尚 雨，趙明君，潘 超，李舒鈺，周巧瑞

緩慢性心律失常是以心率<60次/min為特點，是心血管系統(tǒng)的多發(fā)病，包括竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等[1]，病情輕者可能無明顯癥狀，后期重者可能危及生命[2]，多由于心臟傳導(dǎo)功能受阻，引起心率減慢、心臟射血功能和心排血量降低，導(dǎo)致心、腦等諸多重要臟器供血不足，從而引起一系列臨床癥狀?，F(xiàn)就趙明君教授治療氣血兩虛型緩慢性心律失常的遣方用藥經(jīng)驗加以淺析。

1 引經(jīng)據(jù)典，氣血辨治

中醫(yī)古籍、文獻中無緩慢性心律失常之名的載錄，根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”范疇?！靶膭蛹隆薄绑@悸”首出于漢代張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，其記載：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸?！薄毒霸廊珪ふ珞@恐》云：“心脾血氣本虛，而或為怔忡”，強調(diào)氣血本虛與怔忡發(fā)病之緣由?！度市g(shù)便覽·驚悸怔忡》記載：“歸脾湯，治思慮過度。勞傷心脾，健忘怔忡。”論述心脾與驚悸之關(guān)聯(lián)及古典方藥治療本病的應(yīng)用。

“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血是人體生存之根本，奉養(yǎng)五臟六腑之精華。《醫(yī)論三十篇》記載：“血不獨生，賴氣以生?！比梭w內(nèi)營養(yǎng)之氣以氣化方式，借助五臟之氣，直接參與，并將心肺的精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化為血液，營養(yǎng)心臟而疏布全身，氣足則血旺，因此精氣的充足、氣機的順暢是化生血液的必要前提，人體情志的穩(wěn)定為氣以生血提供了充足條件，二者相互影響，互為因果。同時血液能濡潤、滋養(yǎng)全身之氣，氣附血而存在，血液散布循環(huán)全身，為氣的活動和化生提供營養(yǎng)來源，維持生理功能，血足則氣盛，氣順血和則疾病進展緩慢，病情控制平穩(wěn)，預(yù)后良好；血壅痰瘀，則疾病危重，預(yù)后不良。血因氣而生，氣附血以行，二者相衍相生，互資互用?！兜は姆ā酚涊d：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血”，心血充盈、心氣充沛，心臟才能搏而有力、跳而有節(jié)、脈速如常。趙明君教授臨床辨證多數(shù)緩慢性心律失常的發(fā)生與氣血有直接關(guān)系，病人多數(shù)為中老年人，平素氣血匱乏，加之久勞耗傷使之臟腑氣血虛衰，導(dǎo)致陰陽氣血失衡；久病失治，遷延日久，外界、內(nèi)在多種因素相互影響使之氣血俱虛，甚者氣滯血瘀而發(fā)病。故趙明君教授認為此病多虛實錯雜，本虛標(biāo)實，病機為氣血兩虛、心脈失養(yǎng)。

2 五臟相因，心脾重治

心合血脈之主，脾納氣血之源，二者主源之流，共主機體陰陽氣血之平衡?！鹅`樞·決氣》記載：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！敝薪蛊⑽杆染⒅畾?，循三焦，注心脈，以滋心陰、養(yǎng)心陽、化心血。心血得充，脈有所養(yǎng)，故搏之有力、跳之有節(jié)。心血化而為精，循環(huán)全身注入脾臟，滋養(yǎng)脾土，維持、促進脾之運化，調(diào)節(jié)脾之功能。陰陽五行中，心屬火，脾屬土，火生土，心火為脾土之母，因此，心陽、心氣對脾胃具有促進、激發(fā)作用，脾胃化生之氣血對心陽、心陰有滋養(yǎng)之功，心脾母子之及，相資相生，氣血同根同用。若平素過食肥甘滋膩之品或久居潮濕陰暗之地，必損傷脾氣，耗虧脾陽，脾土虛乏，氣血化源無助，津液布散障礙，血停成瘀，津聚成痰，痹阻心脈，不通則痛觸發(fā)心悸，故趙明君教授主張調(diào)脾、順氣，顧護脾臟[3]，同時化痰、散瘀、消徵。經(jīng)絡(luò)方面，心與脾胃密不可分。足陽明之經(jīng)，其分支入胸腔，下穿膈肌，直屬胃而絡(luò)脾；足太陰之經(jīng)循胃以分支，上行通過膈肌，注入心中，交于手少陰之經(jīng)[4]。經(jīng)絡(luò)之過，經(jīng)氣所及，故脾胃納運健常，心血充盈，心脈舒張有力，心臟搏而有形，三者協(xié)同影響。以中醫(yī)五臟一體觀而論，心悸雖源于心，但與肝、脾、肺、腎四臟密切相關(guān)[5-6]，肺朝百脈、肝之藏血、心腎之君相安位、脾之生統(tǒng)氣血之間互相影響。故趙明君教授倡導(dǎo)的“五臟相因，心脾重治”思想與近代中醫(yī)“五臟相關(guān)”理論[7]、從心脾論治緩慢性心律失常[8]思想基本一致。

3 據(jù)證立法，藥法相合

3.1 氣血平補，芪歸以主 臨床緩慢性心律失常病人多為中老年人，年老體弱，臟腑功能減退，心脾素虛，氣血匱乏，故治療時重以扶助正氣、調(diào)理心脾、補益氣血，同時恢復(fù)臟腑的生理功能，調(diào)節(jié)機體陰陽平衡。黃芪，甘溫、入脾經(jīng)，素有“補脾益氣要藥”之稱，《本草備要》記載：“黃芪炙用補中，益元氣，壯脾胃。”以黃芪為君，大補脾臟之氣，改善脾胃功能，促進中焦納運之效，使氣血化源有本，心脾有血可充，再加白術(shù)可增補氣健脾之用；當(dāng)歸入心肝脾經(jīng)，為“補血圣藥”，其一可養(yǎng)心肝之血，同時有改善冠狀動脈循環(huán)之效；其二可作行血活血之用。黃芪、當(dāng)歸兩藥相伍，旨在調(diào)順脾氣、復(fù)生心血，使肝心有養(yǎng)，氣血有生，正氣得補，臟腑有調(diào)，病有所歸。

3.2 滋陰行氣，擅專佛手 趙明君教授認為治療心悸不僅應(yīng)補氣、升陽、補血，而且應(yīng)滋陰、行氣。人體是一個有機的整體，陰陽相生相克，陽得氣而生，陰為陽而長，氣與陰相行，陰、陽、氣三者相互為用，陰平陽秘，氣機順暢，機體才能不生疾患。心陽鼓動心脈，使心臟搏動，心陰滋養(yǎng)心陽、輔以心氣使血液運行。倘若心陰虧虛，陰不養(yǎng)陽，陰陽失衡，則心陽無制，亢盛之陽鼓動血脈，可見心悸、怔忡等癥狀，因此，趙明君教授治療時多加用佛手、麥冬等行氣、滋陰之品，使亢陽自安，心氣自平?！侗静菥V目·果部·第三十卷》中記錄佛手“煎湯，治心下氣痛”。佛手雖為理氣藥，入肝胃經(jīng)，具有疏肝行氣、止痛、燥濕之效，但其性微溫而辛，能顧護陰津，無燥烈傷正之憂，理氣行氣無劫陰之弊[9]，麥冬、佛手相配能振心陽、順心氣、護心陰，進而使心悸得平、心律得復(fù)，故治療心悸滋陰行氣之時尤為適宜。

3.3 寧心安神，通脈活血 心者神明之主，神息于內(nèi)，心臟自安；神浮于外，居無所寄，失于內(nèi)守，則心悸，自覺心中跳動，夜寐不安，難以入眠。臨床上老年人多臟腑氣血虛弱，心血耗損，同時伴有痰邪穢濁、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，心脈痹阻、氣滯血停，心神失卻濡養(yǎng)，使之陰不外守、陽不內(nèi)安，陰陽失調(diào)，心神受擾，導(dǎo)致夜間睡眠困難，故趙明君教授臨證加減為顧養(yǎng)心神，因此多加入制遠志、生龍骨、生牡蠣、合歡皮等安神之品攝養(yǎng)神志以助睡眠?；谕跚迦巍夺t(yī)林改錯》“瘀血”之病因，治療時輔以活血化瘀[10]，佐以紅景天等通脈活血之物調(diào)順心氣、疏通心血、靜養(yǎng)心神，使神魂歸附、睡眠自安。

4 臨證用藥特點

趙明君教授著眼于“心脾氣血兩虛”之病機，“五臟相因，心脾重治”之綱要，“益氣健脾”“養(yǎng)心補血”“寧心安神”之原則，以黃芪、太子參、制遠志、生龍骨、生牡蠣、合歡皮、當(dāng)歸、紅景天、茯苓、麥冬、佛手等為主方，臨床靈活運用，隨證加減。方中黃芪、太子參益氣健脾，有實驗顯示，黃芪的有效活性成分黃芪總黃酮具有明顯的抗心律失常作用[11]；當(dāng)歸補血活血；黃芪配當(dāng)歸，當(dāng)歸養(yǎng)心肝之血，以補血合營；黃芪生稚陽之氣，以益氣合源，二者相伍以釋氣血相通。遠志交通心腎、寧心安神，合歡皮解郁安神而活血，紅景天益氣活血散瘀，通行血脈，佛手疏肝行氣而不傷陰，無柴胡劫肝陰之弊，使陰得以化，陽得以生，氣得以行。方內(nèi)諸藥性平而緩，主入心脾，以健脾益氣、補血養(yǎng)心為主。若有氣血兩虛兼心陰虛者，可加酒黃精、北沙參、麥冬、生地滋陰生津；若有舌苔厚膩，腹脹食欲欠佳者，可加炒萊菔子、炒雞內(nèi)金、生山楂健脾和胃、行氣消食；大便干燥難行者，加炒火麻仁；若夜眠欠佳者，加龍骨、牡蠣安心神、助睡眠；若平素性情急躁易怒者，易上火，加菊花、蔓荊子清肝平肝，瀉木旺之火；若汗出頻繁者，加浮小麥、防風(fēng)益氣固表止汗。

5 醫(yī)案舉隅

案例[1] 病人，男性，63歲，2020年9月8日初診。主訴：發(fā)作性心悸、胸悶近3個月余。病人自述3個月前無誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴胸痛，發(fā)作時伴有氣短、汗出、乏力，多于勞累后復(fù)發(fā)加重，曾于多家醫(yī)院診斷為心律失常，治療后病情未得到有效控制，平素夜休差，夜間夢多，舌質(zhì)黯淡，苔薄，脈細弱。既往有冠心病、高血壓病史。門診心電圖示：心動過緩(心率為37次/min)，心律不齊。西醫(yī)診斷：緩慢性心律失常，冠心病。中醫(yī)診斷：心悸，心脾氣血兩虛證。治法：益氣健脾，養(yǎng)心補血，寧心安神。組方：黃芪30 g，太子參10 g，紅景天15 g，麥冬10 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，茯神15 g，佛手15 g，合歡皮15 g，制遠志10 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，生川牛膝15 g，共7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：諸癥均有好轉(zhuǎn)，氣短、乏力減輕，睡眠有所改善。上方去麥冬，加麩炒白術(shù)10 g、炒薏苡仁15 g，繼服14劑。

三診：近1個月偶有胸痛，持續(xù)數(shù)秒。上方去茯神、生川牛膝，加醋延胡索15 g、甘松10 g、炒白芍12 g、桑寄生15 g。繼服7劑，囑其注意飲食，加強鍛煉。

四診：病人無其他明顯不適，囑其繼服上方鞏固。

按：本例病人辨證屬于心悸，趙明君教授診為心脾氣血兩虛、心脈失養(yǎng)證。藥用黃芪、太子參益心氣而健脾氣，當(dāng)歸補益心脾之血，丹參、紅景天補血而活血通脈，加茯神增益氣健脾之效；龍骨、牡蠣、合歡皮、制遠志濟通心腎、調(diào)養(yǎng)水火、重鎮(zhèn)安神；佛手疏肝、行氣、養(yǎng)陰；麥冬滋陰潤肺，清心安神；牛膝補益肝腎，培本固元?？紤]服藥后效果良好，故二診加白術(shù)、薏苡仁增健脾益氣之功，利水強心，改善心功能；三診加白芍、甘松、延胡索調(diào)肝醒脾、理氣止痛。趙明君教授治療過程堅持中醫(yī)整體觀念及辨證施治，治其標(biāo)而肅其本，補心脾而養(yǎng)五臟，辨證精確，用藥靈活。

案例[2] 病人，男，56歲，2020年11月17日初診。主訴：發(fā)作性心慌、氣短2個多月，加重10余天。病人自述2個月前因勞累后自感心慌、氣短，疾病發(fā)作時口服速效救心丸可緩解，后未就醫(yī)及診治。近10天因過度勞累，心慌頻繁發(fā)作，伴有氣短、頭暈、乏力，偶有胸悶、胸痛感，休息后可緩解，平素夜休不佳、睡眠較淺，舌質(zhì)暗、苔白厚，脈弦細。門診動態(tài)心電圖示：竇性心動過緩，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，心律不齊。西醫(yī)診斷：緩慢性心律失常，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，心律不齊。中醫(yī)診斷：心悸病，氣血兩虛證。治法：補氣益血，滋陰安神，活血行氣。組方：黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，黨參10 g，麥冬15 g，佛手15 g，酒黃精15 g，合歡皮15 g，制遠志10 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，甘松10 g，陳皮10 g，焦山楂15 g，炒神曲10 g，太子參10 g，共14劑，每日1劑，早晚溫服。

二診：服藥2周后，病人心慌、氣短、頭暈、乏力均明顯好轉(zhuǎn)，睡眠有所改善，大便稍干、活動后易出汗。故上方去酒黃精、陳皮，加炒火麻仁、浮小麥、防風(fēng)，繼服14劑。1個月后復(fù)查動態(tài)心電圖大致正常(平均心率64次/min)，無明顯不適癥狀。

按：本例病人屬于勞累損耗氣血，勞傷心脾，心脈失于濡養(yǎng)，故見心慌、氣短，氣血不能上行滋養(yǎng)清竅，見頭暈。本方以黃芪、當(dāng)歸為君，主以補氣生血，加黨參增養(yǎng)血健脾之效；配以太子參、麥冬、佛手、酒黃精、甘松養(yǎng)陰、生津、行氣；以合歡皮、遠志、龍骨、牡蠣平肝潛陽、解郁安神；輔之山楂、神曲健運中州、疏通氣機；二診時考慮病人大便干加炒火麻仁以下氣、潤腸通便，佐以浮小麥、防風(fēng)益氣固表止汗。

緩慢性心律失常為臨床多發(fā)病，以心率減慢為主要特點，趙明君教授治療本病時，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，運用“補益氣血”“養(yǎng)心健脾”“寧心安神”“通脈活血”等治法，以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ)，從疾病本質(zhì)出發(fā)，辨病審證，據(jù)證立法，以法選方，臨床靈活運用；擅以中藥改臨床癥狀，調(diào)整臟腑生理功能，提高生活質(zhì)量，同時囑病人愈后調(diào)護，療養(yǎng)并用，臨床療效甚佳。