陳燕香 馮鄭文 胡永強 李 卉 杜 娟

1.首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院，北京 100069；2.北京市朝陽區(qū)常營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療科，北京 100024

2020 年2 月2 日國家醫(yī)保局發(fā)文[1]，要求在疫情期間實施慢性病長期用藥處方[2]（以下簡稱“長處方”）報銷政策，避免交叉感染風險。自2015 年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[3]中首次提出長處方以來，經(jīng)過近幾年實施發(fā)現(xiàn)長處方服務(wù)存在諸多用藥安全隱患[4-6]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將用藥安全定義為患者用藥過程中無意外傷害；避免、預(yù)防或糾正藥物使用中可能導(dǎo)致的藥物不良事件的發(fā)生[7]。國內(nèi)學者指出，用藥安全就是根據(jù)患者個體情況做全面評估和檢測，準確選擇藥物，以正確的方法、劑量、時間，準確地用藥，注意該藥的禁忌證、不良反應(yīng)、相互作用等，達到安全、合理、有效、經(jīng)濟的目的[8]。用藥安全是目前引起患者安全的諸多危險因素中最受重視的問題[9]。隨著新型冠狀病毒肺炎疫情防控的常態(tài)化，慢性病患者長處方用藥安全問題值得關(guān)注。本研究通過對北京市朝陽區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的深度訪談，了解目前社區(qū)慢性病長處方患者用藥安全現(xiàn)狀，為今后制訂慢性病長處方患者用藥安全干預(yù)措施提出合理化建議，進而提高患者的用藥安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，抽取北京市朝陽區(qū)9 個社區(qū)的16 名全科醫(yī)生（編號：A～P）為研究對象。納入標準為：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，可獨立完成門診診療工作；目前正在社區(qū)從事門診診療工作的人員；自愿參與訪談。研究樣本量以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標準。本研究采訪了14 名全科醫(yī)生后資料達到飽和，繼續(xù)采訪2 名全科醫(yī)生以確保沒有新的主題出現(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

采用一對一面對面?zhèn)€人深度訪談方法，于2021 年3 月至6 月在常營社區(qū)服務(wù)中心小會議室對16 名全科醫(yī)生進行訪談。訪談前通過查閱國內(nèi)外文獻，經(jīng)專家組討論后設(shè)計出訪談提綱，先選取3 名全科醫(yī)生進行預(yù)訪談，通過預(yù)訪談對訪談提綱修正完善，形成終版訪談提綱。訪談提綱包括：①您在日常門診處方過程中，近3 個月每天開具長處方的比例大概是多少？②請您談?wù)勗诮釉\慢性病長處方患者時，遇到的常見用藥錯誤或用藥安全風險有哪些? ③您認為導(dǎo)致以上用藥錯誤或用藥安全風險的主要因素是什么？④您認為有哪些措施可以預(yù)防或避免慢性病長處方患者出現(xiàn)用藥安全問題？訪談開始前先向受訪者說明本研究的目的及意義，經(jīng)同意后課題組成員記錄，并在征得同意的前提下，將訪談過程錄音。每次訪談時間為20 min 左右。

1.2.2 資料整理與分析

采用內(nèi)容分析法對資料進行整理和分析。反復(fù)聽取錄音資料，并將文字信息和語音信息整理成規(guī)范的訪問記錄；通過分析訪問內(nèi)容，提取其中的有效內(nèi)容；對相關(guān)內(nèi)容進行編碼、歸類、精簡，提取出訪談主題。

1.3 質(zhì)量控制

在訪談?wù)介_始前，邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家對訪談提綱進行修改，對訪問者和記錄員進行技術(shù)培訓，以保證訪談質(zhì)量；訪談過程中，經(jīng)受訪者同意后采用錄音加筆錄的方式進行資料收集，以保證資料的完整性和準確性；在訪談結(jié)束后，及時對訪談資料進行整理，以便發(fā)現(xiàn)問題并改正；資料分析過程中，反復(fù)聽取錄音資料，以保證信息真實可靠。

2 結(jié)果

2.1 受訪者基本情況

16 名全科醫(yī)生中男6 名（37.5%），女10 名（62.5%）；年齡27～51 歲，平均（40.2±7.4）歲；碩士2 名（12.5%），本科13 名（81.3%），?？? 名（6.2%）；主任醫(yī)師1 名（6.2%），副主任醫(yī)師6 名（37.5%），主治醫(yī)師9 名（56.3%）；工作年限7～30 年，平均（18.8±7.4）年。近3 個月內(nèi)，16 名全科醫(yī)生在門診診療過程中開具慢性病長處方的比例平均為15.8%。

2.2 訪談結(jié)果分析

通過對訪談資料進行整理分析后，共提煉出3 個主題。

2.2.1 主題一：慢性病長處方患者在服藥期間存在諸多用藥錯誤問題

通過訪談可以發(fā)現(xiàn)患者常見用藥錯誤有10 項，包括自行增減藥物劑量（包括多服、漏服、自行停藥）、重復(fù)用藥、服藥時間錯誤、服藥方法錯誤、服藥種類錯誤、服藥頻次錯誤、聯(lián)合用藥錯誤、超說明書用藥，另外對于某些老年人還存在家屬給錯藥的問題。

受訪者C：“比如有些患者腸溶片餐后服用；阿卡波糖沒有嚼服?！?/p>

受訪者N：“還有用藥劑量問題，患者病情不穩(wěn)定時常常會私自增加藥物劑量，這種情況在門診中經(jīng)常遇到?！?/p>

受訪者L：“還有就是同類的藥物重復(fù)使用，患者在我們這里開了硝苯地平，出現(xiàn)血壓波動到其他醫(yī)院就診時，沒有跟那個醫(yī)院的醫(yī)生說，又吃了同類的地平類藥物?！?/p>

2.2.2 主題二：導(dǎo)致患者出現(xiàn)用藥安全問題的影響因素主要為醫(yī)務(wù)人員、患者、家庭和政策相關(guān)因素4 個方面

2.2.2.1 醫(yī)務(wù)人員方面 醫(yī)務(wù)人員對長處方患者健康狀況綜合評估不全面、健康教育不足、隨訪不及時是影響用藥安全的重要因素。

受訪者I：“其實最主要的問題還是首先在開長處方的時候，一定要評估病情是否穩(wěn)定，第二就是給他開具長處方的時候，一定要詳細詢問患者的服藥的情況，包括服藥的劑量，次數(shù)和時間，而且平時服用這些藥的時候有沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)?！?/p>

受訪者A：“我個人覺得一下開3 個月藥出去，中間得給他打個電話問問，但是實際上咱們門診工作量這么大，真是沒有時間和精力去給他回訪，但實際上我覺得回訪也挺重要的。”

2.2.2.2 患者方面 ①患者對自身疾病和用藥知識掌握不足而出現(xiàn)用藥錯誤；②患者對病情監(jiān)測技能知識掌握和重視不足：受訪醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者在家監(jiān)測血壓、血糖方式方法不對，或者不監(jiān)測，導(dǎo)致在病情波動時不能及時發(fā)現(xiàn)的隱患；③病情變化復(fù)診不及時：受訪醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者普遍存在病情波動時復(fù)診不及時、調(diào)整藥物不及時而突發(fā)意外的隱患。

受訪者O：“我覺得第一個是藥物知識的不對等，患者可能看不懂說明書，對藥物的分類也不是很懂，所以在用長處方藥的時候，主要依賴于醫(yī)生怎么說，他就怎么用，他們并不了解用藥的機理和副作用等?！?/p>

受訪者M：“長處方患者血壓、血糖出現(xiàn)波動時，患者不能夠及時地進行藥物調(diào)整，還是原劑量用藥會出現(xiàn)風險，再就是因為時間比較長，他們就診的周期也會長一些，一些藥物的副作用出現(xiàn)后不能及時到門診來咨詢，那就有用藥安全方面風險。”

2.2.2.3 家庭方面 受訪醫(yī)生認為患者發(fā)生用藥錯誤的另外重要原因在于家庭成員參與度低。家庭在患者按醫(yī)囑服藥、患者健康教育、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)方面起重要作用。

受訪者K：“第一個就是患者對疾病認識不到位，另一個就是家屬的作用，特別是年紀大的患者，如果家里沒有人盯著吃藥的話，會出現(xiàn)忘服、漏服或多服、重復(fù)吃藥的可能，而且也不能做到定期化驗。”

2.2.2.4 政策相關(guān)因素方面 ①部分涉及“4+7”帶量采購的長處方藥品供應(yīng)不及時，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺，使患者出現(xiàn)用藥中斷現(xiàn)象；②各藥廠長處方藥品規(guī)格及每盒裝藥品數(shù)量不統(tǒng)一，間接影響患者用藥安全。

受訪者E：“從醫(yī)院的角度看，自從實施“4+7”集中藥品采購以來，部分長處方藥品經(jīng)常出現(xiàn)斷貨的情況，患者不得不更換其他廠家的藥品或到其他醫(yī)療機構(gòu)開藥，有的患者甚至說先不吃了，停幾天等藥來了再吃，這都會增加患者的用藥安全風險。”

受訪者F：“現(xiàn)在各藥廠相同化學名的藥品規(guī)格不統(tǒng)一，部分患者長處方藥品的盒裝數(shù)量不統(tǒng)一，有的藥品一盒7 片，有的一盒10 片，以開2 個月的長處方為例，就出現(xiàn)有的藥品可開具56 d 的量，有的可開具60 d 的量，因醫(yī)保規(guī)定全年累計開藥時間最多提前2 d，這樣算的話患者就需要分成兩次來院開具長處方藥品，導(dǎo)致患者多次就診?！?/p>

2.2.3 主題三：多種措施并舉，提升患者用藥安全

受訪醫(yī)生認為可通過以下措施改善患者用藥安全問題：①在開具長處方之前做好系統(tǒng)的疾病評估，嚴格執(zhí)行長處方審核流程，保證病情穩(wěn)定再開具長處方；②加強定期隨訪，至少1 個月電話隨訪1 次，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及用藥安全問題；③加強對患者用藥安全知識的健康宣教，指導(dǎo)患者定期監(jiān)測各項指標，提醒患者病情變化及時復(fù)診，提高患者的自身素質(zhì)和依從性；④家庭成員協(xié)助患者遵醫(yī)囑用藥、及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)、與全科醫(yī)生進行溝通等參與和支持；⑤積極倡導(dǎo)各藥廠統(tǒng)一慢性病長處方藥品的盒裝數(shù)量（每盒30 片），減少患者就診次數(shù)。

受訪者A：“開具長處方時，肯定得需要備案，有一個簡單的體檢，比如生化、血常規(guī)、頸動脈超聲等，病情比較平穩(wěn)的才能開長處方?！?/p>

受訪者J：“開藥時，做一些用藥宣教，比如高血壓藥應(yīng)該早上頓服，晚上服降脂藥，還有高血壓的監(jiān)測血壓，糖尿病的監(jiān)測血糖，定期復(fù)查肝功、血脂，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。還有就是對藥物本身的了解，包括一些藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測都比較重要?！?/p>

受訪者L：“我們要每月進行隨訪，問用藥情況、有沒有副作用等?！?/p>

受訪者I：“還有一些老年人對醫(yī)學知識掌握不好，需要家庭成員的配合；還有就是一些老年人記憶力比較差，還是要家庭固定人員每天看著點兒，或者說該成員配藥給患者吃?！?/p>

受訪者F：“關(guān)于措施的話，建議從政策上規(guī)定藥廠統(tǒng)一藥品盒裝數(shù)量，尤其是高血壓、糖尿病等這些慢性病藥品，建議像拜阿司匹林腸溶片似的一盒30 片這樣開長處方時也好統(tǒng)一時間，減少患者就診次數(shù)?！?/p>

3 討論

本調(diào)查從醫(yī)生角度發(fā)現(xiàn)慢性病長處方患者在服藥期間存在諸多用藥錯誤問題，患者用藥安全問題需要高度重視[10]，可以從醫(yī)務(wù)人員、患者、家庭和相關(guān)政策四個方面來提升患者用藥安全水平。

3.1 發(fā)揮家庭醫(yī)生服務(wù)團隊協(xié)作能力，提高患者安全用藥水平

為了提高患者用藥安全水平，建議在現(xiàn)有家庭醫(yī)生團隊基礎(chǔ)上，將藥師納入家庭醫(yī)生簽約團隊中，鼓勵藥師參與慢性病長處方患者長期用藥安全評估管理[11-13]，醫(yī)護藥分工合作，有效提高慢性病長處方患者的用藥認知能力和服藥依從性[14-15]。全科醫(yī)生完成長處方患者系統(tǒng)性健康狀況評估后開具長處方藥方；藥師在調(diào)配藥品時評估用藥處方的合理性并進行用藥指導(dǎo)，給予個體化藥學建議，提高患者的合理用藥水平[16-17]；護士制訂詳細的個體化健康教育方案，豐富健康教育內(nèi)容，定期對患者進行隨訪（建議每個月1 次）和生活方式指導(dǎo)，確?；颊唛L期用藥的安全性和有效性[18]。

3.2 鼓勵患者參與用藥管理，提高用藥依從性

患者是用藥安全的主體，鼓勵患者參與到自身用藥管理中，參與用藥方案的制訂，可提高患者用藥依從性，促進用藥安全[19-20]。醫(yī)務(wù)人員可通過增強患者健康教育、提供服藥清單一覽表等方式提高患者參與積極度，降低患者用藥差錯程度，確保用藥安全[21-22]；目前各種信息化方法使患者通過與全科醫(yī)生共享結(jié)果，共同決策調(diào)控策略，提高患者參與用藥安全意識和認知，大大提高了慢性病患者的服藥依從性和參與度，改善了患者用藥安全行為[23]。

3.3 發(fā)揮家庭的支持作用，進一步促進患者用藥安全

家庭支持在促進患者自我用藥安全管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用。然而訪談中發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生用藥錯誤的另外重要原因在于家庭成員參與度低。家屬不僅是患者的照顧者,更多的是患者和家庭的健康教育者和管理者；家庭成員可在家提供督促和協(xié)助患者按醫(yī)囑服藥，注意觀察及預(yù)防藥物的不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常癥狀立即停藥，到醫(yī)院就診等家庭支持，可提高患者用藥依從性和安全性[24]。因此，充分發(fā)揮家庭的支持作用，可進一步提高患者的服藥依從性，保障用藥安全。

3.4 倡導(dǎo)相關(guān)政策支持，保障患者用藥安全。

呼吁相關(guān)部門制定政策引導(dǎo)藥廠統(tǒng)一藥品規(guī)格和每盒裝藥品數(shù)量（每盒30 片），或鼓勵醫(yī)療機構(gòu)拆零發(fā)放藥品[25]，保證患者長處方藥品用藥天數(shù)的統(tǒng)一，減少患者來院取藥的頻率，提高患者用藥依從性。另外，對于部分“4+7”集中采購的長處方藥品供貨不及時的問題，建議相關(guān)部門加強對藥廠和藥品供應(yīng)商的監(jiān)督，保障藥品供應(yīng)充足，減少患者出現(xiàn)藥物中斷的風險，保障患者用藥安全。

本研究存在一定的局限性，對于醫(yī)生處方錯誤和藥房配藥錯誤發(fā)生的用藥安全風險問題未考慮在內(nèi)；研究對象只有北京市朝陽區(qū)的部分全科醫(yī)生，下一步可在多個區(qū)域尤其是郊區(qū)進行更多全科醫(yī)生的調(diào)查。