiàn)無癥狀心肌缺血或無痛性心肌梗死，從而使臨床醫(yī)師易忽略病情嚴(yán)重程度并產(chǎn)生錯誤判斷。作為最常見的糖尿病類型，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)常常由于起病隱匿，癥狀不明顯而被漏診，因此接受外科手術(shù)的許多糖尿病患者可能未被確診但已經(jīng)存在嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。入院后常規(guī)篩查空腹、餐后血糖及HbA1c，有利于確定患者糖尿病、應(yīng)激性高血糖和糖耐量異常三種狀態(tài)。其中糖耐量受損的患者更易出現(xiàn)圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖以及其導(dǎo)致的并發(fā)癥[5]。事實上，無論是術(shù)前未經(jīng)確診的糖尿病患者，還是僅在圍術(shù)期發(fā)生短暫性血糖升高的患者，其術(shù)前風(fēng)險系數(shù)與術(shù)后并發(fā)癥均是已知糖尿病患者的數(shù)倍。此外，同未確診過糖尿病的患者一樣，HbA1c升高的患者雖然更易在圍術(shù)期出現(xiàn)高血糖，但其接受胰島素治療的依從性卻很差[6]。因此，對于臨床醫(yī)師而言，為后續(xù)術(shù)后更好地調(diào)控血糖，術(shù)前的有效評估與病情告知是必須的。

HbA1c對于術(shù)前血糖評估有著舉足輕重的作用，其測定意義可以簡述為以下四方面：①HbA1c≥6.5%已經(jīng)作為確診糖尿病的依據(jù)之一[7];②HbA1c可以反映測定前8～12周的平均血糖指標(biāo)，評價降糖控制效果[8];③區(qū)分糖尿病與應(yīng)激性高血糖以明確圍術(shù)期高血糖原因[2];④預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥與高血糖急癥發(fā)生率并指導(dǎo)手術(shù)時機(jī)。當(dāng)患者血糖≥10 mmol/L而HbA1c<6.5%，且在應(yīng)激消除或停止應(yīng)用降糖治療后血糖可以降至7 mmol/L以下時，這種血糖的暫時性變化，稱之為應(yīng)激性高血糖[5]。HbA1c作為區(qū)分原有糖尿病與應(yīng)激性高血糖的指標(biāo)，相比血糖測定具有更高的敏感度與準(zhǔn)確度。有研究證實使用HbA1c指標(biāo)可以使原本未能確診糖尿病的患者多出1/3[5]。另外，有證據(jù)顯示，HbA1c可以預(yù)測術(shù)后發(fā)生高血糖的概率[9]，且與手術(shù)結(jié)果相關(guān)[10]。當(dāng)較高的HbA1c聯(lián)合術(shù)后高血糖同時存在時，會使并發(fā)癥風(fēng)險增加四倍之多[10]。應(yīng)激性高血糖之所以會增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率，可能與應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的兒茶酚胺與炎癥因子導(dǎo)致的外周胰島素抵抗有關(guān)[5]。當(dāng)HbA1c作為手術(shù)參考指標(biāo)時，通常HbA1c<5%或>9%時，在排除緊急情況下，應(yīng)選擇擇期手術(shù)[11]。多數(shù)專家認(rèn)同，HbA1c在6%～ 8% 之間更能確保手術(shù)的安全性[12-13]。

同專家共識所說的一樣，美國糖尿病協(xié)會在2019 年提出建議，存在血糖>7.8 mmol/L的患者以及3個月內(nèi)未檢測過HbA1c的糖尿病患者，均應(yīng)行HbA1c篩查[11，14]。不要求所有非糖尿病患者均行術(shù)前HbA1c篩查，僅對存在高危因素如體重指數(shù)(body mass index,BMI) > 25 、年齡>45歲、糖尿病家族史、妊娠糖尿病病史、既往一過性高血糖史等的患者進(jìn)行檢測[15]。除了基本實驗室檢測，術(shù)前評估還應(yīng)包括患者的糖尿病類型、病史、治療方案、日常監(jiān)測值以及有無并發(fā)癥，尤其對于心血管及腎臟并發(fā)癥，應(yīng)警惕其隱匿性，必要時可進(jìn)行相關(guān)檢查，例如心電圖、腎臟超聲等用以輔助診斷。

1.2手術(shù)時機(jī) 2020版專家共識指出糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)及高血糖高滲綜合征(hyperglycemic hyperosmolar syndrome，HHS)兩者作為糖尿病危象均應(yīng)推遲非急診手術(shù)。DKA是1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，HHS更常見于T2DM，兩者均會導(dǎo)致大量脫水，嚴(yán)重時導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷，嚴(yán)重威脅患者生命。因此對存在DKA、HHS的患者，應(yīng)積極搶救，待pH值、滲透壓穩(wěn)定后，再行手術(shù)[16]。通常當(dāng)患者血糖過高時，也應(yīng)避免急診手術(shù)，2020版專家共識提出空腹或隨機(jī)血糖≥13.889 mmol/L時，應(yīng)經(jīng)多學(xué)科醫(yī)師綜合評估后決定是否手術(shù)。

1.3麻醉計劃 2020版專家共識建議糖尿病患者優(yōu)先安排在當(dāng)日第一臺手術(shù)，以避免患者由于過長的禁食導(dǎo)致低血糖，此觀點已經(jīng)成為共識。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)不作為糖尿病患者的常規(guī)推薦。這在其他研究者中得到認(rèn)同，ERAS為實現(xiàn)外科手術(shù)后的早期恢復(fù)，倡導(dǎo)術(shù)前給予患者少量碳水化合物，使患者產(chǎn)生飽腹感，防止脫水。有研究者證實，術(shù)前給予碳水化合物對普通術(shù)者確實存在一定益處，例如增強胰島素敏感性，促進(jìn)糖原合成，減少蛋白消耗[17]。但對于糖尿病患者，有專家明確說明，ERAS可能并不能達(dá)到滿意效果，甚至存在導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖的風(fēng)險[13]。因此，同美國糖尿病協(xié)會指出的一樣，多數(shù)指南建議糖尿病或糖耐量受損的患者不采用ERAS[6]。此外，地塞米松通常應(yīng)用于術(shù)后患者以緩解術(shù)后惡心嘔吐、疼痛等常見癥狀，但存在加重高血糖的風(fēng)險，因此臨床醫(yī)師在使用地塞米松時，應(yīng)結(jié)合患者血糖水平充分評估后作出合理處理。

研究證實，麻醉方式對血糖影響同樣也存在差異。在一項通過對比不同麻醉手段對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的兩組患者的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，相比全身麻醉的患者，接受腰麻的患者的圍手術(shù)期血糖水平更低[18]。這或許可以用硬膜外麻醉抑制手術(shù)中交感神經(jīng)興奮，降低體內(nèi)兒茶酚胺含量，促進(jìn)胰島素合成分泌，從而達(dá)到更低的血糖效果來解釋[6]。此外，已知多數(shù)麻醉劑會引起血糖升高，但相比靜脈麻醉，吸入性麻醉劑更可能增加高血糖風(fēng)險。有研究數(shù)據(jù)表明，在腹股溝疝修補術(shù)術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)，可發(fā)現(xiàn)使用丙泊酚靜脈麻醉劑比吸入性麻醉劑具有更低的血糖和皮質(zhì)醇水平[19]。但目前并沒有明確證據(jù)證明具體麻醉方式和麻醉劑對于糖尿病患者更適用。

1.4原有降糖方案的術(shù)前調(diào)整 2020版專家共識分別從原有口服降糖藥物和胰島素兩個方面簡單制定術(shù)前調(diào)整方案。下面對具體建議我們結(jié)合最新證據(jù)作更充分論證。

專家共識建議在手術(shù)當(dāng)日，幾乎所有口服降糖藥和非胰島素類制劑均應(yīng)停用，這一觀點已得到多數(shù)專家認(rèn)可。二甲雙胍作為針對T2DM的一線藥物選擇，尤其對于存在腎功能不全(腎小球濾過率≤30 mL/min)，接受靜脈注射造影劑手術(shù)的患者應(yīng)慎用，以免由于圍術(shù)期腎臟灌注不足導(dǎo)致或加重乳酸酸中毒[1，6]。同專家共識中所說，法國麻醉和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會和法國糖尿病研究學(xué)會同樣建議在接受大手術(shù)前48 h停用二甲雙胍，但對于接受無需臥床的小手術(shù)且不存在嚴(yán)重腎功能衰竭的患者則無需停用[11]。后一觀點在其他文獻(xiàn)中同樣得到共識，對于經(jīng)歷非臥床手術(shù)及術(shù)后無需禁食可早期恢復(fù)正常飲食的患者，大部分口服藥物無需停用。磺脲及格列奈類降糖藥具有促進(jìn)胰島素分泌的作用，因此對于一切術(shù)前長時間禁食的患者，為避免發(fā)生低血糖應(yīng)停用[1]。另一種通過作用于腎臟促進(jìn)尿糖排泄以達(dá)到降糖效果的新型藥物——鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor,SGLT2i)已逐漸被人熟知。被認(rèn)為是糖尿病合并動脈粥樣硬化性心臟病或慢性腎臟疾病的次優(yōu)降糖藥物[20]。但不可否認(rèn)的是，即使在正常血糖下，使用SGLT2i會導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒，尤其對于采取胰腺手術(shù)或存在胰腺病變的患者[21]。因此美國內(nèi)分泌學(xué)會和美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會建議術(shù)前停用SGLT2i 24 h[22]。2020版專家共識更是將限制使用時間控制在術(shù)前48 h。2019年有觀點提出，SGLT2i可能需要在術(shù)前更長時間內(nèi)停藥[23]并且有研究者認(rèn)可了在術(shù)前3～4 d停用SGLT2i[24]。以上眾多研究為2020版專家共識關(guān)于停用SGLT2i的建議提供了有力而充分的論據(jù)。另外二肽基肽酶4抑制劑(dipeptidyl peptidase-4 inhibitors，DPP-4i)和胰高血糖素樣肽1受體激動劑(glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA)兩種作用于腸促胰島素激素的藥物，在降糖基礎(chǔ)上，對改善心血管系統(tǒng)更有益。近期一項前瞻性隨機(jī)臨床試驗研究指出，對比單獨使用基礎(chǔ)推注胰島素與胰島素加西格列汀兩種治療方案發(fā)現(xiàn)，兩組之間的平均每日血糖濃度無顯著差別，證實西格列汀加基礎(chǔ)胰島素治療安全且有效，可以用于圍術(shù)期的T2DM患者的降糖治療[25]。另一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胰島素基礎(chǔ)上使用利格列汀相比單獨基礎(chǔ)推注胰島素需要的總胰島素劑量和注射頻率更低[26]。因此DPP-4i成為少有的可以在圍術(shù)期甚至手術(shù)當(dāng)天安全使用的口服降糖藥。這一觀點符合了2020版專家共識的建議。而GLP-1受體激動劑，例如艾塞那肽，有研究指出其存在胃排空延遲及惡心等胃腸道不良反應(yīng)，建議術(shù)前停用[27]。包括阿卡波糖、米格列醇在內(nèi)的α-葡萄糖苷酶抑制劑通過作用于腸道刷狀緣抑制餐后糖的吸收，因此在術(shù)前禁食情況下，該藥也應(yīng)停用。以上藥物停用原則僅適用于接受中型或大型手術(shù)，對于非臥床手術(shù)或術(shù)后可迅速恢復(fù)正常飲食的患者，絕大多數(shù)口服降糖藥可以繼續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)天[28]。

對于依賴胰島素降糖的患者，同2020版專家共識中所說一樣，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同術(shù)前一晚作為基礎(chǔ)劑量的長效胰島素可以減量且手術(shù)當(dāng)日僅給予基礎(chǔ)胰島素用量的80%[29]。對于應(yīng)用胰島素的T1DM患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該時刻保持一個原則，由于胰腺β細(xì)胞直接遭到自身免疫系統(tǒng)攻擊而破壞，導(dǎo)致無法產(chǎn)生足夠胰島素造成體內(nèi)胰島素的絕對缺乏，在幾小時內(nèi)患者即可出現(xiàn)DKA，因此此類患者不得停止基礎(chǔ)胰島素供給。

2 圍術(shù)期血糖管理

2.1血糖監(jiān)測方法、頻率及控制目標(biāo) 一般要求圍術(shù)期存在應(yīng)激性高血糖或糖尿病患者在空腹?fàn)顟B(tài)、三餐后及睡前均應(yīng)行床旁血糖監(jiān)測。并且同2020版專家共識建議的一樣，許多研究者建議禁食患者監(jiān)測頻率應(yīng)具體至每4～6 h 1次[1，16，30]。并且要求術(shù)中及術(shù)后急性期監(jiān)測血糖頻率應(yīng)做到每1～2 h 1次[31]。對于經(jīng)歷大手術(shù)或需要靜脈胰島素治療的危重的患者，每0.5～1 h 1次。

床旁血糖儀測定指尖毛細(xì)血管血及實驗室動/靜脈血生化檢驗是目前最常用的兩種血糖監(jiān)測方法，床旁血糖儀目前具有操作簡便、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢，因此更常用于病房內(nèi)血糖測量。但有關(guān)學(xué)者指出，當(dāng)患者低血糖狀態(tài)下，使用血糖儀測定的數(shù)值會偏高[23]，這一觀點在2020版專家共識中也有所提及。另外對于存在嚴(yán)重血流動力學(xué)及代謝紊亂的患者，更適合采用實驗室生化檢測以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果指導(dǎo)治療[2]。連續(xù)血糖監(jiān)測(continuous glucose monitoring system，CGM)系統(tǒng)和連續(xù)皮下胰島素輸注泵為血糖控制提供了一種方便簡捷的監(jiān)測、給藥兼顧的治療方式，且有研究表明，CGM有利于糖尿病長久控制[32]。但在圍術(shù)期的應(yīng)激刺激下，機(jī)體穩(wěn)態(tài)隨時會發(fā)生急劇變化，獨立使用CGM及胰島素泵的有效性還需要更多證據(jù)證明[23]。胰島素泵對圍術(shù)期血糖控制的臨床價值在后文具體描述。

目前各國專家協(xié)會對于圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)要求略有不同。2019年最新美國糖尿病協(xié)會提出可接受的圍手術(shù)期血糖范圍為 4.4～10.0 mmol/L[14]。但結(jié)合眾多文獻(xiàn)資料，同2020版專家共識所說的圍術(shù)期目標(biāo)血糖范圍控制在7.8～10 mmol/L較為被大眾接受且具有最佳臨床效果[4，33]。同時，國際指南還補充指出血糖的最低目標(biāo)范圍可劃定在4.4～8 mmol/L[33-34]。2020版專家共識還對不同病情患者的血糖目標(biāo)提出了更加具體要求。例如對病情穩(wěn)定、血糖波動不大的普通病房患者，建議將血糖范圍放寬至5.5～10.0 mmol/L[35]。而對于危重的監(jiān)護(hù)患者，血糖控制需更加嚴(yán)格，范圍高限應(yīng)限制在8.3 mmol/L[36]。并且眾多專家共識認(rèn)可當(dāng)血糖值>10.0 mmol/L時，首選靜脈給予胰島素且可以達(dá)到更好的臨床效果[4，6]。對于禁食的普通病房患者，在高于7.8 mmol/L時即需降糖治療[4]。

2.2高血糖管理方案 2020版專家共識對于圍術(shù)期高血糖管理，涉及皮下胰島素推注、靜脈胰島素應(yīng)用、皮下胰島素泵、液體補充及糖尿病危象五個方面。以下將結(jié)合具體論據(jù)逐一進(jìn)行詳細(xì)解讀。

對于通過飲食、口服藥物或非胰島素治療使得在HbA1c控制在7%以下的患者，接受非臥床的小型手術(shù)時無需給予胰島素[37]。2020版專家共識建議，接受手術(shù)時間短于4 h的普通手術(shù)的患者，可以選用皮下短/速效胰島素。事實上，大多數(shù)觀點認(rèn)可大多糖尿病患者圍術(shù)期發(fā)生高血糖時可以根據(jù)患者胰島素敏感性，使用6 h 1次的短效或4 h 1次的速效胰島素皮下注射[31，38]。而對于手術(shù)時間久或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者，則考慮靜脈應(yīng)用胰島素糾正。同2020版專家共識所述，Akiboye等[1]也建議，對于術(shù)前長期禁食或手術(shù)>3 h的患者，可以采用葡萄糖、胰島素聯(lián)合氯化鉀組合配比共同輸注的方案[1]。

由于胰島素泵(連續(xù)皮下胰島素輸注療法，continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)操作簡便且避免了常規(guī)人工皮下注射的創(chuàng)傷性，目前已較多應(yīng)用于T1DM或其他非胰島素治療控制不佳的T2DM的降糖治療，它以連續(xù)向皮下注射超短效胰島素類似物的方式保證機(jī)體內(nèi)胰島素保持在基線水平，并可以通過患者設(shè)定不同基礎(chǔ)值和餐前補充劑量使血糖控制穩(wěn)定。CSII在圍術(shù)期的使用涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個過程，對患者本人、臨床醫(yī)師甚至麻醉醫(yī)師對設(shè)備的使用方法及操作能力都有較高要求。尤其對于T1DM患者，必須確保在停止胰島素泵入時，提供足夠的胰島素推注或滴注量以降低發(fā)生DKA的危險[11]。另外，對于術(shù)后患者，CSII的使用應(yīng)建立在患者本人有能力且意識狀態(tài)清晰的基礎(chǔ)上，以保證其正確操控設(shè)備。圍術(shù)期使用胰島素泵還受到手術(shù)部位、圍術(shù)期藥物、計算機(jī)斷層掃描及磁共振成像等多重因素限制，因此該設(shè)備在圍術(shù)期中的應(yīng)用并不能做到持續(xù)穩(wěn)定[6]。因此，在危重病患者圍術(shù)期機(jī)體代謝、血流動力學(xué)短期內(nèi)會發(fā)生急劇變化的情況下，僅采用胰島素泵不能使血糖迅速達(dá)到滿意的控制目標(biāo)。因此，胰島素泵在圍術(shù)期的正常使用僅限于非臥床手術(shù)或短期手術(shù)的情況[11]。對于懷疑術(shù)中存在大量體液丟失或手術(shù)時間過長、術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)的患者，應(yīng)考慮撤銷CSII改為靜脈注射胰島素，同時考慮急診手術(shù)對患者病情預(yù)估的不充分性和嚴(yán)重程度的不確定性，急診手術(shù)患者也應(yīng)替換為靜脈胰島素[6，23]。有關(guān)這一觀點，Wallia等[39]也明確提出，禁止危重患者使用CGM設(shè)備。

有關(guān)圍術(shù)期糖尿病患者液體補充，一般遵循以下幾點：若患者術(shù)前未接受胰島素，則無需補充葡萄糖；若術(shù)前患者接受胰島素且空腹或緊急手術(shù)前服用胰島素促泌劑時，建議靜脈輸注葡萄糖直至血糖達(dá)到16.7 mmol/L。有研究證實術(shù)前的葡萄糖輸注可以降低術(shù)中及術(shù)后脂肪、蛋白質(zhì)分解，減少酮體生成并增加外周胰島素敏感性[17]。

T1DM患者由于胰島素分泌缺陷，能量產(chǎn)生不足導(dǎo)致機(jī)體被迫由糖代謝產(chǎn)能轉(zhuǎn)為脂肪代謝，即使在正常血糖水平下，也可由于機(jī)體酮體生成過多導(dǎo)致酸中毒，成為常見的威脅患者生命的急癥。當(dāng)接受胰島素治療的糖尿病患者血糖水平≥13.9 mmol/L時，臨床醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測血氣分析、血/尿酮體以確定診斷并立即采取超短效胰島素類似物治療。與T1DM患者相比，T2DM患者發(fā)生高血糖危象時更常見于高糖高滲性昏迷，臨床表現(xiàn)為意識障礙、煩渴等癥狀，此時應(yīng)急查血電解質(zhì)，確認(rèn)存在高滲透壓時立即采取胰島素輸注及補液治療[40]。DKA降糖目標(biāo)為11.1 mmol/L以下，而高糖高滲性昏迷患者血糖水平降至16.7 mmol/L時即可停止胰島素輸注。臨床醫(yī)師尤其值得注意的是，對于曾應(yīng)用過SGLT2i降糖治療的患者，即便在正常血糖下，也容易發(fā)生DKA，因此不應(yīng)完全憑借血糖檢測值作出盲目判斷，有必要降低血糖的監(jiān)測閾值，并時刻警惕患者有無酸中毒、脫水表現(xiàn)，及時依靠血氣分析及酮體作出診斷。

2.3低血糖救治 圍術(shù)期臨床醫(yī)師在防治高血糖危象同時，必須時刻警惕低血糖的發(fā)生。目前，大多數(shù)共識認(rèn)為將血漿血糖值低于3.9 mmol/L作為糖尿病患者低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。臨床醫(yī)師應(yīng)拒絕“一刀切”的觀念，謹(jǐn)慎考慮糖尿病患者的非典型低血糖癥狀，尤其對于糖尿病病史較長、血糖控制不佳或頻繁發(fā)生低血糖的患者，其低血糖癥狀發(fā)作時往往可以處于正常的血糖水平，此類情況并不少見，因此臨床醫(yī)師必須警惕糖尿病患者在圍術(shù)期發(fā)生的一切無法解釋的不適癥狀[11]。對于術(shù)后患者，由于術(shù)中麻醉、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物的體內(nèi)殘余，?？梢匝谏w低血糖癥狀如嗜睡、譫妄、意識模糊等，而耽誤患者搶救時機(jī)。綜上，臨床醫(yī)師需要充分掌握低血糖好發(fā)因素及搶救方式。臨床醫(yī)師需隨時警惕T1DM、高齡、進(jìn)食差、肝腎功能受損及降糖治療未能及時調(diào)整等多個易導(dǎo)致術(shù)后低血糖的因素。具體操作可包括對長期禁食患者，謹(jǐn)慎使用促胰島素分泌類藥物如磺脲、格列奈類藥物[11]。終止腸內(nèi)、外營養(yǎng)期間，需及時補充葡萄糖供給。

有專家指出，無論是否存在癥狀，一旦血糖值低于 3.3 mmol/L (0.6 g/L) 時，均應(yīng)立即給予葡萄糖，對于存在可疑低血糖癥狀者，在血糖水平0.7～1 g/L(3.8～5.5 mmol/L)時，應(yīng)當(dāng)給予升糖處理，這一觀點同樣符合2020版專家共識的推薦意見[40]。并應(yīng)按照“能口服即口服，不能口服便靜脈”的原則給予葡萄糖處理，具體給藥劑量，口服者首選15 g碳水化合物[5，40]。靜脈給藥方式及劑量遵循2020版專家共識所推薦的，靜脈注射20～50 mL的50%葡萄糖搶救后持續(xù)靜滴5%或10%葡萄糖直至血糖值達(dá)到5.6 mmol/L，血糖監(jiān)測頻率在5～15 min 1次。

3 術(shù)后過渡與恢復(fù)

對于T1DM患者，最常用的降糖治療包括皮下注射胰島素或皮下連續(xù)輸送胰島素泵兩種。由于胰島素供應(yīng)不足，對于T1DM患者最恰當(dāng)?shù)闹委熞蕾囉谝葝u素的基礎(chǔ)注射，其中以1～2次/d的中效或長效胰島素替代每日胰腺細(xì)胞的基礎(chǔ)分泌量，超短效胰島素類似物皮下注射作為餐后補充分泌的胰島素以保持血糖平穩(wěn)。皮下胰島素泵使用在前文已敘述，本節(jié)主要結(jié)合2020版專家共識意見描述術(shù)后恢復(fù)期靜脈胰島素、皮下注射基礎(chǔ)胰島素及口服藥物方案三大方面的過渡過程并結(jié)合最新循證證據(jù)加以解釋。

通常對于術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定、接受中、大型手術(shù)或手術(shù)時間較長，甚至術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的危重患者，首選靜脈注射胰島素治療，依靠其起效快、半衰期短的特點以快速達(dá)到血糖目標(biāo)[4]。而對于接受手術(shù)的非危重患者或手術(shù)時間較短(<4 h)的，使用皮下注射胰島素控制血糖即可[6]。待患者病情穩(wěn)定后，可以由胰島素靜脈輸注過渡為皮下胰島素治療。

在患者由靜脈注射向皮下注射基礎(chǔ)胰島素過渡的過程中，尤其需要注意胰島素重疊，即在停止滴注前一段時間內(nèi)開始皮下注射，以防止由于胰島素在過渡期間內(nèi)低于基線濃度而使T1DM患者發(fā)生DKA的危險，目前關(guān)于重疊時間建議在各個國家指南中不盡相同。有專家提出，建議在停止滴注前12～24 h開始皮下注射胰島素[41]。長效基礎(chǔ)胰島素、餐后短效或速效胰島素以及高血糖時快速補充胰島素三者作為術(shù)后患者最優(yōu)血糖管理方式[16]。關(guān)于皮下胰島素劑量的計算方式，需要考慮患者是否接受過胰島素治療。尤其對于胰島素分泌障礙的T1DM患者，為避免DKA的發(fā)生，必須確?；颊哂尚g(shù)中靜脈注射胰島素向皮下胰島素過渡的過程中，體內(nèi)胰島素水平保持在基礎(chǔ)水平，通常將術(shù)中靜脈注射胰島素總量的50%～80%作為基礎(chǔ)胰島素劑量[41]。對于之前未使用過胰島素治療的患者，皮下給藥劑量按每公斤體重0.2～0.5個單位計算，其中總胰島素劑量的50%采用長效胰島素以提供基礎(chǔ)所需，其余50%用于速效胰島素在三餐時的補充劑量?；颊甙l(fā)生高血糖時可采用專業(yè)公式計算需要補充的胰島素劑量[42]。

對于腸外營養(yǎng)患者，可計算胰島素劑量后將其添加至營養(yǎng)袋中，但需要注意的是，一旦停止?fàn)I養(yǎng)供給，必須注意及時補充葡萄糖，以免發(fā)生低血糖[36]。這一觀點符合了2020版專家共識建議。但鼓勵術(shù)后盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期回歸規(guī)律飲食，有利于腸道功能恢復(fù)并降低術(shù)后感染風(fēng)險。

對于以前接受口服和非胰島素治療的患者，當(dāng)恢復(fù)規(guī)律進(jìn)食時，可以考慮使用原有口服方案。但對于使用造影劑的患者，可能存在腎臟功能障礙的危險，二甲雙胍應(yīng)推遲2～3 d恢復(fù)使用[2]。

綜上所述，圍術(shù)期應(yīng)積極控制血糖，對于不同病情程度、不同階段的患者采取個體化管理。圍術(shù)期血糖的監(jiān)測方法、頻率及控制目標(biāo)在普通及危重患者間存在差異，針對高血糖的處理，可以采用皮下注射胰島素、靜脈輸注胰島素及SCII三種方式，必要時可相互轉(zhuǎn)換。對于大多數(shù)患者，術(shù)前應(yīng)完成血糖篩查，停用多數(shù)口服降糖藥，并在手術(shù)當(dāng)天減少胰島素劑量，術(shù)后嚴(yán)格遵循胰島素過渡方案。對臨床醫(yī)師而言，必須掌握高血糖危象及低血糖的臨床表現(xiàn)，并能夠根據(jù)實驗室檢測指標(biāo)作出正確的診斷，采取積極的搶救措施。以上內(nèi)容均已在《圍術(shù)期血糖管理專家共識》(2020版)方案中提及。該共識作為臨床醫(yī)師在圍術(shù)期血糖管理的參考標(biāo)準(zhǔn)，但在具體臨床實踐中，萬不可盲目照搬，臨床醫(yī)師應(yīng)在每項指導(dǎo)意見基礎(chǔ)上結(jié)合患者實際做個體化的血糖控制方案，最終達(dá)到減少手術(shù)并發(fā)癥和高、低血糖發(fā)生率，降低患者病死率的目的。