牛子民，白曉宏，孟澤軍，陳 鋒，楊有東

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療左主干病變、多支血管病變、合并糖尿病和左室收縮功能受損等高危冠心病的主要方法，是成人心臟外科的常見手術(shù)。隨著科技的不斷發(fā)展，手術(shù)方式得到了改良，在心臟穩(wěn)定裝置及冠狀動(dòng)脈分流器幫助下，在不停搏的心臟上行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)成為可能，同時(shí)為減少冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)創(chuàng)傷，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用較多，相繼出現(xiàn)了微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)、左胸外側(cè)小切口多支冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及MIDCAB與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)結(jié)合的冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建技術(shù)(hybrid coronary revascularization，HCR)。臨床根據(jù)病人不同疾病情況，選擇合適的術(shù)式及體外循環(huán)或非體外循環(huán)等方式，可進(jìn)一步降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，獲得最佳的中遠(yuǎn)期療效。本研究旨在分析冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)134例病人的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月—2021年7月在我院心臟外科接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的134例病人，其中男103例，女31例；年齡46～77(61.98±7.02)歲；體質(zhì)指數(shù)16.90～40.46(24.64±3.74)kg/m2。既往陳舊性心肌梗死34例，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后7例，急性心肌梗死10例，腦卒中12例；合并高血壓76例，糖尿病51例，高脂血癥4例，竇性心動(dòng)過緩12例，房室傳導(dǎo)阻滯3例，血小板減少1例，肺氣腫2例，慢性阻塞性肺疾病3例，外周血管病變4例；吸煙史94例，吸煙時(shí)間0～50(23.37±17.50)年，每日吸煙數(shù)量0～60(15.31±13.58)支；術(shù)前心功能分級Ⅰ級114例，Ⅱ級17例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例；左室射血分?jǐn)?shù)35%～74%，平均(58.84±5.87)%。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)方式的選擇原則 MIDCAB：單純前降支近端病變、支架置入困難或高危病例選擇MIDCAB，采取左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支 (left internal mammary artery-left anterior descending，LIMA-LAD)吻合，實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建。HCR：冠狀動(dòng)脈多支病變中前降支病變適合手術(shù)，其他血管適合支架置入病人采用HCR，即左胸小切口冠狀動(dòng)脈搭橋LIMA-LAD結(jié)合PCI。常規(guī)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：冠狀動(dòng)脈多支病變存在嚴(yán)重狹窄且不宜置入支架，采用常規(guī)正中開胸手術(shù)。

1.2.2 橋血管的選擇及吻合順序 首先選擇左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，其他靶血管采取大隱靜脈序貫或單支吻合，行主動(dòng)脈根部近端吻合再行遠(yuǎn)端吻合。對年輕病人采用橈動(dòng)脈或右乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行全動(dòng)脈移植。

1.3 隨訪 病人術(shù)后住院期間接受超聲心動(dòng)圖、心電圖復(fù)查，出院后第1年每3個(gè)月門診復(fù)診1次，復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖、肝腎功能、血脂、凝血酶等，之后每年電話隨訪1次。統(tǒng)計(jì)術(shù)后30 d內(nèi)主要不良心腦血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)和次要不良事件。MACCE包括心肌梗死、腦卒中及死亡發(fā)生情況，1年后統(tǒng)計(jì)MACCE發(fā)生情況，隨訪截止日期為2021年8月27日。

2 結(jié) 果

134例病人正中開胸冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)97例，其中行MIDCAB 37例，序貫旁路移植61例，HCR 14例，術(shù)中未應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外模式氧合情況，行正中開胸冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人中行常溫OPCAB為95例，體外循環(huán)心臟停搏下完成1例，體外循環(huán)心臟不停跳下完成1例；行MIDCAB病人均采用常溫非體外循環(huán)下完成。靶血管包括前降支133支，回旋支系統(tǒng)76支，右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)71支，對角支和中間支39支，合計(jì)319支。本研究病人共完成341支旁路移植，其中靜脈旁路210支，均為大隱靜脈；動(dòng)脈旁路131支，包括左胸廓內(nèi)動(dòng)脈128支，右胸廓內(nèi)動(dòng)脈1支，橈動(dòng)脈2支；2例病人行全動(dòng)脈旁路移植，均采用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與右胸廓內(nèi)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈“Y”型吻合后再行遠(yuǎn)端吻合；對術(shù)中左乳內(nèi)動(dòng)脈損傷或乳內(nèi)動(dòng)脈病變不能使用的病人，以大隱靜脈替代。本研究中6例病人為全靜脈旁路移植，其中乳內(nèi)動(dòng)脈損傷3例，乳內(nèi)動(dòng)脈病變及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈病變3例。每例病人移植血管數(shù)量1～5(2.54±1.19)支，其中37例病人移植1支，25例病人移植2支，36例病人移植3支，34例病人移植4支，2例病人移植5支。行HCR 14例，均采取分站式雜交，3例先行MIDCAB后行PCI，11例先行PCI后行MIDCAB，PCI術(shù)式為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)13例，藥物球囊擴(kuò)張術(shù)1例。

本研究病人手術(shù)時(shí)間90～300(182.6±48.42)min，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間2～160(9.22±16.74)h。術(shù)后30 d內(nèi)4例發(fā)生MACCE，發(fā)生率為2.99%，包括急性心肌梗死2例(均死亡)，術(shù)后冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致惡性心律失常1例，腦卒中1例，死亡率為1.5%；圍術(shù)期次要不良事件31例，發(fā)生率為23.13%，切口愈合不良5例，胸腔積液4例，氣胸2例，術(shù)后心律失常17例(其中心房顫動(dòng)16例，心室纖顫1例)，上消化道出血1例，泌尿系感染1例，低心排血量(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助)1例；2例因術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治愈，再次氣管插管1例，無1例行二次開胸止血及再次血管重建。術(shù)后住院時(shí)間0～40(13.28±5.65)d。圍術(shù)期輸注濃縮紅細(xì)胞27例，輸注600 mL 14例，輸注1 200 mL 6例，輸注1 800 mL 6例，輸注2 400 mL 1例，輸注冰凍血漿19例，輸注400 mL 11例，輸注600 mL 2例，輸注800 mL 5例，輸注1 400 mL 1例。所有病人均獲得隨訪，隨訪1～52(22.34±13.43)個(gè)月，1年累計(jì)MACCE發(fā)生6例，包括急性心肌梗死合并死亡3例，腦卒中2例，惡性心律失常1例，發(fā)生率為4.48%，1年內(nèi)死亡率為2.24%。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和PCI是治療冠心病心肌缺血、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的有效方式。隨著PCI技術(shù)的發(fā)展，部分左主干病變、冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重鈣化病變、慢性閉塞病變、部分開口及分叉病變可通過冠狀動(dòng)脈支架及球囊解決，但冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式不可代替。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是高危復(fù)雜病變合并糖尿病、冠心病病人的首選血運(yùn)重建策略。術(shù)式及循環(huán)方式的選擇，需根據(jù)病情、手術(shù)的條件及醫(yī)生的水平嚴(yán)格把控。有研究顯示，雖然MIDCAB和OPCAB近中期病死率相近，但MIDCAB較OPCAB旁路閉塞風(fēng)險(xiǎn)和心肌血運(yùn)重建不完全比例較高[1-2]，同時(shí)由于該技術(shù)復(fù)雜、學(xué)習(xí)時(shí)間長、通過小切口獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈難度較高等因素，導(dǎo)致MIDCAB未獲得廣泛應(yīng)用。2018年美國胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)庫顯示，約16萬例病人行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，多數(shù)采用胸骨正中切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[3]。本研究病人行MIDCAB為37例(27.61%)，其中14例(10.45%)行HCR，23例為前降支單支病變行LIMA-LAD吻合；其余97例(72.39%)多支病變病人均采用胸骨正中切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

近年來，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與OPCAB的優(yōu)勢存在爭議。有研究顯示，OPCAB理論上可避免體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥，OPCAB在減少輸血及術(shù)后心律失常發(fā)生等方面較體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可能有一定優(yōu)勢，生存率低、旁路支數(shù)少、不完全心肌血運(yùn)重建和需要再次心肌血運(yùn)重建比例較高[4]。陳鑫[5]研究顯示，OPCAB適合高齡、合并升主動(dòng)脈鈣化、嚴(yán)重外周動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病等體外循環(huán)高危因素的病人，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)適合彌漫性冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈細(xì)小、心臟擴(kuò)大合并左室功能減退的病人。隨著心臟外科技術(shù)的不斷成熟，設(shè)備的不斷更新，醫(yī)生根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及病人情況選擇合適的手術(shù)方式及術(shù)中循環(huán)方式，采用體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或OPCAB均可達(dá)到滿意的臨床療效。分析橋血管來源，大隱靜脈來源豐富，是臨床常用的旁路血管，由于移植后需承受動(dòng)脈壓力及血管取材時(shí)內(nèi)皮損傷等多種因素的影響，靜脈旁路10年通暢率僅為50%，目前認(rèn)為動(dòng)脈旁路10年通暢率更高[6-7]。本研究中病人左乳內(nèi)動(dòng)脈使用率為95.52%，高于我國冠狀動(dòng)脈外科注冊登記資料中乳內(nèi)動(dòng)脈使用率(91.00%)、多支動(dòng)脈使用率(1.49%)，低于多支動(dòng)脈使用率(6.30%)。為了減少傳統(tǒng)正中開胸冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)創(chuàng)傷及靜脈橋通暢率差等問題，MIDCAB、左前外側(cè)小切口多支冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、腔鏡、機(jī)器人輔助冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及HCR、小切口多支全動(dòng)脈搭橋術(shù)已被證實(shí)是安全、有效的。

總之，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可實(shí)現(xiàn)完全再血管化，病人近期和中遠(yuǎn)期療效良好。