□文/謝雙霜

（湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南·湘潭）

［提要］在我國(guó)快速進(jìn)入人口老齡化、家庭和土地保障能力持續(xù)弱化的背景下，老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療問(wèn)題成為家庭和社會(huì)面臨的重大難題。重慶市人口密集、歷史悠久，老齡化程度相對(duì)較高，所面臨的養(yǎng)老難題不容忽視。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種有病治病、無(wú)病療養(yǎng)、醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，可能會(huì)成為緩解該難題的路徑。本文基于馬斯洛需求層次理論，以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心為例，對(duì)其醫(yī)養(yǎng)模式進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)問(wèn)題，并提出破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難題總體思路。

一、緒論

人口老齡化是當(dāng)前影響社會(huì)發(fā)展的較為嚴(yán)重的世界性問(wèn)題。根據(jù)聯(lián)合國(guó)所公布的劃分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲以上老年人占總?cè)丝?0%或65歲以上老年人占總?cè)丝?%時(shí)，該地區(qū)就已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)。

（一）老齡化背景下的中國(guó)。由《國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒》（2019）可知，我國(guó)老年人口總數(shù)不斷增加，呈現(xiàn)出老年人絕對(duì)數(shù)量大、增長(zhǎng)速度迅猛、高齡化趨勢(shì)加劇、獨(dú)居老人和空巢老人增長(zhǎng)速度加快和比重增高、老齡化地區(qū)發(fā)展不平衡、老年人口貧窮等“未富先老”的特點(diǎn)。近年來(lái)，在外部經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展形勢(shì)下青壯年勞動(dòng)力外出轉(zhuǎn)移逐年增多，家庭養(yǎng)老功能日益衰退，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)壓力劇增，如何使得老年人安然度過(guò)晚年引起了社會(huì)各界的思考。國(guó)家對(duì)此十分重視，多次頒布養(yǎng)老方面政策，覆蓋養(yǎng)老服務(wù)業(yè)、社區(qū)養(yǎng)老、規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)等諸多的方面，并嘗試對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式進(jìn)行推廣，于《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》中提出“探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式”，積極推進(jìn)“醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”。

（二）重慶市養(yǎng)老現(xiàn)狀。根據(jù)第六次全國(guó)人口普查結(jié)果，重慶60歲及以上人口占比超出全國(guó)老齡化比例約4個(gè)百分點(diǎn)，老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重，構(gòu)建一條活化現(xiàn)有養(yǎng)老資源、調(diào)動(dòng)老人參與需求、充分給予老人晚年照護(hù)的養(yǎng)老路徑迫在眉睫。近年來(lái)，重慶市政府積極響應(yīng)國(guó)家發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)體系，充分整合養(yǎng)老、醫(yī)療資源，多層次、專業(yè)化實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。本文于此背景下，探究重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心如何為老人提供合理“醫(yī)養(yǎng)服務(wù)”，根據(jù)查閱資料、文獻(xiàn)并進(jìn)行實(shí)地走訪，來(lái)探究其發(fā)展模式、規(guī)制、運(yùn)營(yíng)情況與所面臨困境，以此推導(dǎo)，為重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展難題提供破解思路與對(duì)策。

二、概念介紹

（一）馬斯洛需求層次理論。美國(guó)著名社會(huì)心理學(xué)家亞伯拉罕·馬斯洛于1943年提出馬斯洛需求層次理論，該理論對(duì)社會(huì)個(gè)體的心理狀態(tài)及行為動(dòng)機(jī)進(jìn)行解釋分析，將人的需求分為五個(gè)層次：生理需求、安全需求、歸屬與愛(ài)的需要、尊重需求與自我需求，層層遞進(jìn)，由低級(jí)到高級(jí)排列，形成金字塔形。馬斯洛認(rèn)為人的追求分等級(jí)存在，高級(jí)需要出現(xiàn)之前，必須先滿足低級(jí)需要。當(dāng)一個(gè)相對(duì)較低級(jí)別的需求被滿足時(shí)，人們則會(huì)開(kāi)始尋求較高層次的需求滿足；高層級(jí)需求并不會(huì)抵消人們對(duì)低層級(jí)的需要，不同情況下人們對(duì)于不同層次需求并不相同，其迫切程度視個(gè)人具體情況而定。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是一種集醫(yī)療、養(yǎng)生、養(yǎng)老為一體并整合產(chǎn)品與服務(wù)，以持續(xù)的專業(yè)醫(yī)療、專業(yè)護(hù)理與日常服務(wù)為特點(diǎn)的覆蓋生命全周期的完整系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“有病治病、無(wú)病療養(yǎng)”的新興養(yǎng)老模式?！梆B(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合的服務(wù)供給，均可視為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的范疇”，其內(nèi)容包括對(duì)老人身體保障、心理服務(wù)、臨終關(guān)懷等。

三、青杠護(hù)養(yǎng)中心簡(jiǎn)介及實(shí)踐

（一）中心簡(jiǎn)介。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心坐落于重慶市璧山區(qū)，是重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院投資興建，是全國(guó)首家集養(yǎng)生文化、康復(fù)理療、醫(yī)療護(hù)理、休閑娛樂(lè)等功能為一體的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，被列入國(guó)家發(fā)改委“基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目”。青杠老年護(hù)養(yǎng)中心占地面積773畝，設(shè)置養(yǎng)老床位3，000張，醫(yī)療床位500張，由普通護(hù)養(yǎng)區(qū)、臨湖護(hù)養(yǎng)區(qū)、臨湖療養(yǎng)樓、學(xué)術(shù)交流中心、康復(fù)醫(yī)院等不同功能板塊構(gòu)成。

（二）青杠中心與需求理論的實(shí)踐融合

1、生理需求。生理需求位于馬斯洛理論模型中最底端，指?jìng)€(gè)體獲取基本生存條件、維持自身生存的最基本要求，包括饑、渴、衣、住、健康方面的需求。生理需求是推動(dòng)人行動(dòng)的最強(qiáng)大動(dòng)力。青杠老年護(hù)養(yǎng)中心面向老年群體，包括正常老年群體、有慢性病或長(zhǎng)期性疾病老年群體、失能失智老年群體以及高齡老人或病重病危群體，內(nèi)部設(shè)立循環(huán)跨區(qū)流動(dòng)機(jī)制，實(shí)行“3+1”模式。3代表根據(jù)接受對(duì)象自理能力劃分的護(hù)養(yǎng)區(qū)、護(hù)理院和慢病區(qū)三區(qū)，護(hù)養(yǎng)區(qū)主要接收自理老人與介助老人，護(hù)理院主要接收失能和半失能老人，慢病區(qū)主要收治重醫(yī)附一院本部過(guò)了急性治療期需要慢病康復(fù)的患者；1則指重醫(yī)附屬第一醫(yī)院本部。中心強(qiáng)大的醫(yī)療保障體系滿足了老人晚年住、醫(yī)、護(hù)、養(yǎng)的生存需求，為入住老人的生命健康提供了堅(jiān)實(shí)保障。

2、安全需求。安全需求就是指能夠持續(xù)、穩(wěn)定地滿足生理需求的需要。通常來(lái)說(shuō)，當(dāng)老人獲得緊急醫(yī)療救助，得到生存需求滿足后，他將對(duì)自身長(zhǎng)期性生理健康缺乏安全感，會(huì)更加渴求持續(xù)、穩(wěn)定的日常照護(hù)與醫(yī)療救助。青杠護(hù)養(yǎng)中心實(shí)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膬?nèi)部循環(huán)轉(zhuǎn)區(qū)機(jī)制：當(dāng)一位有著正常生活自理能力的老人入住時(shí)，他會(huì)被安排至護(hù)養(yǎng)區(qū)；隨著年齡增加，身體素質(zhì)、機(jī)能各方面的下降，開(kāi)始需要一定的日常照護(hù)護(hù)理時(shí)，中心會(huì)將其轉(zhuǎn)移至護(hù)理院；如果在日?；顒?dòng)期間出現(xiàn)摔倒或是突發(fā)疾病等狀況，老人則會(huì)轉(zhuǎn)入內(nèi)部醫(yī)療區(qū)進(jìn)行專家看診和專業(yè)治療，待疾病基本痊愈后再轉(zhuǎn)回之前居住區(qū)域；當(dāng)老人檢查出或突發(fā)重大疾病，需進(jìn)行深入檢查醫(yī)治時(shí)，養(yǎng)護(hù)中心可與本部聯(lián)系，開(kāi)設(shè)綠色通道轉(zhuǎn)入重醫(yī)附屬第一醫(yī)院本部，并予以優(yōu)先待遇，醫(yī)治結(jié)束后再轉(zhuǎn)回護(hù)養(yǎng)中心。由此，建立了完善的養(yǎng)老區(qū)-慢病康復(fù)區(qū)-重醫(yī)一院本部-養(yǎng)老區(qū)循環(huán)轉(zhuǎn)區(qū)機(jī)制，為老人的安全需求創(chuàng)立防護(hù)網(wǎng)，讓老人在中心享受到醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)的“一站式”服務(wù)。

3、社交需求。社交需求指人要求與他人建立情感聯(lián)系，以及隸屬于某一群體并在群體中享有地位的需要。對(duì)于逐漸被社會(huì)邊緣化的老年群體來(lái)說(shuō)，社交需求對(duì)心理健康的影響起著舉足輕重的作用。隨著身體感知能力的退化，特別是入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人，逐漸感受到自己與外部社會(huì)相隔離，人際社交范圍不斷縮減，完全無(wú)法適應(yīng)年老后社會(huì)地位的轉(zhuǎn)換，出現(xiàn)孤獨(dú)等負(fù)面情緒。青杠護(hù)養(yǎng)中心內(nèi)設(shè)心理咨詢室，同時(shí)配備心理咨詢師、語(yǔ)言治療師等專業(yè)人員，隨時(shí)觀察老人心理狀況，了解老人想法、需要，關(guān)心、開(kāi)導(dǎo)、勸解老人，促使老人與周圍人保持良好社交關(guān)系。

4、尊重需求。尊重需求指維持自身的自尊以及希望受到別人的尊重。隨著年齡增長(zhǎng)，老人視力、聽(tīng)覺(jué)、痛覺(jué)等機(jī)能逐漸衰退，老人難以適應(yīng)環(huán)境變化，甚至連日常生活都無(wú)法自理時(shí)，大多會(huì)產(chǎn)生負(fù)罪與羞恥心理，呈現(xiàn)情緒不穩(wěn)定的特點(diǎn)，甚至不愿接受家人幫助與探視，自尊心極易受創(chuàng)。此時(shí)應(yīng)給予老人足夠自信與自主權(quán)，滿足其尊重需求，尊重他們的選擇與決定。青杠護(hù)養(yǎng)中心開(kāi)展智慧醫(yī)養(yǎng)，內(nèi)設(shè)先進(jìn)全智能化老年服務(wù)體系，無(wú)線呼叫定位系統(tǒng)、遠(yuǎn)程探視系統(tǒng)，老人家屬可通過(guò)用戶名和密碼進(jìn)入中心探視系統(tǒng)，輸入房間號(hào)或老人姓名及身份證號(hào)，便可看到老人房間的視頻畫面，也可與老人直接進(jìn)行語(yǔ)音通話或視頻語(yǔ)音雙向通話。且這一系統(tǒng)是建立在充分給予老人自主決定權(quán)的基礎(chǔ)之上。

四、青杠“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展問(wèn)題透視

（一）服務(wù)接受方角度

1、費(fèi)率偏高。青杠護(hù)養(yǎng)中心作為全國(guó)第一家大型公立醫(yī)院主辦的專業(yè)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，有著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膬?nèi)部管理機(jī)制與專業(yè)程度較高的照護(hù)團(tuán)隊(duì)，服務(wù)專業(yè)性與費(fèi)用成正向比例。根據(jù)調(diào)查筆者發(fā)現(xiàn)，以入住老人身體健康程度作為收費(fèi)分類可分為四大類：A類為身體健康，主要接受普通照料、健康體檢、日常娛樂(lè)等服務(wù)的生活自理老人；B類為有一定疾病，主要接受生活照料、醫(yī)療護(hù)理、心理疏導(dǎo)等服務(wù)的半自理老人；C類為疾病較多，主要接受醫(yī)護(hù)照料、康復(fù)訓(xùn)練、精神慰藉等服務(wù)的失能失智老人；D類為患有大病重病，主要接受專業(yè)治療化療、臨終關(guān)懷等服務(wù)，基礎(chǔ)生存權(quán)受到威脅的重癥老人。其中，自理區(qū)的A、B兩類老人即使選擇價(jià)格最低的房型，加上伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等支出也至少在3，000元以上，而護(hù)理院的C、D類老人則費(fèi)用更高，尤其是失能失智老人，其月均價(jià)更是高達(dá)10，000元及以上，遠(yuǎn)超重慶本地居民養(yǎng)老金平均水平。

2、老人情感孤獨(dú)。對(duì)于逐漸社會(huì)邊緣化的老年群體來(lái)說(shuō)，生活的范圍日益縮小，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更是為自身社交網(wǎng)絡(luò)構(gòu)筑起了一堵厚實(shí)的壁壘，因此老人對(duì)情感的需求隨著年齡而不斷增長(zhǎng)。青杠護(hù)養(yǎng)中心雖設(shè)置心理咨詢室，并配備相應(yīng)的咨詢師供老人進(jìn)行心理情緒疏導(dǎo)，但部分老人因自身情感內(nèi)斂，不愿傾訴或溝通導(dǎo)致咨詢服務(wù)并未充分達(dá)到高效供給。且有老人反映“娛樂(lè)活動(dòng)較為形式化”：雖然中心組織一定社交活動(dòng)引導(dǎo)老人參與，但很大程度上并未消減老人孤獨(dú)感，更未抵消對(duì)家人的思念之情，無(wú)法排解負(fù)面情緒。

（二）服務(wù)輸出方角度

1、專業(yè)護(hù)理人員短缺。專業(yè)護(hù)理人員是與老人密切接觸、輸出服務(wù)的直接供應(yīng)方，無(wú)疑承擔(dān)著展現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的作用，處在最前端的位置，老人通常都通過(guò)感知護(hù)理人員所提供的服務(wù)來(lái)評(píng)判養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的總體效果。然而，調(diào)查顯示，青杠護(hù)養(yǎng)中心護(hù)工聘請(qǐng)多依照地域分布原則就近安排，護(hù)工年齡分布多為30歲以上，甚至多數(shù)已達(dá)50歲。機(jī)構(gòu)里有大半數(shù)護(hù)理人員為“5060”人員，年齡普遍偏大且文化程度不高，在進(jìn)入護(hù)養(yǎng)中心前就業(yè)種類繁雜，如銷售員、餐廳服務(wù)員等，不具備相應(yīng)專業(yè)知識(shí)能力，多數(shù)在進(jìn)入機(jī)構(gòu)后只進(jìn)行了較短時(shí)間的業(yè)務(wù)培訓(xùn)便正式上崗，能提供的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)非常有限。

2、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)難以化解。目前我國(guó)對(duì)于多以高齡、失能、半失能、失智老人等高風(fēng)險(xiǎn)人群作為服務(wù)對(duì)象的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)所存風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)法條、措施尚未完善。通常來(lái)說(shuō)，青杠養(yǎng)護(hù)中心的服務(wù)目標(biāo)發(fā)生意外風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大，市場(chǎng)上幾乎沒(méi)有保險(xiǎn)公司愿意接手此類保險(xiǎn)項(xiàng)目，因此高齡老人很難辦理意外傷害保險(xiǎn)，而這一風(fēng)險(xiǎn)則不得不轉(zhuǎn)移到機(jī)構(gòu)，由醫(yī)養(yǎng)護(hù)理中心承擔(dān)責(zé)任。通過(guò)相應(yīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，青杠中心已遭遇過(guò)因老人發(fā)生意外或因疾病救治無(wú)效死亡而遭到起訴的情況。即便中心不存在任何違背服務(wù)規(guī)范與人道主義的行為，但仍因缺乏明確法律條例作為辯護(hù)支撐而不得不承擔(dān)對(duì)其的控訴。

五、發(fā)展建議

（一）建立心理健康疏導(dǎo)機(jī)制，加強(qiáng)老人心理關(guān)懷。通過(guò)定期引入學(xué)校志愿者與社會(huì)工作者，開(kāi)展“關(guān)愛(ài)老人”等主題公益活動(dòng)來(lái)維系護(hù)養(yǎng)中心老人自身社會(huì)網(wǎng)絡(luò)完整，減少其社會(huì)交往能力退化；引入專業(yè)心理咨詢師，在老人心情極度抑郁焦慮的情況下及時(shí)疏導(dǎo)其心理問(wèn)題；建立專門聊天室，由指定娛樂(lè)活動(dòng)負(fù)責(zé)人主辦，通過(guò)引導(dǎo)老人積極參與娛樂(lè)活動(dòng)來(lái)保持愉快情緒，減少心理問(wèn)題。開(kāi)設(shè)專線交通線路，方便自理、半自理老人周末與家人團(tuán)聚，從而減輕老人遠(yuǎn)離親情、被兒女拋棄的孤獨(dú)感。注重精神療養(yǎng)，將地域特色與本土文化內(nèi)涵融入護(hù)養(yǎng)中心居住環(huán)境設(shè)計(jì)中，使老人不會(huì)因?yàn)樽≡诮y(tǒng)一陳設(shè)的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)內(nèi)而感受不到熟悉的精神歸屬感。

（二）完善保險(xiǎn)制度。經(jīng)濟(jì)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展一大阻因。要做好醫(yī)養(yǎng)養(yǎng)老的“托底”工作可從兩方面入手：一是出臺(tái)制度化、系統(tǒng)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要是為被保險(xiǎn)人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時(shí)，側(cè)重于提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫劝才?，很大程度上能保障老年人基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理所需費(fèi)用?？蓞⒄丈鐣?huì)保障制度建立的基本原則，結(jié)合重慶市情況因地制宜，在全市開(kāi)展試點(diǎn)的基礎(chǔ)上借鑒其他試點(diǎn)城市發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，尤其注重失能高齡人群的政策托底。可綜合考慮個(gè)人、醫(yī)保基金和財(cái)政的承受能力，制定籌資標(biāo)準(zhǔn)，參保居民所繳費(fèi)用與醫(yī)保統(tǒng)籌基金、政府補(bǔ)助金、福利彩票公益金等所繳費(fèi)用共同成為護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的成分。二是完善現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)政策?？蓪⒗先私】祮?wèn)診、康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理治療等醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，通過(guò)供給高齡津貼、調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷比例等政策降低老人晚年看病負(fù)擔(dān)。

（三）加強(qiáng)護(hù)理人才培養(yǎng)體系建設(shè)。政府應(yīng)建立完備的“陪護(hù)國(guó)家資格認(rèn)證體系”，將老年護(hù)理從業(yè)資格考核納入國(guó)家技能人員資格目錄，確保高齡人群享受到優(yōu)質(zhì)、專業(yè)化護(hù)理服務(wù)?？稍O(shè)立老年護(hù)理學(xué)校，同時(shí)在中專、大專、大學(xué)中均開(kāi)設(shè)老年護(hù)理專業(yè)，培養(yǎng)一批具有高素質(zhì)，掌握護(hù)理、照護(hù)、復(fù)健、心理慰藉等專業(yè)技能的護(hù)理人才，并為其提供養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)與就業(yè)機(jī)會(huì)，形成完整養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才制度體系，穩(wěn)定養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)隊(duì)伍。此外，政府需加強(qiáng)資金與政策支持，通過(guò)保障護(hù)理員福利、提高工資和改善勞動(dòng)環(huán)境，解決待遇水平低的問(wèn)題。