陳 燕，李冬梅，趙 青，孫紅梅，仲偉鋒，陳存嬌

(濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院 1. 護(hù)理部； 2. 檢驗(yàn)科； 3. 院感科，山東 濟(jì)南 250200)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指建立人工氣道的患者在接受機(jī)械通氣(mechanical ventilation,MV)治療 48 h 后發(fā)生的肺炎，包括撤機(jī)和拔管后48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[1]。VAP是重癥醫(yī)學(xué)科MV患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致重癥患者死亡的主要因素之一[2]。目前，國(guó)內(nèi)外 VAP 發(fā)病率、病死率均較高，可直接導(dǎo)致患者M(jìn)V時(shí)間與住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加[3]，因此，降低MV患者VAP發(fā)病率具有重要意義。集束化干預(yù)措施是通過(guò)具有循證理論支持的一組綜合性護(hù)理措施，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以提升護(hù)理質(zhì)量，降低患者VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。本研究通過(guò)主動(dòng)采取集束化干預(yù)措施與前瞻性目標(biāo)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方式，連續(xù)觀察循環(huán)集束化管理降低重癥醫(yī)學(xué)科VAP發(fā)生的效果，旨在為臨床制定預(yù)防VAP的具體措施，同時(shí)了解重癥醫(yī)學(xué)科病原菌藥敏結(jié)果，為臨床用藥提供有價(jià)值的指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2019年12月入住某院重癥醫(yī)學(xué)科行MV大于48 h患者964例，根據(jù)入院時(shí)間及護(hù)理模式分為對(duì)照組299例(2015年1月—2016年12月)與干預(yù)組665例(2017年1月—2019年12月)。本研究征得患者或家屬同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①VAP感染者符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②符合MV指征；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①插管時(shí)間<48 h；②放棄治療，主動(dòng)出院；③入住重癥醫(yī)學(xué)科前已進(jìn)行MV；④轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科48 h后發(fā)生 VAP 的患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 2013 年發(fā)表的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[1]進(jìn)行VAP 診斷。查閱患者病例，收集MV 48 h后至拔管、撤機(jī)48 h或死亡這段時(shí)間內(nèi)患者的胸部X線(xiàn)、CT及MR等影像檢查，以及體溫、病原學(xué)送檢、白細(xì)胞(WBC)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等感染相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行綜合判定。

1.4 研究方法 2015年1月—2016年12月全年數(shù)據(jù)作為本研究的對(duì)照，在此基礎(chǔ)上通過(guò)閱讀文獻(xiàn)、相關(guān)指南、臨床實(shí)踐剖析、專(zhuān)家訪(fǎng)談及頭腦風(fēng)暴法，確定集束化管理干預(yù)措施。

1.4.1 干預(yù)期第一階段 2017年1—12月。執(zhí)行集束化管理干預(yù)措施，具體如下：①專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。成立VAP集束化管理專(zhuān)項(xiàng)小組，圍繞MV適應(yīng)證、禁忌證、VAP診斷、人工氣道操作與護(hù)理、環(huán)境清潔消毒、消毒效果監(jiān)測(cè)等進(jìn)行集束化管理專(zhuān)題培訓(xùn)。②制定《ICU預(yù)防VAP集束化措施及監(jiān)測(cè)記錄》。③制定《VAP防控措施落實(shí)情況查檢表》，借助醫(yī)院感染信息化手段，每日預(yù)警醫(yī)院感染可疑病例，每周定期/不定期現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)防控措施落實(shí)情況。④醫(yī)院感染專(zhuān)職人員每季度對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科目標(biāo)性監(jiān)測(cè)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總、分析，并及時(shí)反饋給重癥醫(yī)學(xué)科。

1.4.2 干預(yù)期第二階段 2018年1—12月。醫(yī)院感染專(zhuān)職人員系統(tǒng)分析2017年VAP發(fā)病率及環(huán)節(jié)質(zhì)量和干預(yù)效果，獲得VAP防控措施高頻的不合格項(xiàng)，確定防控措施的重點(diǎn)改進(jìn)目標(biāo)。

1.4.3 干預(yù)期第三階段 2019年1—12月。對(duì)2018年VAP發(fā)生率及環(huán)節(jié)質(zhì)量和干預(yù)效果進(jìn)行分析，選出高頻不合格項(xiàng)作為2019年度優(yōu)先級(jí)完成項(xiàng)目，并建立長(zhǎng)期質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

1.5 干預(yù)措施 集束化干預(yù)是指針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科MV患者實(shí)施的一組護(hù)理干預(yù)措施，該組措施中的每一項(xiàng)干預(yù)都經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局。具體措施包括：①一般措施。無(wú)禁忌證時(shí)持續(xù)床頭抬高30°～45°；使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理；規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生；進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。②呼吸道護(hù)理。氣囊壓力嚴(yán)格控制在25～30 cmH2O，按需排痰等。③呼吸機(jī)管路管理。使用一次性呼吸機(jī)管路，及時(shí)傾倒冷凝水等。④儀器設(shè)備等物體表面清潔消毒。采用含有效氯500 mg/L消毒劑擦拭桌面、地面、儀器表面(部分設(shè)備用消毒濕巾或75%乙醇)等。⑤每日評(píng)估，盡早脫機(jī)或拔管。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.6.1 VAP發(fā)病率 按照《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)》確定，VAP發(fā)病率=VAP例次數(shù)/同期患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)×1 000‰。

1.6.2 多重耐藥菌檢出率 本研究中的多重耐藥菌為耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)、耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌(carbapenem-resistantEscherichiacoli,CRECO)、耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae,CRKP)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)，剔除定植、污染及重復(fù)菌株。多重耐藥菌檢出率=多重耐藥菌檢出菌株數(shù)/同期該病原檢出菌株數(shù)×100%。

1.6.3 多重耐藥菌感染率 多重耐藥菌感染率=多重耐藥菌感染患者數(shù)(例次數(shù))/同期住院患者總數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組間計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；不同干預(yù)階段VAP發(fā)病率、住院期間病死率與對(duì)照組比較采用趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 干預(yù)組患者665例，其中女性236例，年齡22～91歲；男性429例，年齡23～93歲。對(duì)照組患者299例，其中女性113例，年齡19～94歲；男性186例，年齡23～90歲。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較[例(%)]

2.2 干預(yù)措施執(zhí)行情況 干預(yù)期第1階段，執(zhí)行8項(xiàng)集束化管理干預(yù)措施，高頻不合格項(xiàng)為床頭抬高依從性及口腔護(hù)理規(guī)范執(zhí)行率；干預(yù)期第2階段，高頻不合格項(xiàng)為手衛(wèi)生依從性及物體表面清潔消毒規(guī)范執(zhí)行率；干預(yù)期第3階段，8項(xiàng)集束化管理干預(yù)措施規(guī)范執(zhí)行率均>80% 。見(jiàn)表2。同時(shí)將重癥醫(yī)學(xué)科高頻接觸物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性作為專(zhuān)項(xiàng)改進(jìn)項(xiàng)目，高頻接觸物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率由干預(yù)前的38.16%提高至干預(yù)后的86.84%，見(jiàn)表3。手衛(wèi)生依從率由改進(jìn)前的47.90%提高至改進(jìn)后的78.65%。

表2 不同干預(yù)階段VAP集束化干預(yù)措施執(zhí)行情況

表3 干預(yù)前后重癥醫(yī)學(xué)科高頻接觸物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.3 VAP 發(fā)生及死亡情況 干預(yù)組665例患者，發(fā)生VAP 91例，住院期間死亡27例；對(duì)照組299例患者，發(fā)生VAP 84例，住院期間死亡31例，干預(yù)組患者VAP發(fā)病率、住院期間VAP病死率低于對(duì)照組。且干預(yù)組患者第1階段、第2階段、第3階段VAP發(fā)病率、病死率呈遞減趨勢(shì)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為39.69、15.39，均P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VAP 發(fā)生及死亡情況

2.4 多重耐藥菌檢出情況 干預(yù)組患者檢出病原菌799株，其中多重耐藥菌102株，多重耐藥菌總檢出率為12.77%；對(duì)照組患者檢出病原菌396株，其中多重耐藥菌174株，多重耐藥菌總檢出率為43.94%；兩組患者多重耐藥菌檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=149.53，P<0.001)。兩組患者多重耐藥菌檢出情況見(jiàn)表5。

表5 兩組患者多重耐藥菌檢出情況

2.5 多重耐藥菌感染情況 將重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)照組對(duì)應(yīng)的時(shí)期稱(chēng)為對(duì)照期，干預(yù)組對(duì)應(yīng)的日期稱(chēng)為干預(yù)期。對(duì)照期、干預(yù)期重癥醫(yī)學(xué)科患者多重耐藥菌感染率分別為4.78%、0.52%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=116.59，P<0.001)，干預(yù)期CRPA、CRAB、CRECO、CRKP、MRSA感染率均較對(duì)照期低(均P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 重癥醫(yī)學(xué)科患者多重耐藥菌感染情況

2.6 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物耐藥情況 重癥醫(yī)學(xué)科主要革蘭陰性菌銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率為37.16%～53.64%；鮑曼不動(dòng)桿菌主要對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南較敏感，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率為32.32%～68.69%；大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、妥布霉素、頭孢比肟、頭孢他啶等敏感，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率為30.53%～68.42%；肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥均敏感，耐藥率為1.07%～15.20%。見(jiàn)表7。

表7 重癥醫(yī)學(xué)科主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物耐藥情況

表8 重癥醫(yī)學(xué)科主要耐碳青霉烯類(lèi)革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物耐藥情況

3 討論

VAP 是重癥醫(yī)學(xué)科MV患者最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染之一，也是危重患者醫(yī)院感染死亡的主要原因[6]。國(guó)外報(bào)道VAP發(fā)病率為 1.6‰～52.7‰，病死率為 14%～50%，導(dǎo)致平均住院時(shí)間延長(zhǎng)7 d，費(fèi)用增加 40 000美元[7-8]。國(guó)內(nèi)VAP發(fā)病率為6.04‰～57.92‰[9-10], 病死率為15%～71%[11]。且 VAP病原菌比普通肺炎更易出現(xiàn)耐藥，使治療變得更加困難。 因此，降低VAP發(fā)生率意義重大。

集束化管理是一種包含多項(xiàng)經(jīng)循證實(shí)踐證明簡(jiǎn)單、易操作的護(hù)理措施，已被臨床醫(yī)務(wù)人員廣泛接受及認(rèn)可。本研究在干預(yù)前通過(guò)監(jiān)測(cè)軟件實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果和相關(guān)指南[12]，制定集束化管理干預(yù)措施。通過(guò)同質(zhì)化培訓(xùn)、每周現(xiàn)場(chǎng)考核、持續(xù)改進(jìn)以保證高質(zhì)量護(hù)理的持續(xù)性、有效性，同時(shí)通過(guò)連續(xù)的、循環(huán)的干預(yù)分析VAP發(fā)生率及環(huán)節(jié)質(zhì)量和干預(yù)效果，獲得VAP防控措施高頻不合格項(xiàng)，在循證的基礎(chǔ)上對(duì)集束化管理干預(yù)措施進(jìn)行針對(duì)性的修改和補(bǔ)充，并建立長(zhǎng)期質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。如本研究在干預(yù)期第二階段，對(duì)2017年VAP發(fā)病率及環(huán)節(jié)質(zhì)量和干預(yù)效果進(jìn)行分析，獲得VAP防控措施高頻的不合格項(xiàng)是床頭抬高依從性低、口腔護(hù)理不規(guī)范。為此，本階段重點(diǎn)實(shí)施的防控措施是：①提高床頭抬高30°～45°的依從性，通過(guò)循證并借鑒上級(jí)醫(yī)院做法，取消科室自行設(shè)計(jì)的床頭抬高測(cè)量器，購(gòu)置醫(yī)用床頭抬高精準(zhǔn)量角器，粘貼于床頭。②使用益口含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理,口腔護(hù)理的頻率由第一階段的1次/8 h改為1次/6 h。③下一班護(hù)士對(duì)上一班護(hù)士VAP預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管，護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行質(zhì)量自查。在干預(yù)期第三階段，對(duì)2018年VAP發(fā)病率及環(huán)節(jié)質(zhì)量和干預(yù)效果進(jìn)行分析，獲得VAP防控措施高頻的不合格項(xiàng)是手衛(wèi)生依從性低、物體表面清潔消毒執(zhí)行不到位。重點(diǎn)實(shí)施的干預(yù)措施是：①提高手衛(wèi)生依從性。開(kāi)展QCC項(xiàng)目，提高重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，改現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查為隨機(jī)調(diào)取監(jiān)控錄像查看手衛(wèi)生依從性，避免調(diào)查數(shù)據(jù)片面性。②清潔消毒用毛巾、地巾集中由物業(yè)公司統(tǒng)一回收進(jìn)行熱力消毒后下送，同時(shí)，加強(qiáng)高頻接觸物體表面清潔消毒效果監(jiān)測(cè)。③制定《多重耐藥菌感染防控措施落實(shí)情況查檢表》，醫(yī)院感染監(jiān)控專(zhuān)職人員對(duì)每例多重耐藥菌感染患者防控措施落實(shí)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查。④加強(qiáng)內(nèi)部質(zhì)量管理培訓(xùn)，每月一次。由管床醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士分享VAP防控經(jīng)驗(yàn)，查找不足，共同商討解決方案，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。實(shí)施后結(jié)果顯示，干預(yù)組VAP發(fā)病率、病死率分別為12.95‰、4.06%，低于對(duì)照組，并能繼續(xù)保持在較低水平，與相關(guān)研究[3，13]結(jié)果一致。本研究經(jīng)數(shù)據(jù)分析明確了監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注具體預(yù)防措施落實(shí)的有效性及執(zhí)行力，多學(xué)科聯(lián)合將VAP監(jiān)測(cè)關(guān)口前移，降低VAP 發(fā)生率,節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，對(duì)患者預(yù)后起到良好的改善作用。

本研究結(jié)果顯示，集束化管理聯(lián)合前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，可降低重癥醫(yī)學(xué)科MV患者多重耐藥檢出率及多重耐藥菌感染率，表明該模式能夠有效降低MV患者VAP發(fā)病率，降低病原菌耐藥性，繼而有利于患者康復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。