曹思敏，周晉華

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230031

2 安徽省中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肝癌作為最常見的惡性腫瘤之一，2018年世界衛(wèi)生組織（WHO）報道其發(fā)病率居第6位，死亡率居第2位[1]，對公共健康安全造成了極大威脅。肝癌初期并沒有典型臨床癥狀，肝區(qū)不適、食欲不振、消瘦是本病最具特征性的癥狀。因此臨床上大多數(shù)就診患者都處于中晚期，總體預(yù)后較差。肝癌的治療主要是手術(shù)治療（肝切除術(shù)、肝移植術(shù)）、局部消融治療、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、放療及全身治療，其中全身治療包括化療、靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥治療等[2]。中藥可以促進腫瘤細胞凋亡、還能通過抑制腫瘤細胞增殖及血管形成達到治療腫瘤的效果[3]。中醫(yī)藥不僅能單純發(fā)揮抗癌消瘤的作用，此外還可與放化療等西醫(yī)治療相聯(lián)合，起到減毒增敏的作用，大大改善肝癌患者的臨床癥狀，顯著提高患者生存質(zhì)量。

周晉華教授從事中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤二十余載，系我院主任醫(yī)師、碩士生導師，學貫中西，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種臨床常見癌病，尤其是在肝癌的診治方面。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將其衷中參西、中西醫(yī)結(jié)合診治肝癌經(jīng)驗介紹如下。

病因病機的認識

肝癌并無具體的中醫(yī)病名，但根據(jù)其發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)與歷代中醫(yī)著作中的描述，大致歸屬為“癖黃”“積聚”“癥積”“肥氣”等范疇?！峨y經(jīng)·五十六難》云：“肝之積名曰肥氣……痃瘧，連歲不已。”《諸病源候論》中“癖黃”所記載的臨床表現(xiàn)“故脅下滿痛而身發(fā)黃”也與肝癌十分相似。

肝癌之內(nèi)因主要在于正氣虧耗。正如《醫(yī)宗必讀》中所提及：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”正氣不足，邪氣趁虛而入，正不勝邪，邪毒久羈，臟腑功能失調(diào)從而導致氣機郁滯，血瘀閉阻，痰濕內(nèi)生，日久蘊熱化生癌毒。肝癌初期多屬肝郁脾虛，氣滯血瘀，癌毒內(nèi)蘊，發(fā)為腫瘤。晚期由于癌毒傷津耗氣，暗耗陰液，正氣大傷，故氣血雙虧、肝腎陰虛之證多見。周教授強調(diào)“脈絡(luò)不通”是肝癌的主要核心病機，扶正通絡(luò)是治療肝癌的重要大法。

中西醫(yī)結(jié)合分期論治肝癌

對于肝癌早期，有手術(shù)指征的患者，優(yōu)先行外科手術(shù)切除，絕不可延誤時機，并根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果選擇配合輔助性放、化療。無法行單純手術(shù)的病人，應(yīng)考慮進行介入治療或是局部消融治療。中晚期患者的治療主要是以全身治療為主，包括化療、靶向治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療及對癥支持治療等。中醫(yī)藥干預(yù)可貫穿整個肝癌治療全過程，不僅發(fā)揮抗癌消瘤的作用，還能對西醫(yī)療法減毒增效并可有效改善患者臨床癥狀。

1 手術(shù)與中醫(yī)藥聯(lián)合

中醫(yī)藥干預(yù)可以參與手術(shù)治療全過程。中醫(yī)認為手術(shù)耗氣傷血，術(shù)前中醫(yī)藥干預(yù)應(yīng)以益氣扶正固本、調(diào)和陰陽氣血、調(diào)整臟腑功能為重點，最常運用益氣健脾、養(yǎng)血活血法等，盡量使患者接近“氣血沖和、陰平陽秘”的狀態(tài)。術(shù)后則應(yīng)當扶正祛邪并重，通過祛邪解毒、養(yǎng)正消積以清除殘留的癌細胞、防止復發(fā)。通過益氣養(yǎng)血法、健脾和胃法調(diào)節(jié)患者脾胃功能，提高免疫力，盡快使患者體質(zhì)恢復。對于手術(shù)后出現(xiàn)自汗、神疲乏力等癥者，以補氣健脾為主，周教授常以黃芪建中湯加味。若是術(shù)后出現(xiàn)低熱、口干、盜汗、大便秘結(jié)等癥者，則當以養(yǎng)陰生津為主，周教授常用沙參麥冬湯加減。術(shù)后感染出現(xiàn)發(fā)熱、口干、口苦、大便秘結(jié)者，以清熱解毒、和營養(yǎng)血為主，周教授臨床常用五味消毒飲配伍清熱涼血之品。術(shù)后身體狀態(tài)基本恢復之后，病證結(jié)合辨證論治，堅持扶正祛邪的原則，在養(yǎng)正的同時，最大限度地應(yīng)用散結(jié)消積、散瘀通絡(luò)的方法，最大程度消滅剩余的癌細胞，身體的抗病能力也得以恢復。

2 介入治療與中醫(yī)藥聯(lián)合

中醫(yī)藥干預(yù)聯(lián)合介入治療可以從術(shù)前，術(shù)中、術(shù)后三個方面概括：介入治療易使正氣受伐，氣機阻滯，會加重脾胃虛弱，肝氣不舒，故介入治療前中藥干預(yù)的重點在于健脾疏肝、理氣散結(jié)，增強體質(zhì)，調(diào)節(jié)機體免疫功能，周教授常以四君子湯加味。介入治療時中藥制劑可通過肝動脈栓塞或是肝動脈灌注發(fā)揮抗癌消瘤作用[4]。介入治療結(jié)合中醫(yī)辨證論治，對化學藥物起增敏增效的作用，并能減輕其毒副作用，并提高肝動脈栓塞化療臨床療效[5]。介入治療術(shù)后常見胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制及術(shù)后疼痛等并發(fā)癥，中醫(yī)藥干預(yù)不但能有效防治介入術(shù)后并發(fā)癥，還能起到保護肝功能、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[6]。周教授常用夏苓止嘔湯加減治療介入術(shù)后胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)骨髓抑制常用當歸補血湯加味。

3 局部消融治療與中醫(yī)藥聯(lián)合

中醫(yī)認為肝癌局部消融治療后會影響機體氣機運行，導致氣機不利，加之肝癌患者多有脾虛以致痰濕內(nèi)生，氣郁痰濕日久化熱，導致患者出現(xiàn)發(fā)熱、口苦、納呆等不適反應(yīng)，可用清肝健脾祛濕之法。周教授常用茵陳蒿湯加香砂六君子湯加減，兩方合用共起健脾理氣清肝之功效。

4 放、化療與中醫(yī)藥聯(lián)合

在治療前通過益氣健脾、補益肝腎、滋陰養(yǎng)血來改善身體狀態(tài)，從而提高對放、化療的承受能力。在治療過程中以益氣養(yǎng)陰生津、理氣活血為主，周教授臨床常用生脈散加益氣活血之品，大大降低放、化療毒副作用，且起到增敏效應(yīng)。需要注意的是中醫(yī)認為放化療攻伐邪氣，耗損正氣，因此病人在處于放化療治療中時應(yīng)盡量減少攻伐藥物及解毒藥的應(yīng)用，以防傷正太過。治療結(jié)束后，周教授常以養(yǎng)陰清熱、益氣生津法消除毒副反應(yīng)，通過扶正祛邪、活血通絡(luò)、消積散結(jié)以清除剩余癌細胞，使患者體質(zhì)狀態(tài)盡快恢復。

5 靶向治療與中醫(yī)藥聯(lián)合

中醫(yī)藥干預(yù)可減少靶向治療不良反應(yīng)發(fā)生率，增強臨床療效，改善患者生存質(zhì)量。肝癌常用的分子靶向藥物索拉非尼具有抗血管生成和抑制腫瘤細胞增殖兩重效用[7]。研究表明槐耳顆粒聯(lián)合索拉非尼顯著提高了晚期肝癌臨床療效，明顯減少不良反應(yīng)發(fā)生率，有效改善病人免疫功能，明顯提高病人生活質(zhì)量[8]。周教授提出腫瘤新生血管形成的機制與中醫(yī)學中的瘀血阻滯，脈絡(luò)不通密切相關(guān)。靶向藥物抗血管生成與中醫(yī)的“活血通絡(luò)”類似，故在運用靶向治療過程中，應(yīng)減量使用活血藥或攻毒藥。靶向治療常見皮膚毒性、胃腸道反應(yīng)、高血壓、脫發(fā)等不良反應(yīng)[9]。臨床周教授常加清熱燥濕、祛風止癢之品如苦參、白鮮皮等治療皮疹。

6 免疫治療與中醫(yī)藥聯(lián)合

隨著腫瘤治療進入免疫時代，肝癌的免疫治療成為熱點。中醫(yī)藥能有效調(diào)節(jié)肝癌患者的免疫功能，中醫(yī)藥與免疫抑制劑聯(lián)用可以改善患者免疫紊亂狀態(tài)，增強抗腫瘤作用[10]。中醫(yī)藥在緩解免疫治療常見自身免疫性炎癥如皮膚毒性和胃腸道毒性等不良反應(yīng)，發(fā)揮著重要作用[11]。周教授常加清熱燥濕、祛風止癢之品治療皮膚毒性。常加益氣祛濕，健脾和胃之品緩解胃腸道毒性。

臨證經(jīng)驗

周教授指出脈絡(luò)不通是肝癌的核心病機，在治療要重視活血通絡(luò)，氣血運行得暢，臟腑功能得以恢復。故臨床常配伍莪術(shù)、三棱、川芎、郁金、延胡索、土鱉蟲、水蛭等活血消癥藥。癌毒日久耗氣傷津，放、化療也易造成患者氣血津液大傷，兼之肝體陰而用陽，故可在辨證論治的基礎(chǔ)上酌情加入如沙參、麥門冬、枸杞、石斛等養(yǎng)陰生津之品。肝之病變常累及脾胃，洽療肝癌?？杉影仔g(shù)、茯苓、薏苡仁等益氣健脾祛濕藥，輔以雞內(nèi)金、麥芽、建曲等健脾助運之品，不但能改善脾胃虛弱，使氣血生化有源，還可防止養(yǎng)陰藥滋膩影響脾胃功能。氣滯、痰濕、血瘀相互博結(jié)日久化熱蘊而成癌毒，故常臨證配伍白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、蒲公英、蛇莓等清熱解毒藥物。清熱解毒藥多性味苦寒，易損傷人體陽氣，影響脾胃功能，而癌癥患者本身就存在脾胃虛弱，故不可過用清熱解毒藥，以免大舉攻邪而正愈傷，且應(yīng)配伍益氣和胃之品合用。此外，蟲類藥在治療肝癌中有獨特優(yōu)勢，蟲類藥擅于攻逐瘀血、通絡(luò)止痛、破積消癥，其性猛而力專，可入里入絡(luò)，直攻病穴。周教授治療肝癌常配伍全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、土鱉蟲等歸肝經(jīng)的蟲類藥。

若肝癌患者存在肝炎背景，可選用青蒿、蚤休、大青葉等抗病毒藥；肝硬化患者則酌加鱉甲、牡蠣、三棱、莪術(shù)等軟堅散結(jié)及活血化瘀之品。若伴肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，輔加五味子、垂盆草、矮地茶等護肝降酶之品。晚期兼見黃疸、腹水者，黃疸可用茵陳蒿、垂盆草、金錢草、梔子等利濕退黃之品；腹水明顯者加入茯苓、澤瀉、車前子、薏苡仁等。疾病過程中，患者兩脅肋脹痛，加金鈴子散以疏肝理氣；若呈針刺樣疼痛則加莪術(shù)、郁金、三棱、延胡索、川芎等活血止痛藥。病程中患者低熱時作，因癌毒暗耗陰液，陰虛內(nèi)熱，臨證加青蒿、銀柴胡、鱉甲等清退虛熱藥。疾病進展至晚期，常常出現(xiàn)消化道出血、可用藕節(jié)炭、血余炭、地榆炭、白及、仙鶴草等收斂止血藥，臨床療效頗佳。

病案舉例

江 某，男，73歲，2021年2月7日 初 診?；?者2020年10月無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛不適，反復發(fā)作，因疼痛可耐受故當時未予以重視。2020年11月21日出現(xiàn)右上腹劇烈疼痛，完善檢查考慮原發(fā)性肝癌破裂出血，急診行 “肝動脈栓塞術(shù)+腸系膜上動脈造影”。后于2020年12月18日行“腹腔鏡下肝Ⅷ段切除術(shù)”，術(shù)后病理：肝細胞肝癌伴壞死，中一低分化，大小6.1cm×5.0cm×4.0cm，局部被膜缺損：脈管內(nèi)未見癌栓，斷端切緣（-）。周圍肝組織輕度界板性炎，匯管區(qū)小膽管增生，急、慢性炎細胞浸潤。免疫 酶 標：IHC（21-1633）：腫 瘤 細胞Heppar-（+），GPC-3灶（+），GK7灶（+），GK19灶（+），Ki67（約30%+），GS（+），HSP70（部 分+），CD4（示 血 管），D2-40（示淋巴管）。后于2021年01月05日行肝動脈化療栓塞術(shù)（奧沙利鉑10mg +吡柔比星 10mg+超液態(tài)碘化油混合乳液3ml）。2021年2月6日胸部CT平掃示：①兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)：考慮轉(zhuǎn)移瘤；②兩肺慢性炎癥及陳舊灶，右肺肺大皰，左肺局限性肺氣腫，隨訪：③雙側(cè)胸膜稍增厚；④心影增大。近期體重無明顯變化。病程中患者右側(cè)肝區(qū)疼痛，神疲乏力，氣短懶言，納食可，夜寐尚安，二便尚調(diào)?；颊哂幸倚筒《拘愿窝撞∈?0年余，自訴曾口服藥物治療（具體不詳），有飲酒史30年余，約2兩/d。中醫(yī)四診：神清，目光暗淡，面色晦暗，表情痛苦，言語低沉，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑，苔白，舌下絡(luò)脈迂曲擴張，脈沉?；颊咧嗅t(yī)診斷為：積聚（氣虛血瘀證）；西醫(yī)診斷為肝細胞肝癌（伴肺轉(zhuǎn)移 IV期）。診療意見：①建議患者行PD-1免疫治療。②中藥1劑/d。四診合參，辨證屬正虛邪實、氣虛血瘀證。治以扶正祛邪、益氣健脾、祛瘀通絡(luò)。處方：黃芪20g，女貞子15g，靈芝10g，絞股藍10g，蛇舌草10g，茯苓10g，蛇莓10g，茵陳蒿10g，延胡索10g，人參葉15g，白術(shù)15g，土鱉蟲6g，徐長卿10g，遠志10g，莪術(shù)10g，半邊蓮10g，雞內(nèi)金15g，法半夏10g，枳殼10g，側(cè)柏炭10g，茜草炭10g，炙甘草6g。共14劑，內(nèi)服，1劑 /d，早晚溫服。方中用黃芪、白術(shù)、靈芝、人參葉、絞股藍益氣扶正；雞內(nèi)金、茯苓健脾助運，女貞子、遠志補益肝腎；蛇舌草、蛇莓、茵陳蒿、徐長卿、半枝蓮、清熱解毒；延胡索、土鱉蟲、莪術(shù)祛瘀止痛、法半夏、枳殼行氣散結(jié)，側(cè)柏炭、茜草炭收斂止血，炙甘草調(diào)和諸藥。

2021年2月24日二診。患者于2021年2月10日排除免疫治療相關(guān)禁忌后，行“辛迪利單抗200mg靜滴+卡培他濱1.5gD1-14”方案治療，輔以止吐、護胃等減輕胃腸道反應(yīng)?；颊咴V咳嗽咳痰，痰中帶血絲，自覺肝區(qū)疼痛，倦怠乏力等癥狀較前有所改善，納差，夜寐安，二便調(diào)，舌暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲擴張，苔白，脈弦。前方去徐長卿、蛇莓，加川貝母15g，陳皮15g，谷芽15g，石菖蒲6g，桔梗10g，苦杏仁10g。共14劑，內(nèi)服，1劑 /d，早晚溫服。患者免疫治療周期結(jié)束，脾胃功能受損，去徐長卿、蛇莓清熱解毒藥以免正氣愈傷，加用陳皮、谷芽、石菖蒲理氣化濕，桔梗、川貝母、苦杏仁宣肺止咳。

2021年3月8日三診。連續(xù)服用中藥1月，患者自訴咳嗽咳痰明顯減輕，肝區(qū)疼痛較前明顯改善，神疲乏力較前明顯好轉(zhuǎn)、舌下絡(luò)脈瘀滯較前減輕，面色較前紅潤、納寐可，二便調(diào)，舌暗紅，苔白，脈弦細。患者目前臨床癥狀得到明顯改善，體質(zhì)得到明顯增強。繼予二診方治療，并囑患者按期行免疫治療。

按：患者年高體衰，陰陽失衡，臟腑失調(diào)，氣血生化不足、運行不暢，氣機郁結(jié)，氣滯、血瘀與邪毒互結(jié)日久，癌毒內(nèi)生，終致癌病。周教授分析指出：患者病屬晚期，癌毒耗傷人體氣血津液，正氣大傷，不耐攻伐，當以扶正為主。結(jié)合患者舌苔脈象，四診合參，證屬“氣虛血瘀證”。治療上以益氣固本、扶正祛邪為主，輔以散結(jié)消積，祛瘀通絡(luò)，標本兼顧。其次，由于各種癌病都與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)相關(guān)，故治療中應(yīng)酌情加入補益肝腎、健脾和胃之品。

結(jié) 語

周教授認為肝癌的治療應(yīng)秉持“整體觀念”，瘤體是癌病的局部征象，治療過程中不應(yīng)只關(guān)注瘤體，忽視病人整體情況。若一味只顧祛邪抑癌，攻伐太過而大傷正氣，無法取得長效治療效果，不利于患者后期治療及遠期生存預(yù)后。在“辨證論治”的指導思想下，結(jié)合西醫(yī)不同療法，分類分期運用中醫(yī)藥論治肝癌，中西醫(yī)結(jié)合制定個體化治療方案。