桂雨農(nóng)，姜 超，徐中菊

腦卒中是世界范圍內(nèi)威脅人類健康并造成重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要病因，分為缺血性腦梗死和出血性腦梗死，其中缺血性腦梗死占多數(shù)[1]。近年來，溶栓已成為治療缺血性腦梗死的基本方法，由于嚴(yán)格的時間窗限制，該治療方法不能使所有病人受益[2]。因此，需要尋找一條治療缺血性腦梗死的有效策略，現(xiàn)從缺血性腦梗死免疫機制出發(fā)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料探索治療缺血性腦梗死及改善預(yù)后的新思路。

1 缺血性腦梗死后引發(fā)炎癥反應(yīng)的機制

腦血管阻塞或狹窄引起局部血流不足使得血管壁剪切應(yīng)力發(fā)生改變，氧供不足及活性氧生成共同刺激內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞，激活血小板及凝血級聯(lián)反應(yīng)，從而快速啟動凝血系統(tǒng)，引起微血管阻塞，局部持續(xù)缺氧引起一氧化氮生成增多。隨著生物利用度降低，使血小板進(jìn)一步黏附聚集和血管收縮逐漸形成缺血阻塞相互促進(jìn)的惡性循環(huán)，激活的內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌內(nèi)皮素-1、前列環(huán)素及多種細(xì)胞因子等應(yīng)激物質(zhì)，進(jìn)而高表達(dá)E-選擇素、P-選擇素和細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)，激活的白細(xì)胞表達(dá)高活性整聯(lián)蛋白，二者共同介導(dǎo)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等，與內(nèi)皮黏附、驅(qū)動并向梗死部位遷移[3]。在穩(wěn)態(tài)條件下，較少有激活的白細(xì)胞穿過血腦屏障，但血腦屏障通透性受到生理和病理波動的影響[4]。急性腦血管損傷后，激活的白細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子、活性氧、血小板激活因子、蛋白水解酶和白三烯類等，進(jìn)一步加劇血管收縮和血小板聚集，伴隨內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接的嚴(yán)重受損使得血腦屏障通透性增加，這個逐漸惡化的過程最終導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞從基底膜脫落，水和自由基進(jìn)入病人大腦導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化[4-5]。內(nèi)皮細(xì)胞活化導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞上血管細(xì)胞黏附分子1(VCAM-1)等黏附分子表達(dá)，進(jìn)一步增加白細(xì)胞聚集，聚合酶δ-相互作用蛋白2(Poldip2)是內(nèi)皮屏障功能和炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，通過相關(guān)機制促進(jìn)腦血管炎癥和白細(xì)胞聚集[6]。上述變化使腦實質(zhì)發(fā)生局部腦細(xì)胞三磷酸腺苷(ATP)供給不足、炎癥反應(yīng)啟動、酸中毒、離子穩(wěn)態(tài)失衡、生物能學(xué)衰竭、興奮性毒性物質(zhì)釋放和線粒體功能紊亂等一系列關(guān)聯(lián)事件，導(dǎo)致神經(jīng)元受損或死亡，從而形成局灶缺血，同時，這些神經(jīng)元釋放損傷相關(guān)分子模式(damage-related molecular patterns，DAMPs)激活了免疫細(xì)胞表面模式識別受體并產(chǎn)生了促炎因子，導(dǎo)致腦缺血早期炎癥環(huán)境形成[3]。DAMPs可改變血腦屏障滲透性、白細(xì)胞浸潤、組織水腫和腦損傷，血腦屏障破壞和之后發(fā)生的白細(xì)胞外滲加劇了缺血性損傷，DAMPs增強了白細(xì)胞外滲，從而在腦缺血區(qū)域產(chǎn)生不利影響，因此抑制DAMPs和白細(xì)胞浸潤是一種有前景的治療缺血性腦梗死的思路。Poldip2作為內(nèi)皮功能障礙和白細(xì)胞聚集的重要介質(zhì)，可能成為降低缺血性腦梗死發(fā)病率的靶點。相關(guān)研究從機制方面證實了黏附斑激酶(focal adhesion kinase，F(xiàn)AK)通路激活是Poldip2介導(dǎo)VCAM-1誘導(dǎo)的一個關(guān)鍵媒介[6]。因此，今后研究應(yīng)進(jìn)一步確定Poldip2如何調(diào)節(jié)FAK通路及抑制Poldip2能否在廣泛腦部病變中發(fā)揮治療作用。

2 缺血性腦梗死后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫反應(yīng)

缺血性腦梗死引起受損腦組織免疫過度激活，不僅是一種內(nèi)在的器官反應(yīng)，也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的固有免疫反應(yīng)和外周免疫細(xì)胞之間相互作用的復(fù)雜結(jié)果。腦缺血發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原與全身免疫接觸，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)激活[7]。炎癥小體是一種分子蛋白復(fù)合物，作為天然免疫系統(tǒng)的重要組成部分，可將細(xì)胞偏離穩(wěn)態(tài)的情況感知為危險信號，之后引發(fā)炎癥反應(yīng)。炎癥小體中的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)模式識別受體(pattern recognition receptor，PRR)包括核苷酸寡聚化結(jié)構(gòu)域(NOD)樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白1(NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 1，NLRP1)、NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3(NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 3，NLRP3)、NOD樣受體家族蛋白4(the NOD-like receptor family CARD domain containing protein 4，NLRC4)或黑色素瘤缺乏因子2(absent in melanoma 2，AIM2)，這些成分可識別炎癥介質(zhì)和DAMPs等。有研究表明，早期NLRP3通過減輕炎癥和穩(wěn)定血腦屏障，保護(hù)缺血再灌注損傷，該團(tuán)隊將NLRP3神經(jīng)元上調(diào)確定為缺血再灌注前24 h內(nèi)早期事件，對應(yīng)人類腦卒中的超急性期和急性期[8]。故阻斷NLRP3可能成為一個新靶點，以限制血管閉塞和再通后再灌注期間炎癥驅(qū)動的梗死發(fā)展。

考慮到腦卒中發(fā)生時機體免疫細(xì)胞數(shù)量有限，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周免疫系統(tǒng)在兩個區(qū)域之間適當(dāng)分配有限的免疫細(xì)胞池，通過向大腦提供足夠數(shù)量的免疫細(xì)胞，維持外周免疫，從而產(chǎn)生必要的腦卒中后炎癥反應(yīng)[9]。外周免疫細(xì)胞浸潤可能是克服腦缺血損傷的必要反應(yīng)，在受傷的大腦中引起的神經(jīng)炎癥不可避免地干擾周圍免疫[9]。明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周免疫在對抗缺血性損傷的協(xié)同作用，可進(jìn)一步了解缺血性腦梗死的免疫機制。

3 缺血性腦梗死后外周免疫細(xì)胞應(yīng)答

免疫系統(tǒng)受到機體嚴(yán)格調(diào)控，過度或不足的激活可能導(dǎo)致過度炎癥或感染發(fā)生。健康人免疫系統(tǒng)是平衡的，病理狀態(tài)下，機體免疫系統(tǒng)失衡。缺血性腦梗死發(fā)生后免疫反應(yīng)與受損大腦的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，但神經(jīng)炎癥與外周免疫紊亂的相關(guān)性尚未明確。

有研究顯示，受損的血腦屏障是外周血白細(xì)胞侵入腦組織的主要通道，缺血后血腦屏障發(fā)生實質(zhì)改變，隨著趨化因子分泌，促使中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等白細(xì)胞連續(xù)進(jìn)入缺血組織，其中，中性粒細(xì)胞是首先侵入缺血組織的血源性免疫細(xì)胞，其次是單核細(xì)胞，白細(xì)胞增多是腦卒中后炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物[10]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(LMR)可能是急性缺血性腦梗死的預(yù)后標(biāo)志物。

3.1 中性粒細(xì)胞 中性粒細(xì)胞是首個被吸引到缺血腦組織的血源性免疫細(xì)胞，可生成活性氧、蛋白酶、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-9和促炎性趨化因子等，在缺血性腦梗死中血腦屏障破壞、血栓形成和促炎反應(yīng)發(fā)揮著關(guān)鍵作用。中性粒細(xì)胞極化與功能異質(zhì)性有關(guān)：通過細(xì)胞外刺激，中性粒細(xì)胞從神經(jīng)毒性N1表型向神經(jīng)保護(hù)性N2表型的轉(zhuǎn)變[9]。現(xiàn)階段觀察到的中性粒細(xì)胞功能異質(zhì)性和細(xì)胞表型表明，中性粒細(xì)胞極化可能成為治療缺血性腦梗死的一種思路。

3.2 單核細(xì)胞與自然殺傷細(xì)胞 單核細(xì)胞在缺血性腦梗死發(fā)生后從血液中移動到炎癥組織，這一過程是對傷口愈合和組織修復(fù)的重要免疫應(yīng)答，在局部炎癥環(huán)境中單核細(xì)胞對緩解缺血性腦梗死的臨床癥狀至關(guān)重要，蛋白質(zhì)組學(xué)促進(jìn)了與單核細(xì)胞相關(guān)的新型生物標(biāo)志物發(fā)展，是評估缺血性腦梗死預(yù)后的單核細(xì)胞[11]。有研究顯示，高水平趨化因子C-C-基元受體2與低水平CX3C基序趨化因子受體1組成的單核細(xì)胞亞群(CCR2HighCX3CR1Low)在缺血性腦梗死后不久滲透，之后受特異性細(xì)胞因子影響，過度表達(dá)CX3CR1，將其轉(zhuǎn)化為高水平CX3C基序趨化因子受體1與低水平趨化因子C-C-基元受體2組成的巨噬細(xì)胞亞群(CCR2LowCX3CR1High)，從而衰減缺血性腦梗死的損害[12]。受傷腦組織中CCR2HighCX3CR1Low單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化可能是抗炎反應(yīng)的一部分，有助于在缺血性腦梗死后維持微環(huán)境穩(wěn)態(tài)，針對單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化調(diào)節(jié)可能為腦梗死治療領(lǐng)域提供一條新思路。

自然殺傷細(xì)胞是一種細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞，在先天免疫中發(fā)揮作用。在未啟動或處于激活前情況下，自然殺傷細(xì)胞可對病理性損傷快速反應(yīng)，有研究表明，自然殺傷細(xì)胞通過增強細(xì)胞毒性和炎癥加劇腦梗死，提示自然殺傷細(xì)胞釋放的γ干擾素(IFN-γ)通過招募巨噬細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞導(dǎo)致缺血損傷[9]。

3.3 T淋巴細(xì)胞 缺血性腦梗死是一個多階段過程，缺血性腦損傷后由于免疫細(xì)胞流入腦組織。T淋巴細(xì)胞作為重要的免疫細(xì)胞，在缺血性腦梗死發(fā)病機制中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，缺血性腦梗死后表現(xiàn)為總T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降，1周內(nèi)T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，1～2周，大腦中雙陰性T細(xì)胞(double-negative T cell，DNT)和CD4+及CD8+T細(xì)胞數(shù)量逐漸增加，2周后細(xì)胞數(shù)量逐漸恢復(fù)，各亞群比例失調(diào)，即CD4+T細(xì)胞數(shù)量下降，CD8+T細(xì)胞數(shù)量增加[13-14]。有研究發(fā)現(xiàn)，CD8+T細(xì)胞最早出現(xiàn)在腦梗死后3 h，而CD4+T細(xì)胞最早出現(xiàn)在腦梗死后24 h，其中CD8+T細(xì)胞可能與神經(jīng)元死亡有關(guān)，CD4+T細(xì)胞可能在組織修復(fù)中發(fā)揮著作用[15]。CD4+T細(xì)胞表面PD-1與Tim-3陽性率可能成為判斷急性腦梗死病人預(yù)后的臨床指標(biāo)[16]。

腦卒中早期，觀察到小鼠腦中DNT數(shù)量增加，同時CD200-CD200R1信號通路在急性缺血性腦梗死發(fā)展過程受到干擾，CD200R1高表達(dá)促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子釋放，以緩解缺血性損傷；慢性期，白細(xì)胞介素(IL)-10+Foxp3+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞從第2周開始增加，腦CD3+CD4+Foxp3+Treg細(xì)胞數(shù)量在腦卒中后6個月增加，胸腺中CD4+Foxp3+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg)細(xì)胞和腦中IL-10+Foxp3+Treg細(xì)胞慢性期逐漸增加，這些表型和數(shù)量改變與神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重程度評分(Neurological Severity Score，NSS)相關(guān)[13，17]。CD137L-CD137軸通過產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子促進(jìn)炎癥，有研究通過CD137L-CD137軸對局灶性缺血性腦梗死小鼠模型中炎癥組織相關(guān)的腦損傷和神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的潛在影響，首次提供了證據(jù)，即CD137L-CD137軸通過激活缺血性腦梗死后的炎性信號通路，促進(jìn)腦損傷和神經(jīng)功能缺陷，表明CD137L-CD137軸的藥理學(xué)靶向干預(yù)可能有利于限制腦損傷和腦缺血后神經(jīng)功能缺陷[18]。T淋巴細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)和IL-10+Foxp3+Treg增加可能對神經(jīng)功能長期預(yù)后有影響，且急性期和慢性期T淋巴細(xì)胞動態(tài)變化可能在發(fā)病和恢復(fù)中發(fā)揮著不同的作用。為探討T淋巴細(xì)胞的動態(tài)變化，Minha Ki團(tuán)隊[13]分析第1天至第6個月淋巴器官和大腦中T淋巴細(xì)胞，結(jié)果顯示，CD4+CD62L-效應(yīng)T淋巴細(xì)胞在血液中比例升高，脾臟中比例降低，進(jìn)一步觀察到tMCAO小鼠大腦中效應(yīng)T淋巴細(xì)胞水平增加。表明腦卒中早期，效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞從脾臟流出，通過血液進(jìn)入大腦損傷部位，幼稚的T細(xì)胞可能留在脾臟。

T淋巴細(xì)胞在腦卒中后腦損傷部位有不同的浸潤時間，取決于促炎或抗炎功能。相關(guān)研究表明，活化的T淋巴細(xì)胞在缺血性腦梗死早期發(fā)揮著有害的作用，Tregs作為具有潛在神經(jīng)保護(hù)作用的內(nèi)源性調(diào)節(jié)劑，在血腦屏障滲透性、白細(xì)胞浸潤、組織水腫和腦損傷中發(fā)揮著保護(hù)作用，并對預(yù)后康復(fù)起重要作用[13，15，19]。區(qū)別于T淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞在腦卒中的作用已被闡明，缺乏成熟B淋巴細(xì)胞的小鼠中觀察到較大的缺血損傷和較高的死亡率，通過移植B淋巴細(xì)胞可改善小鼠預(yù)后，表明B淋巴細(xì)胞在腦卒中的有益作用[9]。腦卒中后T淋巴細(xì)胞長期變化尚未明確，深入研究T淋巴細(xì)胞在缺血性腦梗死不同時期的動態(tài)變化可能有助于明確潛在的治療靶點。

3.4 LMR與NLR 中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與腦梗死的嚴(yán)重程度及預(yù)后恢復(fù)有關(guān)，但聯(lián)合多個炎癥標(biāo)志物L(fēng)MR和NLR的研究尚未明確。有研究回顧性分析339例急性缺血性腦梗死病人的臨床資料，結(jié)果顯示，急性缺血性腦梗死病人腦缺血損傷后，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，單核細(xì)胞計數(shù)增加，該變化可能與腦梗死后免疫抑制相關(guān)，而LMR與病人短期預(yù)后有關(guān)，較高的LMR常提示較好的臨床結(jié)局[20]。除LMR外，NLR>3.5可有效預(yù)測腦梗死不利結(jié)局[21]。將中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞整合成LMR、NLR等新指標(biāo)，不僅可較好地反映腦梗死后免疫狀態(tài)，同時也是一項預(yù)測急性缺血性腦梗死嚴(yán)重程度、預(yù)后恢復(fù)的指標(biāo)。

4 腸道菌群的免疫機制

腸道菌群與較多的腦梗死危險因素直接相關(guān)，包括高血壓、糖尿病、肥胖、動脈粥樣硬化、血管功能障礙等[22]。急性腦缺血同時可誘發(fā)局部神經(jīng)炎癥反應(yīng)，改變外周免疫穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致腸道菌群結(jié)構(gòu)改變。大面積腦缺血病灶導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腦梗死后小鼠腸道菌群多樣性減少，擬桿菌過度生長表明腦梗死后菌群失調(diào)[23]。從免疫機制角度分析，腸道微生物群和代謝物可能影響腦梗死恢復(fù)，有研究顯示，缺血性腦梗死導(dǎo)致腸道失調(diào)使得腸道上皮完整性受損，周圍皮質(zhì)神經(jīng)炎癥，從而引起結(jié)腸炎癥反應(yīng)、腸道屏障受損、內(nèi)毒素血癥增加及局灶性炎癥激活[24]。腸道微生物群和代謝物可直接調(diào)節(jié)來自腸道的免疫細(xì)胞，之后遷移到缺血腦組織并參與神經(jīng)損傷和修復(fù)過程，同時在調(diào)節(jié)腸道屏障滲透性方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，進(jìn)一步通過影響微生物群或外周循環(huán)中的代謝物引發(fā)免疫應(yīng)答，腸道菌群可改變膠質(zhì)細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中反應(yīng)，可能具有神經(jīng)元修復(fù)調(diào)節(jié)功能[25]。隨著腸道微生物菌群和腦梗死相關(guān)性研究領(lǐng)域的進(jìn)一步深入，可能從免疫機制角度切入缺血性腦梗死后腸道疾病的治療。

5 免疫機制在治療缺血性腦梗死的應(yīng)用

雖然靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療已證實是有效的治療缺血性腦梗死的方法，由于嚴(yán)格的治療適應(yīng)證和時間窗限制，僅有少數(shù)病人有條件接受溶栓治療。治療腦卒中核心癥狀，尤其是腦卒中后急性腦損傷方法有限，故有必要尋找一條新思路應(yīng)用于大量臨床病人。

阿托伐他汀是一種在缺血性腦梗死治療中具有抗炎作用的藥物，而腸道微生物群在缺血性腦梗死發(fā)病機制中發(fā)揮著重要的作用。有研究顯示，阿托伐他汀通過抑制永久性大腦中動脈閉塞(pMCAO)小鼠梗死周圍皮質(zhì)小膠質(zhì)細(xì)胞促炎極化，顯著改善感覺運動行為缺陷，并減輕了小膠質(zhì)細(xì)胞介導(dǎo)的神經(jīng)炎癥[24]。阿托伐他汀逆轉(zhuǎn)了微生物組成，如增加厚壁菌和乳酸菌豐度，降低擬桿菌豐度，從而提高了糞便丁酸水平，促進(jìn)了腸道屏障功能，同時，阿托伐他汀可調(diào)節(jié)腸道免疫功能，如單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotac ticprotein-1，MCP-1)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、循環(huán)內(nèi)毒素(脂多糖結(jié)合蛋白)降低，IL-10升高。從阿托伐他汀治療的小鼠中收集的糞便微生物群，通過移植可有效減輕pMCAO小鼠神經(jīng)炎癥，且糞便微生物群移植的抗炎作用與口服阿托伐他汀相似[24]。上述研究結(jié)果提示，阿托伐他汀通過微生物組成和腸道屏障功能發(fā)揮抗炎作用，可改善神經(jīng)行為缺陷，減小梗死體積，抑制小膠質(zhì)細(xì)胞促炎極化，同時調(diào)節(jié)腸道微生物，抑制結(jié)腸促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生，增加腸道緊密連接蛋白表達(dá)。通過介導(dǎo)腸道菌群恢復(fù)，改善腸道屏障功能，調(diào)節(jié)腸道免疫功能，共同參與腦梗死小鼠抗炎過程。

牡荊苷作為一種從牡荊葉和牡荊子中提取的黃酮類化合物，對急性腦缺血大鼠具有抗氧化應(yīng)激活性和腦保護(hù)作用。相關(guān)研究表明，牡荊苷可改善急性腦缺血大鼠神經(jīng)行為學(xué)，減小腦梗死體積，降低缺血性神經(jīng)元細(xì)胞凋亡率，且劑量越高作用越佳，推測與減少到達(dá)大腦紋狀皮質(zhì)組織神經(jīng)型一氧化氮合酶(neuronal nitric oxide synthase，nNOS)免疫陽性神經(jīng)元數(shù)量、抑制免疫表達(dá)、下調(diào)mRNA和蛋白表達(dá)有關(guān)[26]。為缺血性腦梗死病人的研究提供了治療新方向。

丁苯酞臨床可治療輕中度急性缺血性腦梗死，具有抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡作用，但其對炎癥反應(yīng)影響的研究機制尚未明確。有研究觀察丁苯酞對缺血性腦梗死大鼠腦組織的影響證實其對缺血性腦梗死有保護(hù)作用，結(jié)果顯示，作用機制與抑制腦組織核因子激活的B細(xì)胞的κ-輕鏈增強(nuclear factor-kappa B，NF-κB)p65活化，腦組織炎性因子IL-6、TNF-α水平降低有關(guān)[27]。

免疫反應(yīng)是一種高度調(diào)節(jié)的防御系統(tǒng)，免疫檢查點作為一條配體-受體相互作用觸發(fā)的刺激或抑制信號通路，可調(diào)節(jié)組織和病原體特異性反應(yīng)，在癌癥、感染和自身免疫疾病中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[4]。腦血管疾病的神經(jīng)炎癥與不良神經(jīng)功能有關(guān)，免疫失活檢查點調(diào)節(jié)劑可能是治療腦血管疾病急性、慢性神經(jīng)炎的策略，可減少免疫細(xì)胞聚集、細(xì)胞因子分泌及腦水腫和神經(jīng)退行性變。抑制性檢查點如細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4(CTLA-4)、程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(PD-1)和淋巴細(xì)胞活化基因-3(LAG-3)是維持自身耐受并限制免疫反應(yīng)持續(xù)時間和強度的負(fù)性調(diào)節(jié)因子；OX40(CD134)和401BB等陽性調(diào)節(jié)因子具有協(xié)同刺激功能，其他檢查點，如T細(xì)胞免疫球蛋白和黏蛋白域-3(Tim-3)具有刺激和抑制調(diào)節(jié)功能[4]。因此，根據(jù)不同免疫細(xì)胞群中的表達(dá)和影響模式及炎癥級聯(lián)過程中的活動時間，每個檢查點可能具有獨特的調(diào)控特征，基于檢查點的免疫治療具有巨大的臨床潛力。

有研究表明，急性腦梗死病人血清IL-6水平升高，且病人發(fā)病6 h內(nèi)腦脊液IL-6水平與24 h腦梗死體積呈正相關(guān)，提示IL-6參與損傷早期的急性炎癥反應(yīng)，缺血性腦損傷后應(yīng)用IL-6中和抗體可顯著減小腦梗死體積，減輕急性期腦組織炎性反應(yīng)，抑制急性炎性細(xì)胞對腦組織的浸潤，從而改善腦梗死發(fā)生后28 d神經(jīng)功能，提示IL-6中和抗體處理可能成為治療腦缺血損傷的有效方法[28]。缺血性腦梗死發(fā)生后，神經(jīng)血管單元(neurovascular unit，NVU)炎癥和外周血白細(xì)胞浸潤是導(dǎo)致腦損傷擴大的主要因素。全腦和局灶性腦缺血模型中，應(yīng)用最廣泛的CDKs抑制劑(R)-活性氧covitine及其(S)異構(gòu)體均可減少腦損傷。S-活性氧covitine通過調(diào)節(jié)缺血時NVU反應(yīng)發(fā)揮作用，一些炎癥模型中，活性氧covitine可減輕白細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，主要靶向抑制cdk1、cdk2、cdk5、cdk7和cdk9的特異性，表明這些CDKs在缺血性腦梗死后NVU細(xì)胞和白細(xì)胞的炎癥過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[29]。有研究顯示，R/S-活性氧covitine在幾種缺血性腦卒中模型中顯示出有益的作用：(S)-活性氧covitine可減輕腦水腫和減小梗死體積，與減少神經(jīng)元死亡、保護(hù)血腦屏障和內(nèi)皮、促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞增殖和星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性有關(guān)。有研究表明，(R)-活性氧covitine可作用于其他NVU細(xì)胞及非缺血狀態(tài)時的白細(xì)胞[29]。上述研究提供了(S)-活性氧covitine和特異性CDKs抑制劑作為缺血性腦梗死潛在治療藥物的可能性。

粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor，G-CSF)作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種內(nèi)源性配體，具有抗凋亡、免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生和血管生成等多種重要功能。G-CSF治療通過減少促凋亡蛋白，增加抗凋亡蛋白，發(fā)揮對受損神經(jīng)元的神經(jīng)保護(hù)作用，既減少了急性神經(jīng)元變性，同時增加了腦缺血后的長期可塑性[15]。有研究顯示，CB2受體激動劑可治療缺血性腦梗死，而CD16+單核細(xì)胞中CB2受體表達(dá)升高與缺血性腦梗死病人腦梗死嚴(yán)重程度相關(guān)，可能作為缺血性腦梗死的潛在藥理學(xué)靶點[30]。

缺血性腦梗死破壞了大腦免疫系統(tǒng)靜止?fàn)顟B(tài)的平衡。炎癥在擴大缺血性中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元損傷中發(fā)揮著重要的作用，雖然抗炎策略可減輕神經(jīng)炎癥，同時應(yīng)考慮其對周圍免疫的影響。調(diào)節(jié)外周免疫的其他策略包括遠(yuǎn)程缺血條件反射，通過改變免疫細(xì)胞組成可實現(xiàn)器官之間的交叉耐受及腦卒中后干細(xì)胞治療等[9]。預(yù)防性抗生素和益生菌治療可能是免疫調(diào)節(jié)的新策略，可減輕周圍感染和調(diào)節(jié)腸道微生物群，最終影響腦卒中病理生理過程[5]。若結(jié)合溶栓術(shù)，免疫調(diào)節(jié)可最大限度減輕缺血性損傷和免疫缺陷，從而防止全身感染，提高缺血性腦梗死后生存率和長期預(yù)后，今后需開展大規(guī)模、設(shè)計合理、方法規(guī)范的臨床試驗。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，免疫反應(yīng)和炎癥是缺血性腦梗死病程中的關(guān)鍵因素，免疫系統(tǒng)是一把“雙刃劍”，雖然在某些環(huán)節(jié)對缺血腦組織發(fā)揮著保護(hù)作用，并提供了一些治療新選擇，同時引起一些嚴(yán)重的副作用，因此，分析缺血性腦梗死和免疫機制之間的關(guān)系是必要的。充分了解炎癥反應(yīng)在缺血性腦梗死中的具體作用和機制可能為探索新療法提供選擇。進(jìn)一步確保促炎因子和抗炎因子之間的動態(tài)平衡，有助于較好地預(yù)測發(fā)病后一些非血管并發(fā)癥，其中重要的并發(fā)癥是腦卒中后感染，腦卒中后感染導(dǎo)致病人死亡率增加及預(yù)后不良[7]。缺血性腦梗死免疫學(xué)發(fā)病機制的深入分析有助于病人獲得較好的臨床結(jié)局和康復(fù)效果。有研究通過探討嚙齒動物研究腦卒中后炎癥反應(yīng)，對人類和嚙齒動物缺血后神經(jīng)炎癥進(jìn)行系統(tǒng)分析和比較，結(jié)果顯示，嚙齒動物腦卒中模型炎癥反應(yīng)與腦卒中病人相似[31]。腸道菌群微生物領(lǐng)域中，需深入研究特定的微生物群在腦卒中和免疫反應(yīng)中的相互作用，以區(qū)分和明確缺血性腦梗死中的神經(jīng)保護(hù)或有害細(xì)菌種類，腸道微生物菌群可能是解決腦梗死及改善預(yù)后的重要靶點。

將中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞整合成的LMR、NLR等新指標(biāo)，不僅可較好地反映缺血性腦梗死后的免疫狀態(tài)，同時可作為預(yù)測急性缺血性腦梗死嚴(yán)重程度、預(yù)后恢復(fù)的相對簡便、經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)。針對多種傳統(tǒng)治療缺血性腦梗死藥物的研究提示，免疫反應(yīng)在疾病發(fā)生發(fā)展和藥物起效過程中發(fā)揮著重要的作用，今后需進(jìn)行大規(guī)模臨床研究探討具體作用機制，進(jìn)一步探討缺血性腦梗死后免疫機制，有望發(fā)掘出新的治療方法。