趙玉芳，蔣鳳梅

（四川省巴中市中心醫(yī)院耳鼻喉科，四川 巴中 636001）

慢性化膿性中耳炎是中耳的化膿性炎癥，可累及黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)。此病是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病。此病患者的主要癥狀為長期間歇性或持續(xù)性耳流膿、聽力下降[1]。目前臨床上對此病患者進(jìn)行治療的主要目標(biāo)是改善其臨床癥狀，提升其聽力。進(jìn)行手術(shù)治療是目前臨床上對此病患者進(jìn)行治療的主要方法[2]。膿毒血癥是一種由宿主對感染反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的、可危及生命的器官功能障礙[3]，如不及時(shí)治療，可發(fā)展為膿毒性休克，引起急性腎損傷和多器官功能衰竭[4]。多重耐藥菌是指同時(shí)對3 類或3 類以上抗菌藥物耐藥的細(xì)菌[5]。我國重點(diǎn)監(jiān)控的耐藥菌主要包括鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、銅綠假單胞菌(CRPA)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)5 種[6]。銅綠假單胞菌感染常見于膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎患者群體[7]。慢性化膿性中耳炎術(shù)后伴膿毒血癥及多重耐藥菌感染在臨床上極少見，此類患者的病情較為復(fù)雜，對其進(jìn)行治療和護(hù)理的難度較大。2021 年10 月我科收治了1 例慢性化膿性中耳炎術(shù)后伴膿毒血癥及多重耐藥菌感染患者，經(jīng)積極系統(tǒng)的治療和精心的護(hù)理后，患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男，16 歲，因“左耳流膿1+年”于2021 年10 月10 日收住入院。入院后查體：體溫36.5℃，心率100 次／ min，呼吸頻率21 次／ min，血壓97 ／ 66mmHg，耳廓對稱無畸形，無觸痛及牽拉痛，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，外耳道通暢，右耳鼓膜完整，未見穿孔及流膿，左側(cè)鼓膜后上象限見直徑約1mm 的穿孔，周圍見膿性分泌物。初步診斷：左側(cè)慢性化膿性中耳乳突炎。入院后積極完善相關(guān)檢查，檢查結(jié)果顯示無手術(shù)禁忌。于10月13 日在全麻下行左側(cè)中耳乳突根治+ 鼓室成形術(shù)。術(shù)后安返病房，醒后面色潮紅，精神差，陣陣煩躁，訴稍有心慌不適，無眩暈、無惡心嘔吐、無面癱，左側(cè)耳部敷料包扎完好，無滲血滲液，疼痛評分3 分，體溫40.2 ℃，心率150 次/min，呼吸頻率21 次/min，血壓101/51mmHg，血氧飽和度99%。遵醫(yī)囑給予面罩吸氧，行床旁心電監(jiān)護(hù)、頭孢唑林抗感染（靜脈輸注）及補(bǔ)液治療。遵醫(yī)囑抽血急查心肌酶學(xué)指標(biāo)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、電解質(zhì)，并進(jìn)行血培養(yǎng)、血細(xì)胞分析、血?dú)夥治?。予布洛芬顆?？诜?.2g/ 次，tid。血報(bào)告回示：WBC 29.53×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)25.92×109/L，淋巴細(xì)胞比率6.3%，PCT 23.500ng/mL，CRP 76mg/L, 鉀3.47mmol/L， 鈣2.18mmol/L， 磷1.12mmol/L，PCO233.2mmHg，PO268.7mmHg，氧合血紅蛋白91.80%。請重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、感染科、呼吸內(nèi)科醫(yī)生會診后診斷為：膿毒血癥。更換抗生素為亞胺培南（1g，q12h），并予以補(bǔ)液等對癥支持治療。在術(shù)后返回病房至次日07:00 這一時(shí)間段內(nèi)，患者的體溫為37.8 ℃～40.2 ℃，心率為130 ～170次／ min，呼吸頻率為21 ～24 次／ min，血壓正常。術(shù)后第一天，患者精神食欲仍差，仍訴稍有心慌不適，無面癱，左側(cè)耳部換藥時(shí)可見切口無紅腫及異常分泌物，疼痛評分3 分。08:30 復(fù)查血細(xì)胞分析示，WBC 39.47×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)33.49×109/L，淋巴細(xì)胞比率6.82×109/L。組織全科醫(yī)護(hù)人員討論，分析引起膿毒血癥的病因和最佳的治療方案，并再次請重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、呼吸內(nèi)科醫(yī)生會診后仍診斷為：膿毒血癥，治療同前。患者全天體溫波動在37 ℃～39.2 ℃之間，心率為110 ～143 次／ min，呼吸頻率為19 ～22 次／ min，血壓正常。23:00 復(fù)查血報(bào)告回示：WBC 20.88×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)18.19×109/L，淋 巴 細(xì) 胞 比 率6.5×109/L，PCT 25.200ng/mL，CRP 250mg/L。術(shù)后第二天，患者精神食欲較前明顯好轉(zhuǎn)，無心慌不適，訴間斷咳嗽，少量咳痰，復(fù)查WBC 16.72×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)13.93×109/L，淋巴細(xì)胞比率7.42%，CRP 221mg/L，中午發(fā)熱1 次，體溫38.1 ℃，心率呼吸正常，左耳切口無紅腫（取左耳分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)）。術(shù)后第四天，復(fù)查WBC 11.59×109/L，體溫正常。術(shù)后第五天，細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告結(jié)果為耳部切口綠膿桿菌感染，菌株同時(shí)對8 類抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥，對亞胺培南敏感。術(shù)后第七天，復(fù)查胸部CT 示：右肺炎癥，右肺中、下葉支氣管堵塞，右肺上葉尖段支氣管有發(fā)育變異可能，右側(cè)少量胸腔積液。再次反復(fù)追問病史，家屬訴患者6 年前于院外行右側(cè)肺部手術(shù)，術(shù)后有反復(fù)發(fā)熱史，后在該院復(fù)查CT 示右側(cè)中、下肺葉堵塞，具體手術(shù)情況家屬不能陳訴。患者家屬拒絕為患者完善纖維支氣管鏡檢查，要求到上級醫(yī)院復(fù)查肺部。術(shù)后第八天，患者精神食欲可，病情穩(wěn)定，左耳切口愈合良好，已拆線，無面癱，無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，予以出院，囑門診隨訪、至上級醫(yī)院復(fù)查肺部情況。出院診斷：1）慢性化膿性中耳乳突炎（左側(cè)）；2）膿毒血癥；3）右肺中、下葉切除術(shù)后炎癥及中、下葉支氣管堵塞。

2 護(hù)理方法

2.1 慢性化膿性中耳炎患者的術(shù)后護(hù)理

2.1.1 體位護(hù)理 患者術(shù)后回病房時(shí)已清醒，協(xié)助其取平臥位或頭高臥位，使其頭偏向健側(cè)，患耳朝上，防止傷口受壓。從術(shù)后第1 天起，臥床時(shí)可適當(dāng)抬高床頭。

2.1.2 病情觀察及護(hù)理 1）耳部護(hù)理：（1）保持切口敷料包扎完好、清潔、干燥，告知患者耳部加壓包扎的重要性及可能引起的不適，囑其勿自行拆除耳部敷料，以免導(dǎo)致傷口出血；（2）告知患者進(jìn)食時(shí)用健側(cè)牙咀嚼，避免因咀嚼牽拉傷口而引起出血、疼痛。2）嚴(yán)密觀察病情：（1）觀察患者耳部有無滲血滲液（正常情況下，會有少量的淡血水流出），若發(fā)現(xiàn)流出的液體呈乳酪樣或呈黃色、淡黃色，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生處理。（2）觀察患者有無中耳炎術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，如面癱、眩暈、惡心、嘔吐等。若其有面癱征象，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，遵醫(yī)囑為其使用神經(jīng)營養(yǎng)劑、糖皮質(zhì)激素等藥物，并對其進(jìn)行面部按摩。必要時(shí)可協(xié)助其到康復(fù)科接受理療。患者若有眩暈癥狀，應(yīng)指導(dǎo)其臥床休息（注意加床檔，留陪護(hù)），讓其盡量在床上大小便。如需下床如廁，必須有人攙扶，防止跌倒。為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，避免聲光刺激。患者若有惡心、嘔吐癥狀，應(yīng)觀察其嘔吐物的性質(zhì)及嘔吐的次數(shù)。對于多次嘔吐者，遵醫(yī)囑為其用藥，并觀察效果。在患者嘔吐后，協(xié)助其漱口，保持其口腔的清潔。（3）觀察患者有無顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生（表現(xiàn)為頭痛、意識改變等）。若發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥征兆，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理。本例患者未發(fā)生中耳炎術(shù)后并發(fā)癥。

2.1.3 疼痛護(hù)理 1）選擇合適的疼痛評估工具進(jìn)行疼痛評估。本例患者主要是采用改良面部表情疼痛評估工具（FPS-R）、數(shù)字評分(NRS)、口述分級(VRS)等疼痛程度自評工具進(jìn)行疼痛評估。2）根據(jù)患者的疼痛程度，采取相關(guān)護(hù)理措施：（1）向患者講解引起疼痛的原因，指導(dǎo)其主動報(bào)告疼痛、正確認(rèn)識與管理疼痛。囑患者在咳嗽、打噴嚏或咀嚼食物時(shí)動作幅度不宜過大，以免導(dǎo)致其切口出現(xiàn)牽拉痛。（2）安慰患者，留陪護(hù)，加強(qiáng)生活護(hù)理及心理支持。（3）采用輔助鎮(zhèn)痛措施，如指導(dǎo)患者進(jìn)行松弛訓(xùn)練、對其進(jìn)行冷敷等。（4）盡量將患者安置在單人間，以利于其安心休息。（5）動態(tài)評估患者的疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑為其使用鎮(zhèn)痛藥。本例患者的疼痛評分最高為3 分，屬于輕度疼痛，無需使用鎮(zhèn)痛藥物。

2.1.4 飲食護(hù)理 1）進(jìn)行全麻術(shù)后首次進(jìn)食安全評估。有研究指出，全麻患者麻醉清醒后有饑餓感時(shí)即可進(jìn)食[8-9]。熊瓊珍等[10]認(rèn)為，需要在麻醉藥物使用結(jié)束后4 h 且患者麻醉完全清醒后進(jìn)食。丁川中等[11]認(rèn)為，全麻患者術(shù)后滿足以下三個(gè)條件即可進(jìn)食：（1）患者Steward 蘇醒評分表中清醒程度+ 呼吸道通暢程度+ 肢體活動度的評分≥4 分；（2）患者能正?；卮饐栴}；（3）患者有饑餓感，無惡心及嘔吐癥狀，且飲水進(jìn)食不嗆咳。結(jié)合上述觀點(diǎn)對患者的進(jìn)食安全性進(jìn)行評估，并指導(dǎo)其進(jìn)食。2）進(jìn)食要求：進(jìn)食時(shí)用健側(cè)牙咀嚼，不宜進(jìn)食過快過多，避免嘔吐；術(shù)后2 ～3 d進(jìn)軟食，3 d 后逐步過渡到普食；注意確保營養(yǎng)豐富，忌食過熱、過硬及辛辣刺激性食物。

2.1.5 健康指導(dǎo) 1）告知患者頭部應(yīng)適當(dāng)制動，避免過度活動及搖擺，以免引起眩暈、惡心、嘔吐等不適癥狀。2）指導(dǎo)患者勿用力擤鼻涕及打噴嚏，避免增加顱內(nèi)壓。3）告知患者正確的擤鼻涕的方法，即不能同時(shí)按壓兩側(cè)鼻孔用力擤鼻涕，而應(yīng)該分別拭出，以防鼻涕經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳。

2.2 膿毒血癥的護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 由于本例患者6 年前行右側(cè)肺部手術(shù)后反復(fù)多次發(fā)生高熱情況，加之中耳疾病的困擾，入院后其不愿與醫(yī)護(hù)人員溝通。術(shù)后其又伴發(fā)膿毒血癥，導(dǎo)致其出現(xiàn)諸多的不良心理反應(yīng)，心理負(fù)擔(dān)愈發(fā)加重，對治療的依從性不高。因此，應(yīng)加強(qiáng)本例患者的心理疏導(dǎo)，關(guān)心和體貼患者，及時(shí)了解其情緒的變化，加強(qiáng)疾病相關(guān)知識的指導(dǎo)，為其講解疾病的治療方法、護(hù)理方法及成功治療的案例，以減輕其心理負(fù)擔(dān)，提升其對治療的依從性及戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.2 高熱護(hù)理 1）在患者高熱期間，應(yīng)囑其臥床休息，密切觀察其體溫的變化，并根據(jù)體溫情況及時(shí)給予其退熱治療。患者的體溫若≥38.5℃，應(yīng)及時(shí)對其進(jìn)行物理降溫。如在頭部、頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處放置冰袋或用酒精溫水擦浴。物理降溫效果欠佳時(shí)，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服布洛芬顆粒，0.2g/ 次，tid。2）高熱患者會出現(xiàn)熱量快速消耗的情況，應(yīng)為其加強(qiáng)營養(yǎng)，讓其進(jìn)食高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化的食物，以滿足其機(jī)體代謝的需要。3）鼓勵患者多飲水，以補(bǔ)充丟失的水分，增加尿量，加快體內(nèi)毒素的排泄。及時(shí)為其更換被汗液打濕的衣物、被套、床單等。4）定時(shí)對患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持其口腔的清潔，防止其發(fā)生口腔并發(fā)癥。5）保持病房內(nèi)溫度及濕度的適宜，保持病房內(nèi)空氣的流通。如果患者處于高熱寒戰(zhàn)期，應(yīng)及時(shí)為其采取保暖措施。如果患者處于高熱期，應(yīng)及時(shí)為其減少衣被，以加快其身體散熱的速度。6）觀察患者有無水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失衡，觀察其血細(xì)胞分析結(jié)果有無異常。觀察患者的末梢循環(huán)及尿量的情況，若患者持續(xù)高熱且出現(xiàn)四肢末梢發(fā)冷、發(fā)紺等情況，提示其病情加重，應(yīng)配合醫(yī)生及時(shí)處理。

2.2.3 病情觀察及護(hù)理 膿毒血癥是一種全身感染性疾病。在診治此病時(shí)，應(yīng)做到早診斷、早治療[12]。對此病患者進(jìn)行治護(hù)的方法如下：1）積極治療感染，將患者的體溫控制在正常范圍內(nèi)：（1）嚴(yán)密觀察患者的病情及意識、生命體征的變化，尤其是體溫、心率、呼吸頻率的變化；（2）積極尋找患者的原發(fā)病灶，遵醫(yī)囑為其及時(shí)準(zhǔn)確使用敏感的抗菌藥物（如亞胺培南），并對其進(jìn)行補(bǔ)充電解質(zhì)、補(bǔ)液等對癥支持治療，以控制其感染情況，調(diào)節(jié)其體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡；（3）為患者加強(qiáng)營養(yǎng)，以增強(qiáng)其免疫力；（4）維持患者體溫的正常，做好高熱護(hù)理；（5）遵醫(yī)囑盡早對患者進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，以及時(shí)確定其致病菌；（6）避免交叉感染：要求患者家屬選派一名固定的、無新冠肺炎流行病學(xué)史且身體健康的陪護(hù)者參與照護(hù)，告知患者及陪護(hù)者嚴(yán)格落實(shí)新冠肺炎疫情防控相關(guān)措施。2）觀察和防治并發(fā)癥：（1）感染性休克：密切觀察患者的病情，如果發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)意識障礙、體溫降低或升高、脈搏及心率加快、呼吸急促、面色蒼白或發(fā)紺、尿量減少、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多等感染性休克的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。（2）水電解質(zhì)代謝紊亂：注意觀察患者有無口渴、皮膚彈性降低、尿量減少及紅細(xì)胞比容增高等脫水的表現(xiàn)。若患者存在高熱和大量出汗的情況，應(yīng)鼓勵其多飲水，并遵醫(yī)囑及時(shí)為其補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。定時(shí)監(jiān)測其血電解質(zhì)水平的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。3）提供安靜舒適的休息環(huán)境：將患者安置在單人間，保證其休息和睡眠質(zhì)量。

2.3 多重耐藥菌感染的護(hù)理

本例患者系中耳炎術(shù)后伴發(fā)膿毒血癥，且6年前行右肺中、下葉切除術(shù)后，反復(fù)間斷發(fā)熱，以致其免疫力下降。在確診其耳部切口綠膿桿菌感染后，應(yīng)立即嚴(yán)格按照多重耐藥菌管理要求對其進(jìn)行接觸隔離。嚴(yán)密控制各個(gè)環(huán)節(jié)，采取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌感染的傳播。具體的護(hù)理措施如下：

2.3.1 嚴(yán)格執(zhí)行“兩衛(wèi)生”1）手衛(wèi)生：根據(jù)“兩前三后”原則，采用六步或七步洗手法做好手衛(wèi)生。2）環(huán)境衛(wèi)生：每日開窗通風(fēng)至少3 次，每次30 min；使用醫(yī)用空氣消毒機(jī)對病房空氣進(jìn)行消毒，每日至少3 次，每次1 ～2 h ；病房非醫(yī)療設(shè)備物品每日用500mg/L 的含氯消毒劑清潔、消毒2 ～3 次，醫(yī)療設(shè)備用75% 的酒精消毒。

2.3.2 嚴(yán)格落實(shí)“兩隔離”1）患者的隔離安置：將患者安置于單間, 治療期間非必要時(shí)不允許其外出；禁止床旁探視，鼓勵視頻探視；禁止陪護(hù)者在病區(qū)內(nèi)竄房，扎堆聊天；指導(dǎo)陪護(hù)者戴口罩，告知其接觸患者前后均需做好手衛(wèi)生；在患者的床頭懸掛接觸隔離標(biāo)識，在其病歷牌上標(biāo)注“多耐感染接觸隔離”字樣；限制查房醫(yī)護(hù)人員的人數(shù)，盡可能指定責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行一對一的護(hù)理。2）接觸隔離預(yù)防：護(hù)理人員接觸患者時(shí)應(yīng)正確穿戴個(gè)人防護(hù)用品；如果患者需要到輔助科室檢查，應(yīng)該提前與相關(guān)科室取得聯(lián)系，告知患者有多重耐藥菌感染，以便于輔助科室做好防護(hù)；患者使用的醫(yī)療用品（如體溫計(jì)、壓脈帶等）應(yīng)專人專用，用后及時(shí)做好清潔消毒處理；患者使用后的所有廢物按感染性醫(yī)療廢物規(guī)范處理，使用后的所有銳器及時(shí)放入專用利器盒內(nèi)[13]；為患者換藥時(shí)盡量使用一次性換藥包，進(jìn)行換藥或其他操作過程中需要使用可復(fù)用醫(yī)療器械時(shí)，應(yīng)在使用后先行預(yù)處理，再用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋收集、封扎并標(biāo)識清楚，并送供應(yīng)室統(tǒng)一消毒處理。

3 小結(jié)

慢性化膿性中耳炎是耳鼻喉科的常見病。保守治療此病的效果不佳，通常需要進(jìn)行手術(shù)治療。本例患者及家屬隱瞞患者病史（幾年前行肺部手術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)燒），醫(yī)護(hù)人員多次詢問病史均未告知，導(dǎo)致術(shù)后一直未找到引起患者膿毒血癥的原因。直到復(fù)查CT 后，家屬才告知相關(guān)病史，這大大增加了治療和護(hù)理的難度，影響了患者的術(shù)后恢復(fù)。鑒于此，在今后收治病例時(shí)，一定要詳細(xì)詢問病史，并向患者及家屬講解提供病史的重要性。本例患者的病情復(fù)雜，感染不易控制，易造成二重感染及并發(fā)癥。在對其進(jìn)行護(hù)理的過程中，配合醫(yī)生重點(diǎn)加強(qiáng)專科疾病護(hù)理、膿毒血癥護(hù)理及多重耐藥菌感染的護(hù)理尤為重要。