章曉明，喬世娜，張熔熔，劉敏君，潘紅英

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

幻肢痛(phantom-limb pain,PLP)是指肢體被截除后患者能夠主觀感受到肢體仍然存在不同程度、不同性質(zhì)的疼痛[1]。疼痛發(fā)生時(shí)間可在截肢術(shù)后立即發(fā)生，也可在術(shù)后1周或數(shù)周內(nèi)發(fā)生[2]。疼痛發(fā)生的主要部位集中在被截除肢體的遠(yuǎn)端，疼痛性質(zhì)主要為針刺樣痛、燒灼樣痛、切割樣痛等。PLP是截肢術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為55%～80%[3]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，通常被認(rèn)為是神經(jīng)病理性疼痛的一種，與中樞及外周神經(jīng)元損傷有關(guān)[4]。目前尚沒(méi)有一種治療方法對(duì)PLP有確切的療效[5]。鏡像視覺(jué)反饋療法是基于鏡像神經(jīng)元理論的動(dòng)作觀察，通過(guò)鏡像錯(cuò)覺(jué)提供視覺(jué)反饋輸入，影響人腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，重塑病理狀態(tài)下已經(jīng)形成的腦皮質(zhì)模式，從而減輕患者疼痛的治療方法[6]?？謶?回避模型是基于認(rèn)知行為理論發(fā)展起來(lái)的疼痛心理干預(yù)模型，其核心是疼痛恐懼導(dǎo)致了患者對(duì)疼痛的不同反應(yīng)和行為[7]，已被證實(shí)對(duì)于疼痛患者的康復(fù)有重要的指導(dǎo)意義[8]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科于2020年4月收治1例截肢后并發(fā)PLP的患者，給予鏡像視覺(jué)反饋聯(lián)合恐懼-回避模型療法干預(yù)后PLP好轉(zhuǎn)，順利出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，38歲，因“右下肢開(kāi)放性外傷術(shù)后6 d”收住入醫(yī)院。2020年4月15日患者被水泥攪拌機(jī)絞傷致右下肢畸形、皮膚廣泛挫裂、膝關(guān)節(jié)及骨外露、肌肉肌腱斷裂伴活動(dòng)性出血，立即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右下肢清創(chuàng)探查+內(nèi)、外固定術(shù)治療，后因患肢皮膚及軟組織血運(yùn)及感覺(jué)變差、感染加重于4月21日轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院。入院時(shí)，患者意識(shí)清，主訴右下肢持續(xù)性脹痛、麻木樣痛，視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scales,VAS)[9]評(píng)分4分，無(wú)既往疾病史。入院診斷：右下肢機(jī)器絞傷內(nèi)、外固定術(shù)后，脛腓骨粉碎性骨折伴骨缺損，小腿肌肉、肌腱、神經(jīng)血管損傷，下肢廣泛皮膚挫裂伴壞死?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，入院第2天、第9天分別行保肢手術(shù)，圍手術(shù)期給予舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛泵+靜脈推注注射用帕瑞昔布鈉+靜脈滴注地佐辛，口服氨酚曲馬多片+普瑞巴林膠囊+甲鈷胺片+度洛西汀片，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激止痛方案，疼痛控制不佳，5月6日(入院后第16天)行右大腿截肢術(shù)，術(shù)后6 h出現(xiàn)已截除右小腿、腳踝、腳背、腳趾陣發(fā)性針刺樣、麻木樣、絞痛等感覺(jué)，每半小時(shí)發(fā)作1次，VAS評(píng)分8～9分，多次調(diào)整藥物止痛方案未見(jiàn)明顯效果，PLP嚴(yán)重影響患者睡眠。5月18日(入院后第28天)使用鏡像視覺(jué)反饋治療，并依據(jù)恐懼-回避模型療法加強(qiáng)對(duì)患者的疼痛健康教育和心理護(hù)理。5月20日(入院后第30天)，患者主訴PLP較前好轉(zhuǎn)。5月29日(入院后第39天)，患者PLP發(fā)作次數(shù)3～4次/d，VAS評(píng)分2～4分，順利出院。出院4個(gè)月后對(duì)患者電話隨訪，患者主訴PLP完全消失。

2 護(hù)理

2.1 鏡像視覺(jué)反饋治療護(hù)理

治療前，護(hù)士向患者詳細(xì)解釋鏡像視覺(jué)反饋治療的作用機(jī)制與配合要點(diǎn)。治療在患者病房?jī)?nèi)進(jìn)行，囑患者取舒適半坐臥位，準(zhǔn)備一面專用鏡子，將鏡子擺放在患肢側(cè)，康復(fù)治療師首先演示腳趾屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸、向上直抬腿、膝關(guān)節(jié)屈伸等4組動(dòng)作，直到患者完全理解，在進(jìn)行肢體活動(dòng)前，先讓患者安靜觀察鏡像中健側(cè)肢體3 min，再開(kāi)始活動(dòng)健側(cè)肢體，每組動(dòng)作持續(xù)3 min?；颊邔⒆⒁饬性阽R像中，觀察鏡像中的肢體及動(dòng)作，想象鏡像中的肢體就是患側(cè)肢體。鏡像視覺(jué)反饋治療每天進(jìn)行2次，15 min/次，每次治療結(jié)束后，護(hù)士主動(dòng)與患者交流感受，以了解治療的效果。該患者PLP從治療前每半小時(shí)出現(xiàn)1次，VAS評(píng)分8～9分，睡眠時(shí)間少于3 h，到治療后第4天，PLP發(fā)作頻率與VAS評(píng)分下降，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5 h，入院后第39天，PLP發(fā)作頻率為3～4次/d，VAS評(píng)分2～4分，不影響患者夜間睡眠。

2.2 依據(jù)恐懼-回避模型療法的心理護(hù)理

2.2.1識(shí)別患者恐懼心理

恐懼-回避模型中經(jīng)典的行為是“回避”和“對(duì)抗”，“回避”行為會(huì)因?yàn)閷?duì)疼痛的恐懼而加重疼痛程度，采用“對(duì)抗”行為的患者隨著疼痛的消退而恢復(fù)身體功能和社會(huì)活動(dòng)。護(hù)士需要評(píng)估和識(shí)別患者出現(xiàn)PLP時(shí)的恐懼刺激，幫助患者澄清期望，界定哪些特殊條件或刺激會(huì)影響患者實(shí)現(xiàn)他的期望，實(shí)施行為干預(yù)，使患者對(duì)疼痛的恐懼得到緩解。本案例中通過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者的疼痛恐懼刺激為身體活動(dòng)、醫(yī)生換藥及聽(tīng)到“截肢”相關(guān)話題，如截肢前患者經(jīng)歷嚴(yán)重外傷及多次手術(shù)，疼痛未得到有效控制，進(jìn)行翻身等輕微身體活動(dòng)、右下肢換藥時(shí)均會(huì)導(dǎo)致疼痛加劇，截肢后每次進(jìn)行身體活動(dòng)與創(chuàng)面換藥時(shí)，患者均會(huì)將疼痛災(zāi)難化，非常緊張與恐懼，繼而出現(xiàn)恐懼-回避模型中的“回避”行為；患者在聽(tīng)到家屬或者醫(yī)護(hù)人員說(shuō)到“截肢”兩個(gè)字時(shí)，會(huì)唉聲嘆氣并流露出悲傷沮喪的表情，并大聲呵斥制止家屬談?wù)摗敖刂毕嚓P(guān)話題，亦“回避”行為。

2.2.2引導(dǎo)患者接受截肢事實(shí)

患者右下肢因意外被水泥攪拌機(jī)絞傷，受到極大打擊，同時(shí)經(jīng)歷多次手術(shù)，疼痛控制不佳，夜間難以休息好，一直處于焦慮、無(wú)助的狀態(tài)，且對(duì)保肢及痊愈的期望極高，得知右下肢需要截肢時(shí)，患者及家屬情緒崩潰。截肢手術(shù)后，患者認(rèn)為其以后會(huì)被人歧視、無(wú)法融入社會(huì)，經(jīng)常一個(gè)人望著窗外發(fā)呆，對(duì)醫(yī)護(hù)人員冷漠，不配合治療，對(duì)家屬不耐煩，動(dòng)則大聲呵斥、情緒激動(dòng)，家屬亦情緒低落，唉聲嘆氣，術(shù)后使用大量止痛藥無(wú)法緩解疼痛，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重PLP，加重了患者焦慮、悲觀、抑郁、恐懼的心理，進(jìn)一步導(dǎo)致疼痛加重。針對(duì)以上情況，引導(dǎo)患者看到截肢造成的危害和痛楚，也認(rèn)識(shí)到截肢可以保全生命，從心理上給予其安慰，對(duì)其不合理的認(rèn)知、期望和信念進(jìn)行校正。護(hù)士取得家屬的理解，勸慰家屬不要在患者面前流淚、埋怨、焦慮、著急等，避免影響患者的情緒，并告知其在心理護(hù)理中的重要作用，鼓勵(lì)家屬一起參與到患者心理護(hù)理中。在意識(shí)到自己的情緒會(huì)給患者帶來(lái)負(fù)面影響后，家屬通過(guò)正向的言語(yǔ)、行為給予患者支持和鼓勵(lì)，并經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員請(qǐng)教心理護(hù)理的具體做法。直到出院，患者未出現(xiàn)明顯的情緒波動(dòng)。

2.2.3多措施落實(shí)恐懼-回避模型療法

將患者安排在遠(yuǎn)離護(hù)士站的單人房間，為患者營(yíng)造一個(gè)安靜、整潔、舒適、安全的環(huán)境。在護(hù)理人員安排上，通過(guò)彈性排班的方式，安排高年資護(hù)士，減少患者陌生感，每日晨間護(hù)士長(zhǎng)查房，關(guān)心患者PLP情況、活動(dòng)情況，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的想法，并耐心傾聽(tīng)。與患者的溝通交流方式上選擇正反雙向溝通法，對(duì)患者配合治療、配合康復(fù)活動(dòng)甚至露出笑容時(shí)給予肯定及鼓勵(lì)，流露出沮喪等負(fù)性情緒時(shí)，保持耐心傾聽(tīng)，了解患者心理狀況，適度表達(dá)同情與理解，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系，也給予適當(dāng)?shù)奶嵝?，告知目前的消極情緒會(huì)導(dǎo)致疼痛恐懼回避行為。向患者介紹恐懼-回避模型，使其明白疼痛是可以通過(guò)治療得以緩解的，是暫時(shí)的損傷導(dǎo)致的，囑其在出現(xiàn)疼痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生護(hù)士，并將既往截肢患者成功回歸社會(huì)的例子介紹給患者，幫助其進(jìn)一步樹(shù)立信心。鼓勵(lì)患者與家屬每日書寫疼痛日記，將出現(xiàn)PLP的時(shí)間點(diǎn)、VAS評(píng)分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及具體感覺(jué)等記錄下來(lái)，并與醫(yī)生護(hù)士分享疼痛日記，共同探討止痛方案。在生活上給予關(guān)心和幫助，結(jié)合患者的年齡、興趣，與家屬一起引導(dǎo)其轉(zhuǎn)移注意力，如進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)(看電視、聽(tīng)音樂(lè))。依據(jù)恐懼-回避模型進(jìn)行疼痛健康教育后，患者能正視自己截肢的事實(shí)，明白PLP產(chǎn)生原因，并且相信PLP是可以治療的，對(duì)疼痛的恐懼減緩，愿意“對(duì)抗”疼痛，主動(dòng)配合治療與康復(fù)。

2.3 殘肢局部護(hù)理

術(shù)后使用舒適柔軟枕頭適度支撐殘肢，使殘肢處于伸展、內(nèi)收位，及時(shí)冷敷，減少截肢切口周圍肌肉滲血，緩解疼痛。妥善固定殘端引流管，避免牽拉，每日進(jìn)行評(píng)估，觀察引流液的顏色、性狀及量，盡早拔除。在進(jìn)行切口換藥等操作時(shí)動(dòng)作輕柔，告知患者可以提前按壓鎮(zhèn)痛泵，避免對(duì)殘端的刺激引起疼痛。鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)治療師進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，術(shù)后即開(kāi)始?xì)堉∪獾牡乳L(zhǎng)收縮活動(dòng)，保持殘端處于功能位，防止髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，逐漸從主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到抗阻力運(yùn)動(dòng)，盡早下床活動(dòng)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)钠胶庥?xùn)練，適應(yīng)截肢后的身體活動(dòng)。該患者出院時(shí)殘肢肌肉力量良好，未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮的情況。

3 小結(jié)

截肢術(shù)后PLP發(fā)生率高，而發(fā)生機(jī)制目前尚未完全清楚，也沒(méi)有明確有效的治療方法。本例患者截肢術(shù)后發(fā)生PLP，通過(guò)鏡像視覺(jué)反饋治療聯(lián)合恐懼-回避模型療法PLP好轉(zhuǎn)出院。護(hù)理重點(diǎn)為做好鏡像視覺(jué)反饋和恐懼-回避模型療法的相關(guān)護(hù)理，重視殘肢局部護(hù)理，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。