張 帆，廖利民

(中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科，首都醫(yī)科大學泌尿外科學系，首都醫(yī)科大學康復(fù)醫(yī)學系，北京 100068)

前列腺術(shù)后尿失禁(post prostatectomy incontinence,PPI)是前列腺相關(guān)手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。PPI一般發(fā)生于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)和根治性前列腺切除(radical prostatectomy,RP)兩類前列腺良、惡性疾病手術(shù)治療后。文獻報道30%～40%前列腺術(shù)后患者存在不同程度的尿失禁(urinary incontinence，UI)[4]，經(jīng)過術(shù)后一年保守治療仍有2%～5%的患者存在UI癥狀[5]。其中，良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia,BPH)術(shù)后UI發(fā)生率一般認為<2%，有文獻報道為0%～8%[6]。RP術(shù)后UI的發(fā)病率報道差異較大，主要同UI的嚴重程度、術(shù)后時間及患者對治療的選擇有關(guān)。以無需尿墊完全干燥為標準，RP術(shù)后1年、2年及3年UI發(fā)病率為16%、9%及5%[7]。RP術(shù)后放療導致UI比例可達20%以上[8]。長期隨訪顯示，大約3%～5%患者在RP術(shù)后5～15年內(nèi)因UI需要手術(shù)治療[9]。

一般認為，引起PPI的主要原因包括尿道括約肌損傷、膀胱功能障礙、膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)及尿道狹窄等[5,10]。TURP術(shù)后出現(xiàn)UI的主要原因是膀胱功能障礙，如逼尿肌過度活動(detrusor overactivity,DO)及術(shù)后殘存BOO、膀胱頸攣縮等[11]。RP術(shù)后UI則多為尿道括約肌功能障礙[12-13]。RP術(shù)后膀胱尿道吻合口狹窄、放療均可引起后尿道狹窄和/或局部瘢痕纖維化(冰凍尿道)，造成尿道閉合功能不全，從而出現(xiàn)既有排尿困難又有UI的特殊情況[2,5]。因此掌握PPI的病理生理學基礎(chǔ)及發(fā)病機制，進而準確診斷病因?qū)@類疾病的治療非常重要。本文回顧性分析我中心自2002年4月—2022年2月行影像尿動力檢查(video urodynamic study,VUDS)的PPI患者資料。對不同病因的PPI病例特點，尿動力參數(shù)、下尿路功能障礙變現(xiàn)形式及相關(guān)治療情況進行分析和評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組36例，年齡53～80歲，平均(66.7±7.2)歲。其中TURP術(shù)后20例，RP術(shù)后16例?；颊卟〕?個月～10年，均存在不同程度UI癥狀(表1)。RP患者中4例曾行放療；TURP患者中4例因術(shù)后尿道狹窄在外院行狹窄切開術(shù)或尿道擴張術(shù)，其中2例曾行尿道支架植入術(shù)。2例因術(shù)后排尿困難行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。1例曾在外院行男性吊帶(male sling,MS)手術(shù)，術(shù)后效果不佳。所有患者均行VUDS檢查及部分患者行膀胱鏡檢查明確膀胱及尿道情況。

1.2 影像尿動力學檢查方法所有患者均應(yīng)用尿流動力學儀器(Laboria公司)按照國際尿控協(xié)會(International Continence Society,ICS)尿動力學檢查標準進行VUDS檢查。測定指標包括尿道測壓 (urethral pressure profile,UPP)、膀胱初感容量 (first sensation，F(xiàn)S)、最大膀胱測壓容量(maximum bladder capacity,MBC)、膀胱順應(yīng)性(bladder compliance,BC)、殘余尿(post voiding residual,PVR)。同時記錄儲尿期可能出現(xiàn)的DO，急迫性UI及尿道括約肌功能異常的情況。其中VUDS顯示逼尿肌未收縮時膜部尿道處于開放狀態(tài)并漏尿，提示尿道固有括約肌功能缺失(intrinsic sphincter deficiency,ISD)導致UI。最大尿道閉合壓小于20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)提示尿道閉合功能嚴重低下。

表1 36例前列腺術(shù)后尿失禁患者基本情況及尿動力檢查表現(xiàn)

1.3 UI對生活質(zhì)量影響程度的判定TURP組及RP組患者UI對生活影響程度使用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)，10分癥狀嚴重程度量表，0分表示完全不影響生活，10分表示UI癥狀很嚴重。

2 結(jié) 果

2.1 36例患者尿動力檢查結(jié)果36例患者中61.1%存在ISD，41.7%存在DO。其中ISD為主導致UI占33.3%，DO為主導致UI占22.2%，DO合并ISD導致UI占比16.7%，膀胱順應(yīng)性下降為主合并ISD/DO導致UI占22.2%，逼尿肌活動低下(detrusor underactivity,DU)導致UI占比5.6%(表1)。其中RP組合并存在ISD比例較TURP組更高，差異存在統(tǒng)計學意義(81.3%vs.45%,P=0.04，表2)。尿動力參數(shù)比較，TURP組患者殘余尿量較RP組更高，但差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表2 20例TURP術(shù)后及16例RP術(shù)后尿失禁患者尿動力檢查特點比較 [例次(%)]

表3 20例TURP術(shù)后及16例RP患者尿動力參數(shù)指標比較

2.2 UI影響生活質(zhì)量評分TURP組同RP組比較無統(tǒng)計學意義(6.9±1.7vs.7.5±1.6，t=1.12,P=0.27)。

2.3 UI治療及隨訪根據(jù)VUDS檢查結(jié)果選擇治療方式，其中TURP組5例表現(xiàn)以DO為主的患者口服抗膽堿能制劑后UI癥狀明顯緩解(圖1A)，1例DO合并輸尿管返流患者行逼尿肌A型肉毒素注射術(shù)后返流消失。2例DU的患者存在充盈性UI，給予間歇導尿治療。RP組8例表現(xiàn)為ISD為主的患者行盆底肌肉訓練(pelvic floor muscle training,PFMT)。PFMT治療平均治療時間8周，患者4例UI程度由中度轉(zhuǎn)為輕度，4例重度UI癥狀無明顯改善。12例重度UI患者(RP組8例，TURP組4例)，9例通過VUDS證實為尿道括約肌源性UI，并行人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter,AUS)AMS800型裝置(美國Boston Scientific公司產(chǎn)品)植入術(shù)(圖1B)；3例為混合性UI，口服抗膽堿能藥物緩解DO引發(fā)的急迫性UI后，仍存在壓力性UI癥狀，安裝AUS后達到社交控尿(圖1C)。AUS植入術(shù)的方式及術(shù)后評估參照我中心已發(fā)表文獻[14]。AUS術(shù)后平均隨訪時間4.5年，手術(shù)成功率83.3%。10例患者達到社交控尿，其中8例達到完全干燥。

A:53歲男性，前列腺電切術(shù)后6月余。影像尿動力檢查提示充盈期膀胱頸部分開放，膀胱初感53 mL，灌注至56 mL出現(xiàn)逼尿肌過度活動(空心箭頭)伴漏尿(實心箭頭)，繼續(xù)灌注持續(xù)漏尿，灌注末期自主排尿可見逼尿肌收縮，尿量114 mL，殘余尿0 mL。本例表現(xiàn)為逼尿肌過度活動導致的急迫性尿失禁，口服抗膽堿能藥物治療后尿失禁癥狀明顯緩解;B:75歲男性，前列腺剜除術(shù)后7月余，影像尿動力檢查提示隨膀胱充盈開始，靜息狀態(tài)下膀胱頸開放(空心箭頭)，膀胱測壓穩(wěn)定，充盈期膀胱頸及后尿道開放更加明顯，灌注至350 mL增加腹壓出現(xiàn)漏尿，X線直接記錄到尿道腔內(nèi)充滿造影劑，證實漏尿及尿失禁正在發(fā)生。腹壓漏尿點壓力34 cmH2O(實心箭頭)，370 mL停止灌注，自主排尿可見逼尿肌自主收縮，Qmax=4 mL/S，殘余尿10 mL。本例表現(xiàn)為典型的固有括約肌功能缺失導致的壓力性尿失禁。安裝人工尿道括約肌，術(shù)后4周啟動裝置，達到完全干燥;C:71歲男性，RP術(shù)后+局部RT治療10年，影像尿動力檢查提示充盈期膀胱頸及后尿道部分開放，膀胱初感147 mL，強烈排尿感214 mL，充盈末期先出現(xiàn)逼尿肌過度活動(空心箭頭)伴漏尿(實心箭頭)，自主排尿153 mL后殘余尿30 mL。患者口服抗膽堿能藥物緩解逼尿肌過度活動后，仍存在尿失禁，安裝人工尿道括約肌，術(shù)后6周啟動裝置，達到社交控尿。本例表現(xiàn)為混合性尿失禁，同時存在逼尿肌過度活動導致的急迫性尿失禁及固有括約肌功能缺失導致的壓力性尿失禁。通過藥物及外科手術(shù)兩種途徑治療后癥狀緩解。

3 討 論

通常人們把老年男性的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)均歸因于前列腺相關(guān)疾病，特別是BPH。這類疾病治療后出現(xiàn)的PPI往往被認為是前列腺手術(shù)導致的尿道括約肌功能受損有關(guān)。然而，PPI的病因和病理生理變化比較復(fù)雜，可能包括尿道括約肌損傷導致的壓力性UI、膀胱功能障礙導致的急迫性UI以及膀胱出口梗阻所致的充溢性UI。這些情況常常在同一病例中合并存在，因此治療前全面了解患者病因、病程并仔細評估癥狀嚴重程度對準確診斷非常重要。

常規(guī)尿動力檢查可對PPI患者的進行?？圃u估，對于UI的病因?qū)W診斷、治療及隨訪起到積極的作用[2]。VUDS是指以常規(guī)尿動力檢查與X線或超聲影像相結(jié)合的手段來診斷與研究下尿路功能障礙的一種高級尿動力學檢查方法。常用于研究神經(jīng)源性膀胱，壓力性UI等復(fù)雜病例的臨床診斷、治療指導及隨訪等。其優(yōu)點在于膀胱、尿道壓力信號及功能狀態(tài)等信息和X線下解剖視覺直觀圖像的同步測量。對于PPI患者的檢查中，可直接記錄充盈期膀胱頸、尿道的閉合功能及尿道固有括約肌功能狀態(tài)。X線可直接觀察到漏尿時尿道腔內(nèi)充滿造影劑，實時證實UI的發(fā)生。非常重要的是，可通過實時觀察逼尿肌壓力變化、膀胱頸后尿道開放情況及UI發(fā)生先后順序進而判斷PPI的主要原因[5-6]。本研究中，通過VUDS證實部分患者病因以ISD為主的，可通過增強尿道阻力的治療方式緩解UI癥狀；另部分患者存在膀胱功能障礙，主要是DO引發(fā)急迫性UI，抗膽堿能藥物治療可獲得較好療效；對于混合性UI患者則需根據(jù)VUDS表現(xiàn)制定更加個體化治療方案。X線還可幫助判斷排尿期膀胱及尿道協(xié)調(diào)情況，以及是否存在膀胱流出道梗阻或尿道狹窄。如證實存在膀胱尿道吻合口狹窄、膀胱頸攣縮或瘢痕導致殘余尿明顯增多，膀胱排空效率下降，即存在排尿困難又存在UI，則需進行尿道狹窄的相關(guān)治療[4,6]。因此VUDS對病因復(fù)雜的PPI診斷及后續(xù)治療具有指導意義。

本研究結(jié)果顯示PPI患者的VUDS主要表現(xiàn)為ISD及DO，部分患者存在膀胱順應(yīng)性下降及DU等情況，上述表現(xiàn)往往同時存在UI。其中RP患者尿道括約肌源UI比例較TURP組患者更高，且RP組患者殘余尿均較少。TURP組患者存在膀胱功能障礙導致UI的比例更高。這同既往研究報道一致[11-12]。RP為重建性手術(shù)，大部分患者術(shù)后出現(xiàn)UI可能同手術(shù)損傷尿道外括約肌及其神經(jīng)，削弱了盆底肌肉、筋膜韌帶及外括約肌對膀胱的承托及支持，尿道重建保留功能尿道長度不足等因素有關(guān)[5]。我們的經(jīng)驗為，部分RP術(shù)后患者表現(xiàn)的DO及膀胱順應(yīng)性下降是由于尿道括約肌關(guān)閉不全導致膀胱長期無法充盈儲尿，從而影響了膀胱順應(yīng)性。通過增加膀胱流出道阻力(如安裝AUS)，UI糾正后膀胱功能亦可得到一定程度緩解[13]。RP組患者特別是經(jīng)過放療后，存在一定比例的DO。RP術(shù)后的輔助或挽救性放療可導致一系列并發(fā)癥，如膀胱頸攣縮及尿道狹窄，部分患者存在嚴重的疼痛，排尿困難及UI等癥狀[8]。我中心經(jīng)驗為，通過VUDS明確膀胱功能、尿道狹窄程度及UI的主要原因，如口服抗膽堿能藥物后膀胱容量達到200 mL以上，既往尿道狹窄也處于穩(wěn)定狀態(tài)(即狹窄相關(guān)手術(shù)后半年以上且殘余尿小于50 mL)，仍可滿足植入AUS治療UI的手術(shù)條件[14]。

BPH引起的LUTS只是老年男性LUTS原因的一部分，還應(yīng)考慮其他因素，如膀胱相關(guān)疾病(DO，膀胱順應(yīng)性下降，DU等)、尿道相關(guān)疾病(尿道狹窄)及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病引發(fā)的LUTS(糖尿病周圍神經(jīng)病變，腦血病疾病及隱性骶裂等)。特別還需注意一些退行性神經(jīng)系統(tǒng)病變，如多系統(tǒng)萎縮、帕金森氏病等，病程較長且常常合并其他疾病，在臨床工作中容易讓人忽視其導致LUTS的診療[11,15]。因此需特別注意BPH術(shù)后UI病因的復(fù)雜性，患者術(shù)前可能存在非BPH引發(fā)的LUTS，未經(jīng)詳細診斷即行前列腺相關(guān)手術(shù)，術(shù)后UI癥狀凸顯。此類患者往往病史復(fù)雜，存在多次下尿路相關(guān)手術(shù)史，如尿道狹窄切開，前列腺二次電切等，術(shù)后BOO未能完全解決及膀胱頸攣縮等均可能導致或加重UI癥狀[2-3,11]。因此僅評癥狀學描述并不能準確的反映PPI的具體病因，需對診斷不明確或存在混合因素的患者需完善常規(guī)尿動力檢查或VUDS[15-16]。

PPI的嚴重程度主要通過患者的癥狀主訴及尿墊試驗等主、客觀評估進行劃分[2]。VUDS中顯示的靜息態(tài)膀胱頸及膜部尿道開放狀態(tài)及尿道閉合壓力對判斷UI的嚴重程度具有參考價值[2]，進而有助于對不同癥狀程度的患者制定適合的治療方案[4-5]。部分男性PPI患者的UI癥狀會隨前列腺術(shù)后時間延長而有所改善。RP術(shù)后局部組織修復(fù)及功能代償，UI發(fā)生率及程度逐漸下降，術(shù)后1～2年UI均可能得到改善[7]。前列腺術(shù)后早期可行功能訓練，通過增加盆底肌力量來增強控尿能力。研究報道，術(shù)前及術(shù)后拔除導管立即行PFMT有助于降低術(shù)后UI的程度，加速早期控尿功能恢復(fù)。PFMT對一些術(shù)后PPI持續(xù)1年以上的患者依然有效[17-18]。本研究中，PFMT治療6～8周后部分中度UI患者癥狀較前減輕，但重度UI患者療效不明顯。對于中重度癥狀患者，手術(shù)植入裝置仍然是主要療法，最常見的治療方法是AUS植入術(shù)和各種MS手術(shù)。一般認為，MS術(shù)適用于保守治療無效的輕-中度UI患者，AUS植入術(shù)適用于中-重度患者[4,6,19]；對于中度UI患者AUS的效果要好于MS[20]。我中心已發(fā)表研究顯示，AUS植入治療PPI的療效可靠，術(shù)前準確病因?qū)W診斷及治療，術(shù)后長期隨訪及指導有助于提高手術(shù)成功率[13]。

本研究主要缺陷是樣本量過小，并不能代表所有PPI患者的病例特點?；仡櫺匝芯恐胁糠只颊呷狈罄m(xù)相關(guān)治療效果的規(guī)律隨訪。另外，研究缺少前列腺相關(guān)手術(shù)前下尿路功能的評估，僅通過術(shù)后VUDS評估、UI程度及對生活質(zhì)量影響的主觀評分評估PPI，進而分析PPI的病因。目前需要治療的PPI患者群體并非少數(shù)，然而國內(nèi)尚無大宗的PPI患者病因?qū)W及相關(guān)治療結(jié)果的報道。這可能同PPI的評估標準不統(tǒng)一，患者對UI的耐受程度不同以及對PPI治療方案了解不足等諸多因素有關(guān)。我們有理由相信，隨著學術(shù)界對PPI病因?qū)W的進一步掌握，其診療水平會得到逐步提升。

總之，對于PPI患者群體，僅通過UI的癥狀表現(xiàn)無法有效的為我們提供診斷依據(jù)。尿動力檢查對闡明PPI的確切原因是重要的。我們通過對36例PPI患者的研究發(fā)現(xiàn)，尿道括約肌功能不全是導致UI較常見的機制。膀胱功能障礙可能同時存在，也可能是尿失禁的單獨原因。前列腺術(shù)后下尿路功能障礙病因的準確診斷及分析有助于制定臨床治療方案。