□文/胡 喬

（江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院） 江蘇·南京）

［提要］新醫(yī)改的實施破除公立醫(yī)院的逐利機制，特別是藥品和耗材零加成政策以及民營醫(yī)院準入門檻的降低，公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理面臨新的挑戰(zhàn)。本文基于內(nèi)外因具體情況，提出新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防范策略，希望為公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理提供一定的理論借鑒。

2017年9月，我國公立醫(yī)院改革全面開展，標志著以公益性為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院運行新機制的建立。新醫(yī)改的實施，對公立醫(yī)院的影響無疑是巨大的，除了財政補貼銳減和市場競爭加劇以外，公立醫(yī)院還面臨著社會效益和經(jīng)濟效益的根本性矛盾，相關(guān)問題均體現(xiàn)在了財務(wù)管理層面。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院如何減少財務(wù)風(fēng)險，保障正常經(jīng)營發(fā)展，下面我們對其做詳細分析。

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院面臨的主要財務(wù)風(fēng)險類型

（一）籌資風(fēng)險。從新醫(yī)改的實施內(nèi)容可以看出，國家醫(yī)療健康領(lǐng)域的財政補貼重心將逐漸向公共衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療體系傾斜，公立醫(yī)院的財政補貼勢必呈下降趨勢。但是，大型公立醫(yī)院在人員經(jīng)費、運營成本等方面長期處于高位，這必然會導(dǎo)致其在運營過程中面臨資金短缺等問題。目前，公立醫(yī)院基本都在限制借入非流動性負債，其目的是降低負債率，規(guī)避財務(wù)風(fēng)險，形成可持續(xù)的良性債務(wù)循環(huán)，但隨著公立醫(yī)院資金短缺情況的加劇，加之籌資渠道過于單一，醫(yī)院的發(fā)展勢必受到制約。部分公立醫(yī)院雖然積極采取藥品零差率銷售、提高醫(yī)療服務(wù)費用等補償性措施，但是成效并不理想，收入結(jié)構(gòu)性風(fēng)險亟須重視。除此之外，新醫(yī)改的實施并不能從根本上解決公立醫(yī)院過度依賴藥品收入的問題，收入結(jié)構(gòu)的不合理問題仍然客觀存在。

（二）投資風(fēng)險。首先，在基本建設(shè)投資層面，公立醫(yī)院在進行重大決策時必須向上級主管部門提出申請，由于不同醫(yī)院面臨的實際情況可能存在較大差異，相關(guān)部門不可能完全了解提出申請事項公立醫(yī)院的實際情況。除此之外，部分醫(yī)院內(nèi)控制度不夠完善，也會導(dǎo)致投資決策缺乏全面性的考察和監(jiān)管，由此加大了決策失誤的風(fēng)險。例如，新醫(yī)改政策對公立醫(yī)院籌資的限制，如果疊加投資決策失誤，會導(dǎo)致投資收益進一步下降，資源無法得到合理運用。其次，在固定資產(chǎn)投資層面，隨著新醫(yī)改政策的實施，醫(yī)療市場的放開必然會導(dǎo)致競爭加劇，公立醫(yī)院要想提升競爭能力，必須加大醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的投資，如果新舊設(shè)備轉(zhuǎn)換滯后，就會導(dǎo)致固定資產(chǎn)管理壓力驟升。

（三）運營風(fēng)險。首先，在應(yīng)收賬款層面，公立醫(yī)院的性質(zhì)決定了其面對危急重癥病人必須以治病救人為第一要務(wù)，實行先診療、再付費的制度。實踐中，可能會因為多種情況導(dǎo)致應(yīng)收賬款無法及時回籠。除此之外，現(xiàn)行醫(yī)保制度對于病人結(jié)算實行的是醫(yī)保統(tǒng)籌支付的形式，在此過程中可能會因為醫(yī)保撥付不及時、違規(guī)醫(yī)療報銷等問題出現(xiàn)較大的應(yīng)收賬款風(fēng)險，以上兩種問題是當前公立醫(yī)院應(yīng)收賬款的重要構(gòu)成。其次，在成本控制層面。部分醫(yī)院在預(yù)算管理和成本核算方面并不完善，財務(wù)工作者缺乏財務(wù)意識，導(dǎo)致成本控制體系不足。隨著新醫(yī)改的實施，部分醫(yī)院仍沿用原有的成本核算方式，信息化和專業(yè)化程度較低。除此之外，醫(yī)院在醫(yī)療事故賠付、醫(yī)療收益降低、疫情防控影響等都會導(dǎo)致成本控制風(fēng)險的增加。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險成因分析

對于公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的成因應(yīng)從內(nèi)外兩個方面予以考慮。對于外部因素醫(yī)院本身的干預(yù)能力不足，通過對其分析可從宏觀上做好調(diào)控，主要分為外部環(huán)境和市場競爭兩個層面；對于內(nèi)部因素醫(yī)院本身的可干預(yù)能力較強，主要分為內(nèi)部管理和財務(wù)風(fēng)險管理兩個部分。

（一）外部因素

1、宏觀環(huán)境的復(fù)雜性。第一，隨著國民生活水平的不斷提升，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求呈擴大趨勢，但是新醫(yī)改背景下對公立醫(yī)院的財政投入并未相應(yīng)增加，這就導(dǎo)致醫(yī)療需求與運營能力之間的矛盾進一步加大；第二，受金融市場不穩(wěn)定風(fēng)險因素的影響，當前公立醫(yī)院籌資渠道進一步縮小，再加之公立醫(yī)院本身缺乏自主決策的靈活性，導(dǎo)致在投資決策上并不理想，相關(guān)資源利用率不足，整體收益偏低；第三，公立醫(yī)院在日常運營中實施實行先診療、再付費的制度，導(dǎo)致醫(yī)療資源擠兌嚴重，應(yīng)收賬款回收率長期偏低，收支平衡難以為繼，財務(wù)風(fēng)險因素進一步增加；第四，疫情防控常態(tài)化背景下，醫(yī)院需要優(yōu)先保證疫情不在醫(yī)院傳播，這就導(dǎo)致相應(yīng)的工作量和投入的資金大量增加。除此之外，極端氣候?qū)е碌挠绊懸膊蝗莺鲆?，例?021年鄭州暴雨導(dǎo)致多所公立醫(yī)院停診，這些都凸顯了宏觀環(huán)境的復(fù)雜性，是導(dǎo)致公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險產(chǎn)生所不可忽視的誘因。

2、醫(yī)療市場競爭日趨激烈。隨著新醫(yī)改政策的實施，民營醫(yī)院的辦醫(yī)門檻得到充分下放，國家鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)，并將其納入醫(yī)療保障定點范圍，且醫(yī)生從公立醫(yī)院轉(zhuǎn)入民辦醫(yī)院職稱不受影響等一系列政策的實施，都會導(dǎo)致公立醫(yī)院的頭部位置受到動搖，醫(yī)療市場競爭進一步加劇。除此之外，民營醫(yī)院相較于公立醫(yī)院在籌資渠道、投資結(jié)構(gòu)等方面更加靈活，運營風(fēng)險也相對較小，有充足的資金去進行設(shè)備和技術(shù)的更新，市場占有率進一步提升，導(dǎo)致公立醫(yī)院的競爭能力進一步下降，這些也是導(dǎo)致公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險增加的重要外部因素。

（二）內(nèi)部因素

1、內(nèi)部管理不完善。第一，財務(wù)人員的風(fēng)險管理意識淡薄。部分公立醫(yī)院的管理層過于重視醫(yī)療醫(yī)技等臨床業(yè)務(wù)，對于醫(yī)院運營息息相關(guān)的財務(wù)管理不夠重視，特別是現(xiàn)代化、信息化的財務(wù)管理人員培訓(xùn)不到位、引進不及時，導(dǎo)致財務(wù)人員風(fēng)險管理意識不足，導(dǎo)致財務(wù)風(fēng)險產(chǎn)生幾率增加。第二，對財務(wù)人員的管理不夠重視。長期以來，公立醫(yī)院都普遍缺乏對財務(wù)人員的重視，如臨床科室的高學(xué)歷人才較多，財務(wù)人員本科及以上學(xué)歷占比較低，且還有相當部分的轉(zhuǎn)崗人員。雖然部分公立醫(yī)院通過內(nèi)部培訓(xùn)、財務(wù)輪崗等形式提升財務(wù)工作質(zhì)量和效率，但是由于財務(wù)人員專業(yè)水準相差較大，導(dǎo)致工作銜接性不足。第三，管理目標模糊。公立醫(yī)院之所以存在應(yīng)收賬款方面的風(fēng)險，與其較為模糊的管理目標有直接關(guān)系。公立醫(yī)院處于公益性與經(jīng)營性的中間地位，兩者同等重要，但是這就會導(dǎo)致實踐中如果過于注重公益性（社會效益）則必然會損害經(jīng)營性（經(jīng)濟效益），反之亦然。把握二者的平衡在實踐中并不容易，導(dǎo)致部分醫(yī)院過于注重社會效益，醫(yī)療運營成本和應(yīng)收賬款風(fēng)險大幅增加，部分醫(yī)院過于注重經(jīng)濟效益，醫(yī)患矛盾頻發(fā)。第四，風(fēng)險預(yù)警機制不完善。風(fēng)險預(yù)警機制是《醫(yī)院財務(wù)制度》的硬性要求，同時也是事業(yè)單位從事經(jīng)濟活動所必須開展的工作。目前，部分公立醫(yī)院財務(wù)管理工作中在資金預(yù)算、財務(wù)風(fēng)險預(yù)警等方面不夠完善，無法對醫(yī)院日常經(jīng)營活動進行全面、客觀的分析和評價，出現(xiàn)風(fēng)險點無法及時感知，待風(fēng)險因素加劇再行彌補往往需要投入數(shù)倍物力和財力，嚴重影響醫(yī)院正常的醫(yī)療服務(wù)運營。除此之外，雖然國家頒布了《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）》，但是部分公立醫(yī)院并未構(gòu)建完善統(tǒng)一的評價標準，導(dǎo)致風(fēng)險評估工作浮于表面，違規(guī)性風(fēng)險加劇。第五，內(nèi)控體系效力不足。雖然公立醫(yī)院普遍將內(nèi)控體系建設(shè)納入單位制度當中，但是部分醫(yī)院在實踐中并未嚴格執(zhí)行，除此之外也缺乏相應(yīng)的保障手段，導(dǎo)致內(nèi)控體系無法充分發(fā)揮其應(yīng)有效力。很多醫(yī)院日常的經(jīng)濟活動并未進行明確的崗位限制，在授權(quán)方面也不夠嚴格，在面對重大決策時決定權(quán)往往在主管部門，容易導(dǎo)致投資風(fēng)險的發(fā)生。第六，預(yù)算可行性不足。當前公立醫(yī)院在預(yù)算編制層面普遍采用增量法，該方法雖然對預(yù)算編制有一定的參考意義，但是部分科室可能會通過預(yù)算虛報等形式獲取較高的預(yù)算標準，導(dǎo)致資金浪費的情況，預(yù)算資源無法發(fā)揮其應(yīng)有價值，導(dǎo)致醫(yī)院整體性的運營風(fēng)險增加。除此之外，部分公立醫(yī)院在編制方法和預(yù)算執(zhí)行上缺乏科學(xué)的實施標準，導(dǎo)致預(yù)算金額虛高，整體資金運營效率降低。

2、財務(wù)風(fēng)險管理不合理。一是資金風(fēng)險管理不充分。公立醫(yī)院在資金支出層面必須建立全面的預(yù)算和評估，應(yīng)在預(yù)算范圍內(nèi)按照評估要求進行設(shè)備或耗材的采購，實踐中，部分公立醫(yī)院并沒有建立階段性的資金支出預(yù)算和評估，超預(yù)算采購現(xiàn)象頻發(fā)。除此之外，公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款普遍較多，必須對其進行嚴格的管控，并建立對應(yīng)臺賬，實踐中部分公立醫(yī)院在應(yīng)收賬款方面管理混亂，缺乏賬齡分析，導(dǎo)致壞賬、呆賬等問題頻現(xiàn)，無法按預(yù)定計劃完成資金回收工作，導(dǎo)致醫(yī)院的資金風(fēng)險因素增多。二是核算風(fēng)險管理不完善。新醫(yī)改之前，公立醫(yī)院的資金來源主要是財政撥款，且公立醫(yī)院具有一定的壟斷性特征，競爭壓力較小，所以醫(yī)院普遍不夠重視財務(wù)核算工作，財務(wù)核算工作的配套制度也不完善，導(dǎo)致核算的財務(wù)數(shù)據(jù)不透明、不真實。隨著新醫(yī)改的實施，公立醫(yī)院的諸多優(yōu)勢被打破，與民營醫(yī)院的差距被縮小，如果財務(wù)核算遺留問題不能及時解決，必然會導(dǎo)致核算風(fēng)險的產(chǎn)生。除此之外，醫(yī)院屬于特殊行業(yè)，每天需要消耗大量的醫(yī)療、辦公耗材，這就導(dǎo)致財務(wù)核算工作繁重瑣碎，傳統(tǒng)的財務(wù)核算工作模式無法勝任，如不及時轉(zhuǎn)變，完善核算風(fēng)險管理模式，財務(wù)核算管理工作就無法有效推進。三是違規(guī)風(fēng)險管理不健全。結(jié)合當前實際來看，醫(yī)院面臨的主要違規(guī)風(fēng)險是信息系統(tǒng)風(fēng)險。一方面隨著會計信息化的全面化實施，雖然在一定程度上提高了公立醫(yī)院財務(wù)人員的工作效率，但是財務(wù)人員的不良操作風(fēng)險難以規(guī)避，且查證難度較大；另一方面在信息化時代，醫(yī)院的數(shù)據(jù)通常存儲在數(shù)據(jù)庫或者云端，需要時便于隨時調(diào)取，但是如果忽視病毒侵襲風(fēng)險，則很容易導(dǎo)致數(shù)據(jù)信息的丟失或者泄露。除此之外，部分公立醫(yī)院并未設(shè)置嚴格的財務(wù)人員操作權(quán)限，要么財務(wù)人員操作權(quán)限不足導(dǎo)致工作效率和質(zhì)量下降，要么過度的給予權(quán)限導(dǎo)致數(shù)據(jù)管理不規(guī)范，增加違規(guī)風(fēng)險的發(fā)生。四是內(nèi)部審計管理不到位。由于公立醫(yī)院的特殊性質(zhì)，導(dǎo)致其在內(nèi)部控制層面受到較多的行政干預(yù)，導(dǎo)致諸多流程形式化嚴重。再者，部分公立醫(yī)院財務(wù)和管理人員對內(nèi)部審計工作的作用認識片面，將審計重點放在財務(wù)審計層面，而對于成本控制、績效考核等不夠重視，使得內(nèi)部審計工作無法發(fā)揮其實質(zhì)作用。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防范

（一）拓寬投資渠道。新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院財政補貼大幅縮減，同時又受制于政策限制，導(dǎo)致籌資渠道狹窄，基于此，可從以下幾個方面入手防范：在財政投入方面，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展計劃制定完善詳細的資金使用細則，積極向上就管理部門申請，確保?？顚Ｓ?；在捐款贊助方面，公立醫(yī)院由于其特殊的社會性質(zhì)，較為容易獲取社會資本的捐款或者贊助，醫(yī)院應(yīng)在發(fā)展的基礎(chǔ)上對捐款贊助的必要性予以考量，同時要將贊助與醫(yī)院利潤分開統(tǒng)計；在融資租賃方面，對于部分價格昂貴或者非長期性使用的固定資產(chǎn)可通過租賃的形式獲取使用權(quán)，可有效減少固定資產(chǎn)的購置成本。需要注意是，公立醫(yī)院在拓展投資渠道的同時，必須在法律法規(guī)許可的框架內(nèi)進行，同時要充分考量籌資的可行性、風(fēng)險性和回報率，減少籌資風(fēng)險。

（二）管控業(yè)務(wù)成本。新醫(yī)改的實施，使得公立醫(yī)院的藥品和耗材額外收入歸零，同時在醫(yī)療服務(wù)上缺乏定價權(quán)，所以公立醫(yī)院要想提升盈利能力，成本管控勢在必行。一是在預(yù)算管理層面，應(yīng)在遵循醫(yī)院規(guī)章制度的前提下將醫(yī)院的預(yù)算管理與績效考核掛鉤，減少無端浪費情況的發(fā)生；二是在成本核算方面，要制定科學(xué)、合理，符合醫(yī)院實際情況的預(yù)算標準，特別是對經(jīng)營管理以及成本管理進行控制，按照不同的用途進行分類，并進行成本核算。同時，為確保核算工作的規(guī)范性和準確性，應(yīng)形成成本核算規(guī)范制度，并嚴格予以實施。

（三）強化賬款管理。應(yīng)收賬款在公立醫(yī)院賬款中長期占有較大比例，受制于公立醫(yī)院特殊的經(jīng)營模式和醫(yī)保支付制度，強化對應(yīng)收賬款的管理，減少壞賬、呆賬的發(fā)生尤為必要。首先，科室應(yīng)與財務(wù)人員建立靈活的溝通協(xié)調(diào)機制。對于不同類型的病人采取靈活的治療方式，如對一般病人，應(yīng)督促其預(yù)付費后進行治療，對于急癥重癥病人，應(yīng)做好專人跟進的前提下進行優(yōu)先治療再付費，后續(xù)待病情穩(wěn)定后根據(jù)付費情況決定后續(xù)治療措施。其次，要強化應(yīng)收賬款的風(fēng)險意識。為盡量減少應(yīng)收賬款，對于患者應(yīng)盡量選取醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材，盡量減少患者自費率。最后，強化應(yīng)收賬款賬齡的監(jiān)管跟進工作，對于長期性的應(yīng)收賬款無法回收的，應(yīng)及時進行清理，確保財務(wù)報表的真實性。

（四）規(guī)范投資行為。公立醫(yī)院的投資行為主要分為設(shè)施設(shè)備投資和基本建設(shè)投資兩大類。任何投資主體在投資過程中都會產(chǎn)生投資風(fēng)險，這個是難以避免的。就醫(yī)院本身來講，醫(yī)院管理層應(yīng)多措并舉，通過規(guī)范投資行為來盡量減少投資風(fēng)險。一是對于醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備投資，公立醫(yī)院應(yīng)首先考慮設(shè)施設(shè)備對自身發(fā)展的應(yīng)用價值，在此基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)院的運營情況對設(shè)備的投資類型以及設(shè)備的存續(xù)性和回報率等進行考量，最終做出審慎決策；二是在基本建設(shè)投資層面，醫(yī)院管理層切忌盲目投資，必須與上級主管部門充分溝通后再行決定，避免相關(guān)資源的浪費。此外，對于已經(jīng)立項的基本建設(shè)投資，必須遵循嚴格的流程，按照調(diào)查、討論、實施、監(jiān)督、評估等順序，確保投資項目的合理性和規(guī)范性。

（五）提升風(fēng)險意識。公立醫(yī)院涉及部門和科室較多，日常運營中涉及的環(huán)節(jié)和業(yè)務(wù)流程也相對繁雜，任何部門人員風(fēng)險管理意識的缺失都可能會對醫(yī)院的正常運營帶來不可預(yù)測的風(fēng)險，因此公立醫(yī)院全體職員應(yīng)提升風(fēng)險意識，最大限度降低財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)對全體職員進行分批次、針對性的風(fēng)險管理培訓(xùn)，確保職員可以主動、積極的識別風(fēng)險因子，并積極進行反饋，將風(fēng)險扼殺于萌芽狀態(tài)。在實踐中，醫(yī)院可通過建立風(fēng)險管理委員會，重點對接財務(wù)部門，根據(jù)醫(yī)院的實際運營情況制定詳細有針對性的風(fēng)險管理辦法，并定期對醫(yī)院風(fēng)險崗位進行排查。為提升職員對風(fēng)險管控的重視，可將排查結(jié)果與員工績效掛鉤，明確獎懲制度，并將其納入醫(yī)院文化建設(shè)。

（六）完善內(nèi)控管理。公立醫(yī)院的內(nèi)控制度應(yīng)參考《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，但是在實施細則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身的運營情況和財務(wù)管理流程甄別具體的財務(wù)風(fēng)險因素，并以此構(gòu)建完善的內(nèi)控管理制度。首先，公立醫(yī)院涉及多個科室和部門，對不同人員必須以權(quán)責(zé)匹配為基礎(chǔ)，實行明確的權(quán)責(zé)制度，確保不同崗位之間權(quán)責(zé)分明，并通過內(nèi)控制度形成完善的協(xié)作體系；其次，要注重各個部門之間的協(xié)作。權(quán)責(zé)分明與部門協(xié)作并不沖突，很多事項需要不同部門之間相互溝通和協(xié)作完成，為避免逃避責(zé)任而出現(xiàn)不作為、少作為現(xiàn)象，必須對內(nèi)控制度予以完善；最后，內(nèi)控制度建設(shè)還要考慮成本效益，內(nèi)控制度應(yīng)與醫(yī)院的管理、業(yè)務(wù)、人員配備等相適應(yīng)，確保內(nèi)控制度與管理收益相匹配。