謝磊 邢勇勝

（河南省直第三人民醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 鄭州 450006）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）是一種臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動障礙、疼痛的退變性疾病[1]。KOA患者往往膝關(guān)節(jié)活動度降低，股四頭肌肌力下降，嚴(yán)重影響患者日常的活動能力和生活質(zhì)量[2]。針灸是治療KOA的有效方法之一，向冬枚[3]研究發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合中藥外敷可顯著改善KOA患者的炎癥因子水平，緩解疼痛，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能；山憲東[4]研究表明，針刺配合艾灸可促進(jìn)KOA患者的關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，緩解疼痛。本研究在塞來昔布和運(yùn)動療法治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療，患者關(guān)節(jié)功能顯著改善，炎癥因子和疼痛因子水平顯著改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年6月—2021年6月于我院就診的94例KOA患者就診號輸入SPSS軟件，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字生成器將患者分為對照組（n＝47）和觀察組（n＝47）。對照組：男18例，女29例；年齡40～70歲，平均年齡（45.78±5.71）歲；美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（American Knee Society, AKS）膝評分（32.56±4.39）分和AKS功能評分（35.73±4.77）分。觀察組：男17例，女30例；年齡41～72歲，平均年齡（45.94±5.91）歲；AKS膝評分（32.97±3.96）分和AKS功能評分（36.01±4.12）分。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病（膝骨關(guān)節(jié)炎）》[5]、《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識（2018年版）》[6]中相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。①患者臨床表現(xiàn)為近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②患者骨性膨大及骨擦音；③CT或X線等影像學(xué)檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成，關(guān)節(jié)液清亮、黏稠；④患者白細(xì)胞計數(shù)＜2 000個/mL。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)診斷確診為膝骨關(guān)節(jié)炎；②神志清晰，可全程參與本研究；③能接受本研究相關(guān)的治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；②孕婦及哺乳期婦女；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；④近期接受其他可能影響本研究結(jié)果準(zhǔn)確的治療者；⑤對本研究相關(guān)藥物塞來昔布過敏者。

1.3 方法

對照組患者給以塞來昔布聯(lián)合運(yùn)動療法治療。塞來昔布膠囊（商品名：西樂葆，輝瑞制藥有限公司）每次1粒（200 mg），每日1次，晚飯后30 min溫開水送服。運(yùn)動療法治療：①每日早晨6～7點有氧運(yùn)動60 min（健步走30 min和有氧健身操30 min）；②每日早晨8～10點左右適度進(jìn)行太極拳（每次30 min）、傍晚6～7點進(jìn)行八段錦運(yùn)動（每次30 min左右）；③膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀態(tài)下做屈伸活動，患者上身放松保持平直，屈曲膝關(guān)節(jié)，使足跟盡量和臀部靠近，盡量增加膝關(guān)節(jié)的屈膝范圍，連續(xù)做15次為1組，間隔5 min后在做1組，每日上、下午各做2組屈伸活動；④進(jìn)行下肢股四頭肌長伸縮鍛煉等有關(guān)肌肉或肌群的鍛煉，患者仰臥于床上，使股四頭肌做等長收縮，向上提拉髕骨，使其在收縮時保持持續(xù)發(fā)力5 s再放松，如此反復(fù)30次為1 組，連續(xù)做5組，每組間隔1 min。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給以針刺治療。選取內(nèi)膝眼穴、外膝眼穴、陽陵泉穴、懸鐘穴、足三里穴、梁丘穴、血海穴，選取0.30 mm×50 mm一次性針灸針，采用常規(guī)的針刺手法，針刺后留針30 min，手法為平補(bǔ)平瀉，每日1次。

兩組患者均連續(xù)治療4周為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1）鎮(zhèn)痛效果 評價兩組患者治療前后的疼痛評分和疼痛因子前列腺素E2（prostaglandin E2, PGE2）水平。疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）評價，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。

2）炎癥因子水平 采取全自動生化分析儀測定靜脈血血清中腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）含量。

3）膝骨關(guān)節(jié)功能 AKS評分分為膝評分和功能評分兩部分[7]，膝評分分為①疼痛（總分50分，其中不痛50分，偶爾輕微疼痛45分，上樓時有點疼40分，上樓和走路時有點疼30分，偶爾疼得比較厲害20分，經(jīng)常疼得比較厲害10分，疼得特別厲害、須服藥0分）；②活動度（總分25分，每屈伸5°得1分）；③穩(wěn)定性（總分25分，分前后和側(cè)方兩項，其中前后總分10分，＜5 mm 10分，5～10 mm 5分，＞10 mm 0分；側(cè)方總分15分，其中≤5°15分，6～9°10分，10～14°10分，≥15°0分）；4減分項：屈曲攣縮5～10°－2分，11～15°－5分，16～20°－10分，＞20°－15分；伸展滯缺 ＜10°－5分，10～20°－10分，＞20°－15分，對線5～10°0分，0～4°和11～15°均每度3分，其他－20分。功能評分包括①行走能力（總分50分，不受限制50分，1 km以上40分，不到500 m 30分，5～10 m 20分，只能在戶內(nèi)活動10分，不能行走0分）；②上下樓能力（總分50分，正常上下樓50分，上樓正常、下樓需扶欄桿40分，上下樓都須扶欄桿30分，上樓須扶欄桿、下樓都困難15分，根本無法上下樓0分）。③減分項：行走輔助，出門用手杖－5分，不離開手杖－10分，用雙手杖、雙拐、步行架均－20分。AKS膝評分和功能評分總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。

4）臨床療效[8]顯效：患者膝骨關(guān)節(jié)功能顯著改善，疼痛顯著緩解，AKS膝評分和功能評分均上升50%及以上；有效：患者膝骨關(guān)節(jié)功能有所改善，疼痛有所緩解，AKS膝評分和功能評分均上升30%及以上；無效：患者膝骨關(guān)節(jié)功能沒有改善，AKS膝評分和功能評分上升均小于30%或下降?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率高于對照組（表1，P＜0.05）。

表1 臨床療效比較[n（%）]

2.2 疼痛評分和疼痛因子水平比較

治療前，兩組VAS評分和PGE2水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS評分和PGE2水平均低于治療前，且觀察組低于對照組（表2，P＜0.05）。

表2 VAS評分和PGE2水平比較（±s ）

表2 VAS評分和PGE2水平比較（±s ）

組別 VAS評分 PGE2/(nmol·L-1)治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n＝47） 6.89±1.84 3.55±0.95 11.058 ＜0.001 5.62±0.28 4.20±0.21 27.814 ＜0.001觀察組（n＝47） 6.93±1.92 2.01±0.82 16.156 ＜0.001 5.59±0.24 3.06±0.18 57.816 ＜0.001 t值 0.103 8.413 0.558 28.257 P值 0.459 ＜0.001 0.289 ＜0.001

2.3 膝骨關(guān)節(jié)功能改善結(jié)果

治療前，兩組AKS膝評分和功能評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者AKS膝評分和功能評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組（表3，P＜0.05）。

表3 AKS膝評分和功能評分比較（±s ）

表3 AKS膝評分和功能評分比較（±s ）

組別 AKS膝評分 AKS功能評分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n＝47） 32.56±4.39 75.36±5.01 44.049 ＜0.001 35.73±4.77 76.66±5.01 40.563 ＜0.001觀察組（n＝47） 32.97±3.96 89.54±4.37 65.763 ＜0.001 36.01±4.12 87.25±5.74 49.718 ＜0.001 t值 0.475 14.623 0.305 9.529 P值 0.318 ＜0.001 0.381 ＜0.001

2.4 炎癥因子水平對比

治療前，兩組CRP和TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CRP和TNF-α均較治療前降低，且觀察組低于對照組（表4，P＜0.05）。

表4 CRP、TNF-α水平比較（±s ）

表4 CRP、TNF-α水平比較（±s ）

組別 CRP/(mg·L-1) TNF-α/(μg·L-1)治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n＝47） 19.85±4.36 10.51±2.62 12.588 ＜0.001 4.96±0.49 3.39±0.35 17.874 ＜0.001觀察組（n＝47） 19.41±3.96 7.45±2.26 17.983 ＜0.001 5.01±0.51 2.62±0.29 27.928 ＜0.001 t值 0.512 6.063 0.485 11.614 P值 0.305 ＜0.001 0.315 ＜0.001

3 討論

KOA是一種常見的慢性進(jìn)展性、致殘性疾病，主要由軟骨、軟組織病變等原因引起，發(fā)病率高達(dá)9.65%[9]。KOA患者由于炎癥的刺激，會誘導(dǎo)環(huán)氧化酶-2的生成，導(dǎo)致炎性前列腺素類物質(zhì)的合成和聚積從而引起疼痛和水腫等癥狀。資料表明，KOA患者膝關(guān)節(jié)滑膜組織、關(guān)節(jié)滑液、軟骨組織中環(huán)氧化酶-2、前列腺素E2的表達(dá)水平以及血液中炎癥因子CRP、TNF-α等的水平有不同程度的升高[10]。在臨床上，CRP、TNF-α等炎癥因子的水平往往與KOA的活動度密切相關(guān)，可作為KOA病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。塞來昔布是臨床治療KOA的主要藥物之一，能特異性地抑制環(huán)氧化酶-2。運(yùn)動療法是一種非藥物的特色療法，該療法不但要求KOA患者進(jìn)行形體練習(xí)，還特別強(qiáng)調(diào)精神心理的調(diào)適；通過對KOA患者的情志條暢、勞逸協(xié)調(diào)，促進(jìn)KOA患者機(jī)體氣血暢利、正氣旺暢與臟腑協(xié)調(diào)從而達(dá)到促進(jìn)KOA患者康復(fù)的目的。在本研究中，KOA患者經(jīng)塞來昔布聯(lián)合運(yùn)動療法治療后，臨床癥狀顯著改善，炎癥因子水平顯著下降。

中醫(yī)認(rèn)為，KOA屬于“痹癥”范疇，臨床上往往稱KOA為膝痹、骨痹，患者年老體虛、臟腑功能下降、氣血不足導(dǎo)致外邪入侵是本病的主要病機(jī)，針灸治療能舒暢患者的氣機(jī)、通經(jīng)活絡(luò)，同時還能促進(jìn)藥物對機(jī)體的刺激從而舒暢臟腑、化生氣血，達(dá)到緩解疼痛、舒利關(guān)節(jié)的效果。在本研究中，在塞來昔布和傳統(tǒng)運(yùn)動療法治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療后，臨床療效顯著增加，膝關(guān)節(jié)功能顯著改善。KOA患者以關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)活動度受限為主要特征。AKS評分是一種全面評估膝關(guān)節(jié)整體功能和形態(tài)的評分方法，可準(zhǔn)確反應(yīng)患者的恢復(fù)情況[11]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)治療后，兩組患者的膝骨關(guān)節(jié)AKS膝評分和AKS功能評分均顯著提高，表明經(jīng)治療后兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能顯著改善。

研究表明，KOA患者病情的嚴(yán)重程度與血清炎性因子有一定的相關(guān)性，因此CRP、TNF-α等炎癥因子的水平往往可作為KOA病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)[12]。吳迪等[13]研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者血清中CRP、TNF-α以及IL-1β的水平往往顯著高于正常值，經(jīng)治療后，患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)減輕后，上述因子的水平會顯著下降，關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕。在本研究中，經(jīng)針刺聯(lián)合塞來昔布和運(yùn)動療法治療后，患者CRP和TNF-α水平顯著下降，疼痛評分和疼痛因子PGE2水平顯著改善，觀察組的改善水平優(yōu)于對照組。

綜上所述，針灸聯(lián)合塞來昔布和運(yùn)動療法可能通過降低炎癥因子和疼痛因子的水平達(dá)到改善膝骨關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量的目的。