閆歡歡，鄒 瓊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州450000)

1 臨床資料

患者，女性，32歲，162 cm，55 kg，因“停經(jīng)9月余，咳嗽1周，加重4天”于2021.05.15入院。停經(jīng)42天在當(dāng)?shù)卦\所行尿妊娠試驗(yàn)陽性，行彩超檢查提示宮內(nèi)早孕，停經(jīng)45天出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食等早孕反應(yīng)，未作特殊處理，持續(xù)至孕5月好轉(zhuǎn)；停經(jīng)3月余自覺心跳加速、心慌胸悶，在院外某三甲醫(yī)院行心臟彩超提示：二尖瓣輕度返流、左室收縮功能在正常范圍，心電圖提示：房性心動(dòng)過速，HR 142次/分，因懷孕未行特殊處理，孕期定期監(jiān)測(cè)心率在160-180次/分之間；1周前因咳嗽在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予止咳等對(duì)癥治療后無明顯好轉(zhuǎn);近4天來自覺夜間胸悶氣短及咳嗽加重，在另一家某三甲醫(yī)院行動(dòng)態(tài)心電圖提示：持續(xù)性房性心動(dòng)過速，部分呈文氏阻滯。隨后轉(zhuǎn)入我院，行心臟彩超提示：二尖瓣中重度關(guān)閉不全，EF值：20%。實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP 2104 pg/ml，Hb 112.5 g/L，乙肝表面抗原陽性，肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血功能等無明顯異常。3年前順產(chǎn)一女嬰，家屬述上一次懷孕患者感到心慌，心電圖提示心動(dòng)過速，因懷孕未行特殊處理，順產(chǎn)后癥狀緩解故未予治療。此次入院后第二天出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，急診推入手術(shù)室擬行剖宮產(chǎn)術(shù)。

患者于2021.05.16 12：45平車入室頭高位，不能平躺，HR 209次/分，BP 118/88 mm Hg，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min下SpO298%，RR 25次/分，行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，頭高左側(cè)臥位行L2-3間隙硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管，穿刺置管順利，給予試驗(yàn)劑量1%利多卡因5 ml，5 min后無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象，間斷分次給予1%利多卡因+0.5%羅哌卡因共15 ml，麻醉平面到達(dá)胸6后于13：20開始手術(shù)，術(shù)中順利剖娩一活男嬰，嬰兒Apgar評(píng)分1 min 10分，5 min 10分。斷臍后給予2 mg咪達(dá)唑侖，靜脈泵注胺碘酮150 mg，患者安靜嗜睡，HR 166-190次/分，BP 108-125/57-70 mm Hg，手術(shù)歷時(shí)46 min，共輸注晶體液150 ml，出血量200 ml，尿量200 ml。

患者術(shù)后15：00轉(zhuǎn)入ICU病房后持續(xù)房性心動(dòng)過速，HR 160-210次/分，應(yīng)用胺碘酮、艾司洛爾、洋地黃等藥物控制心率和床旁多次給予同步電復(fù)律，心率無改善。20：00血壓開始下降，升壓藥逐漸加量且循環(huán)難以維持，乳酸水平進(jìn)行性升高，床旁緊急行V-A轉(zhuǎn)流體外膜肺氧合(V-A ECMO)及連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)，BNP 12358 pg/ml，肝酶、尿素氮、肌酐、心肌酶譜等指標(biāo)進(jìn)行性升高，患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)。后經(jīng)藥物控制HR在80-120次/分，血壓穩(wěn)定，升壓藥逐漸減量并于術(shù)后第4天撤除ECMO。術(shù)后第5天復(fù)查心臟彩超提示：左室增大，左室壁活動(dòng)普遍減弱，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全，EF值約30%。此后HR一直控制在60-120次/分，術(shù)后第28天復(fù)查心臟彩超提示：各房室內(nèi)徑正常范圍，左室壁搏動(dòng)幅度稍減弱，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，EF值57%。期間患者下腔靜脈血栓形成，肺部感染、膿毒血癥、多臟器功能不全等并發(fā)癥出現(xiàn)，經(jīng)下腔靜脈濾器置入、抗感染、強(qiáng)心、利尿、保肝護(hù)胃等對(duì)癥支持治療，患者情況好轉(zhuǎn)后于剖宮產(chǎn)術(shù)后52天行房速射頻消融術(shù)，射頻消融4天后行動(dòng)態(tài)心電圖提示：基礎(chǔ)心律為竇性心律，平均HR 101次/分。剖宮產(chǎn)術(shù)后67天由于鄭州洪澇因素，患者轉(zhuǎn)院外又一家三甲醫(yī)院，3天后轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院呼吸科繼續(xù)治療一月余出院回家。出院后1月余返回我院門診復(fù)診，血常規(guī)、肝腎功、心肌酶譜、BNP均在正常范圍，胸部CT提示：左肺少許炎癥，較前好轉(zhuǎn)。出院后六月余電話隨訪：患者生活可以自理，記憶力減退，服用藥物僅為倍他樂克，HR控制在60-80次/分左右。

2 討論

美國心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology，)/美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)的室上性心動(dòng)過速管理指南將導(dǎo)管消融列為對(duì)有癥狀、復(fù)發(fā)、難治性妊娠期患者的合理方法，并將射線暴露降至最低[1]。幾乎所有的抗心律失常藥物都可通過胎盤屏障并且藥物控制效果不佳且易復(fù)發(fā)，三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)的冷鹽水灌注導(dǎo)管零射線射頻消融是一種安全有效的治療方法[2]。本例患者可在妊娠期行無射線的射頻消融，避免長(zhǎng)期的心動(dòng)過速發(fā)展為心動(dòng)過速性心肌病(TCM)、心衰，也可以在剖宮產(chǎn)術(shù)后即刻進(jìn)行射頻消融治療，但產(chǎn)后時(shí)間短、病情不穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較高。

TCM是由于持續(xù)性心動(dòng)過速或非常頻繁的心室收縮引起的可逆性左心室功能不全。TCM與擴(kuò)張性心肌病等其他心肌病最大的鑒別點(diǎn)在于TCM在及時(shí)控制心室的快速節(jié)律后，心肌病變可以得到不同程度的逆轉(zhuǎn)，臨床癥狀得到改善。TCM治療的關(guān)鍵點(diǎn)不在于是否完全恢復(fù)為竇性心律，而在于將心室率控制在適當(dāng)?shù)乃?。本病例既往無結(jié)構(gòu)性心臟病病史，經(jīng)藥物控制心率后，擴(kuò)大的左室恢復(fù)正常，左室射血分?jǐn)?shù)上升，再通過射頻消融來根治心動(dòng)過速的發(fā)生。本例患者麻醉選擇硬膜外麻醉，少量多次給藥逐漸達(dá)到手術(shù)所需要的麻醉平面，盡量避免麻醉藥物和方法對(duì)心臟的抑制作用?；颊咴衅谛膭?dòng)過速持續(xù)存在，心肌已經(jīng)發(fā)生病變，入院時(shí)癥狀明顯，心臟處于失代償狀態(tài)，但血壓尚能維持，患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后幾小時(shí)迅速出現(xiàn)心衰，可能原因是：(1)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮動(dòng)脈收縮，回心血量增加，心臟負(fù)荷加重；(2)產(chǎn)后宮縮痛和切口疼痛加劇了心動(dòng)過速的程度。

綜上所述，妊娠期有癥狀的持續(xù)性房性心動(dòng)過速如藥物治療效果不佳，應(yīng)盡早通過零射線射頻消融進(jìn)行根治，保障母嬰安全度過分娩前后。TCM是病情完全可逆或部分可逆的疾病，完善檢查，盡快采取治療措施，控制心動(dòng)過速是保證治療效果，改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。