彭愛妮，莊原蘇，趙金華，張韜，劉娜

作者單位：212000江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(彭愛妮，莊原蘇，趙金華，劉娜)；江蘇省鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心(張韜)

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病及多發(fā)病，是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一。肢體水腫是腦卒中常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響肢體的正?；顒雍凸δ芑謴?fù)，使病程延長。在臨床上，失神經(jīng)支配同樣會導(dǎo)致其他部位水腫，引起相應(yīng)組織器官功能障礙，現(xiàn)報道1例延髓梗死后導(dǎo)致的單側(cè)喉頭水腫如下。

1 病例女，65歲，已婚，因“頭暈伴右側(cè)肢體無力1 d”于2021年3月4日入院?；颊呷朐呵? d出現(xiàn)頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)及嘔吐2次胃內(nèi)容物，不伴耳鳴，伴有進食嗆咳，右側(cè)肢體無力，持物困難，站立不穩(wěn)，病程中無發(fā)熱，無抽搐，無大小便異常。既往有高血壓病病史十余年，平素不規(guī)則服藥治療。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓211/97 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)中樞性面癱，構(gòu)音不全，伸舌右偏，右側(cè)咽反射消失，左側(cè)咽反射存在。左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，右側(cè)肢體肌力Ⅲ級，右側(cè)Babinski征陽性。頭顱MRI示延髓右側(cè)急性腦梗死，老年性腦改變。診斷：延髓梗死；高血壓病。入院后給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、穩(wěn)定斑塊等治療，由于患者進食嗆咳，給予鼻飼。入院后第2 d，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，有痰難以咳出，考慮合并肺部感染，給予控制感染治療。治療1周后，患者逐漸出現(xiàn)呼吸不暢，考慮為炎癥所致，繼續(xù)予靜脈抗感染及霧化治療，但效果不明顯，并且訴咽部有疼痛感，拒查咽反射。給予喉鏡檢查，喉鏡示右側(cè)喉頭水腫，請耳鼻喉科會診后，給予糖皮質(zhì)激素、氧噴等對癥治療。治療5 d后，患者咽部疼痛好轉(zhuǎn)，呼吸困難明顯恢復(fù)，復(fù)查喉鏡示喉頭水腫較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予糖皮質(zhì)激素對癥治療后，咽部疼痛消失，能夠部分咳痰，但吞咽仍有嗆咳，再次復(fù)查喉鏡提示喉頭水腫較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)康復(fù)中心進行吞咽康復(fù)。

2 討論據(jù)報道[1]，卒中后引起肢體肌肉水腫的發(fā)生率約為12.5%～70%，水腫導(dǎo)致肢體沉重、笨拙，甚至疼痛，造成功能恢復(fù)減慢。發(fā)生水腫的主要原因為：(1)靜脈回流障礙。動脈和靜脈協(xié)同作用完成血液循環(huán)，保證組織需要。心臟每一次有力的收縮后，動脈向組織細(xì)胞內(nèi)灌注新鮮血液；血液通過靜脈回流心臟，靜脈回流主要靠它與心臟之間的壓力差和肌肉收縮對血管壁的擠壓力，由于靜脈壁平滑肌和彈力纖維較少，彈性差，因此主要靠擠壓對作用。當(dāng)卒中發(fā)生后，肌肉因失去了神經(jīng)支配，停止了收縮活動，所以，肌肉對靜脈血管的擠壓力也就消失了，致使靜脈回流障礙。(2)營養(yǎng)代謝障礙。偏癱側(cè)代謝產(chǎn)物循環(huán)不暢，血液黏稠度增加，導(dǎo)致偏癱側(cè)肢體繼發(fā)性營養(yǎng)代謝障礙，使血管的舒縮功能失調(diào)，收縮和舒張反應(yīng)變得遲緩，出現(xiàn)偏癱側(cè)肢體水腫癥狀[2]。(3)血液與淋巴液生成及吸收失衡。腦卒中后皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)受損，血管失神經(jīng)支配，靜脈壁薄弱會出現(xiàn)管腔塌陷，導(dǎo)致靜脈及淋巴回流受阻，血液阻力增加導(dǎo)致毛細(xì)血管血壓繼發(fā)性增高，同時回流受阻導(dǎo)致淋巴液生成增加，出現(xiàn)水腫[3]。四肢遠(yuǎn)端、手足部等血管細(xì)小，更容易發(fā)生水腫。臨床上，肢體水腫顯肉眼易見，不易被誤診。而咽喉結(jié)構(gòu)肉眼無法觀察，并且易與咽肌無力相混淆，容易漏診或誤診。咽肌面積較小，并且多為末梢血管，靜脈泵及組織液的生成及重吸收功能明顯減弱，更容易發(fā)生水腫?；颊咧饕憩F(xiàn)為咳嗽、聲音嘶啞、吸氣性呼吸困難等，有缺氧的表現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率高并且延誤病程，甚至導(dǎo)致患者窒息、呼吸衰竭。

喉頭水腫是由于各種原因引起的喉腔黏膜的腫脹或充血水腫。主要表現(xiàn)為咳嗽、聲音嘶啞、喉喘鳴、吸氣性呼吸困難、面色青紫等。喉鏡是最主要的檢查方法，血常規(guī)可以提示白細(xì)胞增高[4]。治療上需迅速減輕水腫，使用地塞米松等，也可行霧化治療。同時給予病因?qū)W治療，控制病毒、細(xì)菌感染，解除過敏原等。喉水腫患者病情危重的情況下，需氣管切開，及時進行機械通氣[5]。雙側(cè)喉頭水腫通常起病急，癥狀重，診斷比較容易。但單側(cè)水腫容易被漏診及誤診，影響預(yù)后。本例報告對腦梗死不常見的單側(cè)喉頭水腫情況進行了觀察、治療，今后將對其他不常見并發(fā)癥進一步探討。