施國明， 裴晏梓， 陸品相， 曹 軍， 周 儉， 樊 嘉

1 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝腫瘤外科， 上海 200032； 2 上海徐匯中心醫(yī)院 普通外科， 上海 200032；3 上海徐匯區(qū)大華醫(yī)院 介入腫瘤科， 上海 200032

膽道系統(tǒng)惡性腫瘤(biliary tract carcer，BTC)起病隱匿，進展迅速，大多數(shù)患者初診即是晚期，失去手術(shù)切除機會，總體預(yù)后不良。化療是晚期BTC的一線治療，但療效欠佳。以程序性死亡受體1(programmed death receptor-1，PD-1)/程序性死亡受體配體1(programmed death receptor-ligand 1,PD-L1)單抗為代表的免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICI)在黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、腎癌、肝細(xì)胞癌等多種腫瘤顯現(xiàn)良好的效果。與其他腫瘤類似，BTC也存在明顯免疫抑制狀態(tài)，這為ICI治療BTC提供了可能。本文將對膽道系統(tǒng)惡性腫瘤治療現(xiàn)狀、免疫檢查點治療的理論基礎(chǔ)及免疫檢查點在晚期BTC治療中的應(yīng)用等方面進行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 BTC治療現(xiàn)狀

BTC起源于膽道上皮細(xì)胞，80%以上為腺癌。根據(jù)部位不同，BTC分成肝內(nèi)膽管癌(ICC)、肝門部膽管癌(PBDT)、膽囊癌(GBC)和遠(yuǎn)端膽管癌(DBDT)，其發(fā)病率占消化道惡性腫瘤的3%[1]。東南亞國家BTC發(fā)病率相對較高，我國BTC年發(fā)病率7.48/10萬，占全國新發(fā)癌癥患者的2.4%[2]。

手術(shù)切除是治療BTC最佳的方法，但BTC起病隱匿，侵襲性強，惡性程度高，早期無特異性癥狀，大多數(shù)患者在初次診斷時即為中晚期，已失去手術(shù)機會，晚期患者5年生存率僅為2%～5%[2]。2010年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表ABC-02研究[3]結(jié)果，確定GC方案(吉西他濱聯(lián)合順鉑，Gemcitabine+Cisplatin)作為包括晚期BTC的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。晚期BTC患者從GC方案獲得明顯延長的總生存期(overall survival,OS)和無腫瘤進展時間(progression-free survival,PFS)。這項研究奠定了GC方案作為晚期BTC患者一線治療的經(jīng)典方案，但總體療效有限。其他方案如GCS方案(吉西他濱+順鉑+S1)、GEMOX(奧沙利鉑+吉西他濱)等均顯示有助于改善晚期BTC的預(yù)后。

二代測序等技術(shù)發(fā)展不僅描繪BTC腫瘤異質(zhì)性藍圖，也使晚期BTC精準(zhǔn)治療成為可能。不同部位的BTC顯示明顯腫瘤異質(zhì)性，目前僅少部分BTC患者通過基因檢測從靶向治療中獲益。如具有成纖維細(xì)胞生長因子受體2(fibroblast growth factor receptor 2,FGFR2)重排或融合突變、一線治療失敗的晚期或轉(zhuǎn)移性膽管癌患者仍可以從培米替尼(Pemigatinib，F(xiàn)GFR1-3抑制劑)治療中獲得中位生存時間(mOS)21.1個月[4]。針對我國膽管癌人群培米替尼也顯示50%的客觀緩解率(objective response rate，ORR)和100%的疾病控制率(disease control rate,DCR)。2022年美國臨床腫瘤學(xué)會胃腸道腫瘤研討會(ASCO-GI)報道[5]的厄達非尼(Erdafitinib)二線治療伴FGFR基因融合/突變的晚期膽管癌研究顯示，ORR達40.9%，mOS達44.2個月。因此，針對FGFR2的靶向藥物培米替尼、厄達非尼、Derazantinib、Infigratinib和Futibatinib等可作為伴FGFR2重排或融合突變的晚期BTC治療的重要藥物，遺憾的是我國膽管癌人群中FGFR2重排或融合突變的比例僅6.14%，且這些重排或融合突變絕大多數(shù)集中在ICC。多靶點的酪氨酸激酶受體(receptor tyrosine kinase,RTK)抑制劑如瑞格非尼(Regorafenib)、侖伐替尼(Lenvatinib)、阿帕替尼(Apatinib)、安羅替尼(Anlotinib)等具有顯著抑制腫瘤生長和血管生成的作用，可成為晚期BTC治療的藥物。異檸檬酸脫氫酶1和2(isocitrate dehydrogenase 1/2，IDH1/IDH2)基因的錯義突變也是膽管癌的驅(qū)動基因，針對該靶點的臨床研究(ClarIDHy)[6]顯示，艾伏尼布(Ivosidenib)二線治療晚期膽管癌可改善PFS，其可用于化療失敗、具有IDH1突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽管癌的成年患者。但遺憾的是該藥物治療膽管癌的ORR僅為2.4%。這些靶向藥物為開啟晚期BTC精準(zhǔn)治療提供重要手段。

2 ICI治療惡性腫瘤開啟免疫治療新時代

2011年，首個ICI伊匹木單抗[細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4(CTLA-4)單抗，Ipilimumab]被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于晚期黑色素瘤治療。隨后ICI在多種癌癥治療顯現(xiàn)令人鼓舞的療效，陸續(xù)被批準(zhǔn)用于更多腫瘤的治療。常見的ICI以CTLA-4、PD-1或PD-L1為靶點，通過使效應(yīng)細(xì)胞CD8+T淋巴細(xì)胞恢復(fù)正常的抗腫瘤反應(yīng)來組織腫瘤細(xì)胞的免疫逃避[2,7]。根據(jù)Haslam等[8]統(tǒng)計研究顯示，符合ICI使用條件的美國癌癥患者占比從2011年的1.54%上升到2018年的43.63%。2015年—2017年使用PD-1和PD-L1抑制劑的臨床試驗數(shù)量從215個增加到超過1500個，增加近600%?？筆D-1/PD-L1單藥療法已被批準(zhǔn)用于10多種癌癥類型的治療，ORR為15%～20%，且安全性良好[9]。

化療或靶向藥等治療可以增加ICI的療效，不同ICI間也存在協(xié)同增效，因此，聯(lián)合治療是晚期BTC未來治療的方向。越來越多的臨床試驗采取抗PD-1/PD-L1聯(lián)合其他ICI或化療或靶向藥物的治療方案在晚期腫瘤治療中取得陽性的結(jié)果。如納武單抗(PD-1單抗，Nivolumab)聯(lián)合伊匹木單抗治療晚期腎細(xì)胞癌患者18個月OS率達70%～78%，ORR達42%[10]。在伴有高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability high,MSI-H)及錯配修復(fù)缺陷(mismatch-repair-deficient,dMMR)的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者中，納武單抗單藥治療的ORR在20.8%～42.9%，DCR及OS率分別為69%、73%[11]。CheckMate-142研究[12]顯示納武單抗聯(lián)合伊匹木單抗治療伴dMMR的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的ORR達到55%，OS率達85%。阿替利珠單抗(PD-L1單抗，Atezolizumab)聯(lián)合白蛋白紫杉醇治療三陰性乳腺癌的臨床試驗結(jié)果[13]顯示mOS達到21.3個月，在PD-L1高表達人群中，聯(lián)合治療mOS達到25.0個月。派姆單抗(PD-1單抗，Pembrolizumab)聯(lián)合鉑類藥物治療晚期非小細(xì)胞肺癌的研究[14]顯示mPFS達8.8個月，明顯高于不適用ICI的化療組(mPFS為4.9個月)。以ICI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療已經(jīng)改變了傳統(tǒng)腫瘤治療的模式。

3 晚期BTC采用ICI治療的理論基礎(chǔ)

與其他腫瘤相似，BTC存在明顯免疫抑制的腫瘤微環(huán)境。Nakamura等[15]采用全外顯子測序?qū)?60例BTC患者檢測發(fā)現(xiàn)大多數(shù)膽系腫瘤都高表達包括PD-1/PD-L1、CTLA-4、淋巴細(xì)胞活化基因3在內(nèi)的免疫檢查點分子。膽管癌腫瘤微環(huán)境內(nèi)通常CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降。體外實驗[16]顯示使用PD-1或CTLA-4拮抗劑可以增強膽管癌來源的腫瘤浸潤T淋巴細(xì)胞效應(yīng)分子的產(chǎn)生及T淋巴細(xì)胞增殖。筆者團隊[2,7]對大樣本量ICC隊列研究顯示，ICC存在明顯的ICI如PD-L1和CTLA-4異常表達，不同病因(如HBV感染和膽管結(jié)石)相關(guān)ICC存在不同PD-L1表達，不同ICC患者PD-L1和CTLA-4表達存在明顯異質(zhì)性。以上結(jié)果表明膽管癌中異常表達的ICI能夠抑制宿主免疫反應(yīng)，這也證實了ICI在BTC治療中的合理性。

MSI-H及dMMR被認(rèn)為是ICI治療效果的潛在預(yù)測標(biāo)志物。MSI-H及dMMR導(dǎo)致突變積累及新抗原形成，從而誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)激活。全外顯子組測序[15]顯示，約36%的BTC患者存在dMMR或MSI-H狀態(tài)。但一項回顧性研究[17]顯示，ICC、肝外膽管癌(eCCA)和GBC中dMMR/MSI-H的比例分別為10%、5%～13%和5%。慢性炎癥等膽管癌危險因素可能誘導(dǎo)細(xì)胞進入氧化應(yīng)激狀態(tài)，超氧化物歧化酶2、過氧化氫酶及烷基腺嘌呤DNA糖基化酶等抗氧化酶和DNA修復(fù)酶含量減少。抗氧化酶減少及DNA修復(fù)酶失衡導(dǎo)致了胞內(nèi)微衛(wèi)星不穩(wěn)定，進一步獲得致癌潛能。但在膽系腫瘤內(nèi)MSI水平及dMMR狀態(tài)與ICI治療效果的關(guān)系有待于進一步的臨床研究證實。

4 ICI單藥治療晚期BTC作用有限，聯(lián)合治療是方向

ICI已在多種實體瘤治療中取得不俗的成績，但ICI單藥在晚期BTC治療的數(shù)據(jù)較少。KEYNOTE-158研究[18]顯示，派姆單抗單藥治療MSI-H/dMMR膽管癌患者，其中22例疾病進展，2例完全緩解(complete response，CR)，7例部分緩解(partial response，PR)，ORR達40.9%。由此，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦派姆單抗治療二線及以上具有MSI-H/dMMR晚期BTC患者。KEYNOTE-028研究[19]顯示，派姆單抗二線治療晚期BTC的ORR為13.0%。納武單抗單藥二線治療46例晚期BTC的研究結(jié)果[20]顯示，研究者評估的ORR為22%，中心獨立影像評估ORR為11%。另一項關(guān)于納武單抗的Ⅱ期臨床試驗結(jié)果顯示，其單藥治療患者ORR為22%，DCR為59%。上述研究提示ICI單藥在某些特定BTC人群具有較好的治療價值，為ICI治療晚期BTC提供有力證據(jù)。

與其他腫瘤相似，BTC存在明顯腫瘤異質(zhì)性。研究已經(jīng)證實不同的腫瘤治療方式存在協(xié)同作用。如多激酶抑制劑侖伐替尼可通過減少局部腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞數(shù)量來調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境，侖伐替尼與PD-1單抗聯(lián)合顯著增加治療療效。化療藥物吉西他濱可減少循環(huán)髓源性抑制細(xì)胞的數(shù)量，有利于腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞向免疫刺激表型轉(zhuǎn)變，吉西他濱還刺激腫瘤細(xì)胞表達MHCⅠ類分子，從而增加其抗原性[18]。鉑類可通過減少人樹突狀細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞上PD-L2的表達，以劑量依賴的方式增強免疫活性，導(dǎo)致抗原特異性增殖和促進輔助性T淋巴細(xì)胞因子1分泌以及增強T淋巴細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的識別。順鉑聯(lián)合吉西他濱可顯著降低調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞百分比，從而增強免疫活性。這些結(jié)果為聯(lián)合治療晚期BTC提供理論基礎(chǔ)。除此之外，兩種ICI聯(lián)合治療也可成為晚期BTC治療的方案，日本一項PD-L1單抗德瓦魯單抗(Durvalumab)聯(lián)合曲美木單抗(Tremelimumab)臨床試驗的結(jié)果顯示，相比較德瓦魯單抗單藥治療組，雙聯(lián)藥組mOS(10.1個月vs 8.1個月)與DCR(32.2% vs 16.7%)均顯著提升。另有多項PD-1單抗聯(lián)合CTLA-4單抗的臨床試驗正在進行當(dāng)中(NCT02834013、NCT04969887、NCT03101566)。周儉教授團隊[21]在2021年ASCO大會上報道特瑞普利單抗(Toripalimab)聯(lián)合侖伐替尼及GEMOX化療一線治療不可切除晚期ICC研究(NCT03951597)結(jié)果，ORR為80%，DCR達93.3%(28/30)。2020年ASCO大會報道GC聯(lián)合德瓦魯單抗、GC聯(lián)合德瓦魯單抗和曲美木單抗治療晚期BTC的ORR分別為73.4%和73.3%，中位OS分別為18.1個月和20.7個月。2022年1月22日，阿斯利康公司在2022 ASCO-GI上公布了Ⅲ期TOPAZ-1研究[22]結(jié)果，GC聯(lián)合德瓦魯單抗治療晚期BTC比GC方案取得明顯延長的中位OS(12.8個月 vs 11.5個月)和PFS(7.2個月vs 5.7個月)。相信不久的將來，GC聯(lián)合德瓦魯單抗方案將成為晚期BTC一線治療推薦。其他多個聯(lián)合治療的臨床研究，如系統(tǒng)化療聯(lián)合靶向治療、系統(tǒng)化療聯(lián)合ICI、靶向聯(lián)合ICI、不同ICI聯(lián)合等在不可切除BTC(包括ICC)治療同樣取得不俗的成績，ORR為26%～58%。這些聯(lián)合方案有望成為改善晚期BTC患者療效的新選項。

5 結(jié)語

晚期BTC惡性度高，侵襲性強，化療是不可切除晚期BTC的一線治療方案。免疫時代的到來，徹底改變晚期BTC治療單一的格局，化療聯(lián)合ICI或ICI聯(lián)合靶向有望為晚期BTC治療譜寫新篇章。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：施國明、周儉、樊嘉對文章寫作思路有關(guān)鍵貢獻;陸品相、曹軍、裴晏梓參與研究數(shù)據(jù)獲取和分析；裴晏梓、施國明起草文章。