阮蕾，劉華山，曾子威，鄭曉彬，康亮

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣東廣州 510655

營養(yǎng)不良在惡性腫瘤患者中較為常見，在胃腸道腫瘤患者中尤為明顯，其中直腸癌患者營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率為40%～60%[1-3]。在直腸癌患者中，基礎(chǔ)代謝和細(xì)胞代謝功能障礙導(dǎo)致機體能量需求增加，機體呈相對高代謝、高分解狀態(tài)。更嚴(yán)重的是，直腸癌患者往往伴有腸梗阻及胃腸道功能紊亂，這嚴(yán)重影響患者營養(yǎng)的正常攝入和吸收，因此直腸癌患者存在不同程度的營養(yǎng)不良風(fēng)險，且易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。此外，目前臨床上治療直腸癌主要采用以手術(shù)為主的綜合治療，營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致患者錯過最佳手術(shù)時機，降低術(shù)前化療耐受性，削弱治療效果，延緩患者康復(fù)，延長住院時間，增加術(shù)后并發(fā)癥[4]。

2010年，Sylla等[5]受到經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）理念的啟發(fā)，在直腸癌手術(shù)中首次施行經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal ex?cision，taTME）。自此，taTME已逐漸發(fā)展并完善，至今已成為直腸癌患者臨床治療的重要術(shù)式[6]。營養(yǎng)狀態(tài)是影響患者康復(fù)的重要因素，作為一種新興術(shù)式，在患者圍手術(shù)期實施必要的營養(yǎng)干預(yù)能夠改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高患者的生理儲備，從而降低因營養(yǎng)缺乏造成的不良事件發(fā)生率，改善患者臨床結(jié)局[7-9]。筆者結(jié)合本中心taTME患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理經(jīng)驗，從營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)不良評估、營養(yǎng)支持治療和營養(yǎng)監(jiān)測等方面來闡述taTME患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的相關(guān)內(nèi)容。

1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查

營養(yǎng)風(fēng)險是指營養(yǎng)相關(guān)因素對患者臨床結(jié)局存在潛在不利效應(yīng)的風(fēng)險，早期營養(yǎng)風(fēng)險篩查有助于及時識別存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者并為其提供營養(yǎng)支持治療，從而使患者獲益[10]。通過合理的營養(yǎng)支持治療來改善患者臨床結(jié)局是臨床營養(yǎng)管理的核心目標(biāo)[11]。然而，并非所有患者都需要提前進行營養(yǎng)干預(yù)。通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查，篩選出那些具有營養(yǎng)風(fēng)險（即具有營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證）的患者是合理營養(yǎng)管理的基礎(chǔ)與前提。早期規(guī)范識別營養(yǎng)風(fēng)險并且由臨床營養(yǎng)師或經(jīng)培訓(xùn)的?？谱o士對擬行taTME的直腸癌患者在入院后的24 h內(nèi)進行規(guī)范的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，準(zhǔn)確及時評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，是實施營養(yǎng)管理的始動環(huán)節(jié)。

目前國際上廣泛適用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險評估工具為營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutritional risk screen?ing 2002，NRS 2002），它是由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會 （European society for parenteral and enteral nu?trition，ESPEN）基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)開發(fā)的規(guī)范化營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[12-13]。這一篩查工具是基于128項循證醫(yī)學(xué)證據(jù)得出來的營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表，也是目前臨床實踐中成年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具[14]，先后獲得包括中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（Chinese society for parenteral and enteral nutri?tion，CSPEN）及美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American society for parenteral and enteral nutrition，ASPEN）等多個營養(yǎng)學(xué)會的一致推薦[15]。CSPEN的研究證實，結(jié)合我國國民體質(zhì)量指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，該評分適用于絕大部分的中國住院患者，該評分得分≥3分則判斷營養(yǎng)風(fēng)險為陽性。

2 營養(yǎng)不良評估

對于營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果為陽性的患者應(yīng)該行進一步的營養(yǎng)不良評估。評估的目的是確認(rèn)患者是否處于營養(yǎng)不良狀態(tài)并判斷其營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度，以期盡早地決定干預(yù)策略及進行營養(yǎng)干預(yù)，改善患者的營養(yǎng)狀況。評估方法主要是問卷調(diào)查，其中患者主觀整體評估（patient-generated subjective glob?al assessment，PG-SGA）量表是專門為腫瘤患者制定的營養(yǎng)評估工具，它是美國營養(yǎng)師協(xié)會及中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估的首選工具[16-17]。PG-SGA的評估方式包括定性評估和定量評估。定性評估將患者分為A級（營養(yǎng)良好），B級（可疑或中度營養(yǎng)不良）以及C級（重度營養(yǎng)不良）。定量評估從患者的體重丟失，疾病與年齡，代謝應(yīng)激狀態(tài)以及體格檢查共四個方面對患者進行評估分級，其中0～1分為營養(yǎng)良好，2～3分為可疑或輕度營養(yǎng)不良，4～8分為中度營養(yǎng)不良，≥9分即為重度營養(yǎng)不良[17]。

本中心經(jīng)驗表明，PG-SGA在直腸癌患者營養(yǎng)不良評估中具有較高適用性，適用于住院擬行taTME患者營養(yǎng)狀況橫斷面評價。對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，依據(jù)全球營養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營養(yǎng)不良診斷共識進行營養(yǎng)不良診斷[18]，當(dāng)滿足至少1個表現(xiàn)型指標(biāo)（非自主體重丟失、低體質(zhì)量指數(shù)）和1個病因型指標(biāo)（食物攝入減少或吸收利用障礙、疾病相關(guān)炎癥狀態(tài)）同時陽性時，可診斷為營養(yǎng)不良。明確診斷后，依據(jù)患者病史、人體成分（瘦體組織和體脂肪等）、肝腎功能、水和電解質(zhì)狀況及酸堿平衡等方面進行綜合評估，制定個體化營養(yǎng)干預(yù)方案。

3 不同時期營養(yǎng)支持治療

3.1 營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)干預(yù)內(nèi)容包括營養(yǎng)教育和營養(yǎng)治療。營養(yǎng)教育主要包括對患者提供個體化飲食指導(dǎo)及調(diào)整，針對性地進行營養(yǎng)宣教，消除患者對飲食的顧慮及不正確觀念，如優(yōu)化膳食結(jié)構(gòu)，增加蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，均衡營養(yǎng)，改善胃腸道功能。經(jīng)營養(yǎng)教育后，患者日常進食仍不能滿足目標(biāo)需求量時，應(yīng)當(dāng)增加口服營養(yǎng)制劑進行補充。但是，部分患者沒有自行口服進食的條件或口服營養(yǎng)制劑仍不能滿足目標(biāo)需求量時，應(yīng)考慮進行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)一般采取管飼方式。若腸內(nèi)營養(yǎng)仍不能滿足患者目標(biāo)需求量時，則應(yīng)考慮加入部分腸外營養(yǎng)。對于具有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的患者，尤其是腸梗阻患者，則應(yīng)考慮進行全腸外營養(yǎng)以提供患者所需的營養(yǎng)。

腸外營養(yǎng)推薦“全合一”的方式輸注。腸外營養(yǎng)輸注途徑一般為經(jīng)外周靜脈置管和經(jīng)中心靜脈置管這兩種方式。輸注途徑的選擇主要依據(jù)輸注營養(yǎng)液的滲透壓、預(yù)計的輸注時間、有無靜脈置管史、擬穿刺部位血管解剖條件、患者凝血功能、合并疾病情況、是否存在病理性體位、護理人員的導(dǎo)管維護技能及患者對靜脈置管的主觀感受和知情同意等因素。需要注意的是，預(yù)計腸外營養(yǎng)治療超過2周的患者，一般選擇經(jīng)中心靜脈置管，經(jīng)外周靜脈置管考慮用于接受較低滲透壓制劑的短期治療。

治療營養(yǎng)不良的基本原則是滿足患者90%及以上的目標(biāo)液體需求量，70%以上的目標(biāo)能量需求量、100%的目標(biāo)蛋白質(zhì)需求量以及100%的目標(biāo)微量元素需求量[19]。直腸癌患者的目標(biāo)能量需求按照間接測熱法進行評定，當(dāng)無法測量患者的目標(biāo)能量需求時，一般可按照25～30 kcal/（kg·d）進行供能估計。本中心taTME患者營養(yǎng)不良的規(guī)范化營養(yǎng)支持治療遵循“五階梯”治療模式：首先選擇飲食+營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級，選擇飲食+口服營養(yǎng)補充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求達3～5天時，選擇晉級。需要注意的是若患者營養(yǎng)不良程度較重或持續(xù)時間較長，考慮患者已長期適應(yīng)當(dāng)前營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)干預(yù)初期應(yīng)該適當(dāng)減少能量供給，逐漸增加能量供給，以防止患者不耐受等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

安全、經(jīng)濟、有效的營養(yǎng)管理應(yīng)由多學(xué)科小組共同實施，其中護理人員應(yīng)是實施營養(yǎng)管理的核心成員，在taTME患者營養(yǎng)支持治療中具有不可或缺的地位。同時，患者良好的依從性是保證營養(yǎng)支持治療的先決條件[20]，家屬及監(jiān)護者在患者營養(yǎng)支持治療中發(fā)揮著重要作用，可以通過營養(yǎng)照護促進患者康復(fù)。因此，在臨床實踐中，營養(yǎng)支持小組還應(yīng)依據(jù)患者個體化情況，尋求多方參與，制定taTME患者圍手術(shù)期個體化、規(guī)范化的營養(yǎng)支持策略，提高其營養(yǎng)支持治療的臨床療效。

3.2 術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)

本中心對于taTME患者，強調(diào)早期開始營養(yǎng)干預(yù)。提倡食物多樣化，滿足能量、蛋白質(zhì)、各類微量營養(yǎng)素和水分的攝入。對于NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果為陰性且擬行taTME的患者，一般不需要額外營養(yǎng)干預(yù)，在沒有明確禁忌證的情況下，一般囑患者于術(shù)前12 h口服葡萄糖水800 mL，術(shù)前2 h再次口服400 mL。麻醉前6 h禁食固體食物。對于NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果為陽性的患者，若其PGSGA評分<3分，則對患者及其家屬進行營養(yǎng)教育；若其PG-SGA評分為4～8分，則在開展taTME術(shù)前準(zhǔn)備的同時進行營養(yǎng)支持治療，若其PG-SGA≥9分，則先對患者進行為期1～2周的營養(yǎng)支持治療，治療后再對患者進行評估，一般待其評分<9分后方可準(zhǔn)備手術(shù)。值得注意的是，在營養(yǎng)支持治療的同時不應(yīng)忽視相應(yīng)的抗腫瘤治療。

3.3 術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)

本中心經(jīng)驗提示，對taTME術(shù)后患者進行強化飲食指導(dǎo)有利于加速康復(fù)，術(shù)后早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可減少taTME術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，促進胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間。具體舉措如下。

非造口taTME患者：早期進食腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)該根據(jù)患者的胃腸道功能恢復(fù)情況，從低濃度、小劑量逐漸增加，以提升患者的耐受性。大部分患者術(shù)后可考慮早期使用整蛋白的標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，但仍應(yīng)參考患者的胃腸道功能恢復(fù)情況，必要時采用標(biāo)準(zhǔn)濃度的1/3～1/2、每日300～500 mL的小劑量開始，然后逐漸增加，防止患者不耐受。術(shù)后4 h，即可口服溫水，每小時20 mL，同時可以囑患者咀嚼口香糖10 min。術(shù)后第1天，即可予患者流質(zhì)飲食，可行少量多次攝入腸內(nèi)營養(yǎng)粉、瘦肉湯、雞湯等。術(shù)后第2、第3天或排氣、排糞后囑患者半流質(zhì)飲食，如藕粉、粥、粉、面、芝麻糊等。盡快過渡到普食，給予高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素含量豐富的食品。

造口taTME患者：術(shù)后造口有排氣、排糞后，即可進食普食。進食時應(yīng)細(xì)嚼慢咽，少食多餐，避免邊進食邊講話引起誤吸，減少洋蔥、大蒜、山芋等產(chǎn)生刺激性氣體及易產(chǎn)氣食物攝入，應(yīng)進食易消化且維生素含量豐富的食物，注意食物應(yīng)新鮮衛(wèi)生，避免引起腹瀉或者腸梗阻。對于并發(fā)腸梗阻或中、重度吻合口漏的患者，則暫停其經(jīng)口進食及腸內(nèi)營養(yǎng)而選擇進行腸外營養(yǎng)支持治療。

4 營養(yǎng)監(jiān)測

在對接受taTME的患者實施圍手術(shù)期規(guī)范化營養(yǎng)管理的同時，應(yīng)動態(tài)進行臨床質(zhì)量控制和療效監(jiān)測?；谥忻离p方合作開展的多中心前瞻性隊列研究結(jié)果，規(guī)范化營養(yǎng)支持治療有助于改善有營養(yǎng)風(fēng)險患者的臨床結(jié)局，包括降低感染相關(guān)并發(fā)癥和總并發(fā)癥發(fā)生率，在成本效果比方面可見顯著提高[21-22]。需要強調(diào)的是，患者營養(yǎng)管理的臨床實踐離不開患者及其家屬的理解及支持。

依據(jù)本中心經(jīng)驗，建立taTME患者多學(xué)科營養(yǎng)管理小組，有助于推動規(guī)范化營養(yǎng)支持治療的臨床工作開展，改善患者營養(yǎng)狀況、免疫功能、生活質(zhì)量和臨床結(jié)局，這應(yīng)作為taTME患者臨床營養(yǎng)管理的規(guī)范模式。該管理小組成員應(yīng)包括但不限于?？漆t(yī)師、臨床營養(yǎng)師、?？谱o士、健康管理師和臨床藥劑師等，可由?？漆t(yī)師、臨床營養(yǎng)師或?qū)？谱o士任組長。其主要工作內(nèi)容包括：（1）對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)不良評估，為有營養(yǎng)風(fēng)險的患者制定營養(yǎng)干預(yù)方案；（2）開展規(guī)范化營養(yǎng)支持治療；（3）對營養(yǎng)干預(yù)進行臨床質(zhì)量控制和療效監(jiān)測；（4）對出院患者進行隨訪和管理。

5 小結(jié)

營養(yǎng)管理是促進患者康復(fù)的重要組成部分，有效的營養(yǎng)干預(yù)措施可以加速患者術(shù)后康復(fù)且減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)建立taTME患者營養(yǎng)診療路徑，其中包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)不良評估、營養(yǎng)支持治療及營養(yǎng)監(jiān)測等。taTME患者圍手術(shù)期需要全程營養(yǎng)管理，由多學(xué)科組成的營養(yǎng)管理團隊實施。選擇營養(yǎng)支持治療方式既要遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，又要結(jié)合患者實際情況，制定規(guī)范化、個體化的營養(yǎng)干預(yù)方案，促進患者快速康復(fù)。在患者發(fā)生明顯的營養(yǎng)代謝紊亂之前，建議早期行營養(yǎng)支持治療。但是，目前國內(nèi)外尚缺乏taTME患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理實踐指南，亟待進一步研究以促使醫(yī)護人員營養(yǎng)管理行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而建立基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的taTME患者營養(yǎng)管理臨床實踐路徑。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。