李姝毅（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院南院,湖南 郴州 423000）

直腸癌是常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，主要病灶位于距離肛緣15cm內(nèi)的直腸處。近年來(lái)隨著人們生活水平的提升，其發(fā)病率也逐年上升，且越來(lái)越年輕化，嚴(yán)重影響患者身體健康，甚至危及生命[1]。直腸癌疾病分期診斷是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，故盡早且準(zhǔn)確的評(píng)估患者分期，給予正確治療尤為關(guān)鍵，而患者手術(shù)治療方式多樣，其腫瘤位置、侵犯程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況均會(huì)影響手術(shù)方式的選擇，對(duì)是否能實(shí)施保肛手術(shù)尤為關(guān)鍵[2]。而高分辨率MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可清晰顯示腫瘤范圍及腸壁各層結(jié)構(gòu)，若患者腫瘤穿透固有肌層，可在增強(qiáng)掃描后顯示不連續(xù)點(diǎn)樣強(qiáng)化，表明患者腫瘤進(jìn)入T3期，可有效提高T分期的準(zhǔn)確性[3]。鑒于此，本研究以我院確診的86例患者資料為例，回顧分析高分辨率MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年8月-2022年1月收治的結(jié)腸癌患者86例，其中男46例，女40例；年齡52-84歲，平均（70.65±5.42）歲；均表現(xiàn)為便血、大便次數(shù)改變、腹痛及肛區(qū)不適等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)腸鏡病理學(xué)確診；②首次接受手術(shù)治療；③均在術(shù)前1周進(jìn)行高分辨率MRI增強(qiáng)掃描檢查；④年齡、性別及各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)等資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受放化療者；②存在中樞神經(jīng)疾病者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病、癌細(xì)胞擴(kuò)散，生存周期＜2年者；④直腸癌復(fù)發(fā)者；⑤合并嚴(yán)重肝腎臟等功能缺損者；⑥意外死亡、基線資料缺損或丟失者。

1.2 方法 采用GE公司提供的1.5T磁共振掃描儀檢查，多通道相控陣線圈，輔助患者保持仰臥位，由腳先進(jìn)掃描儀，以LAVA多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)進(jìn)行掃描，然后利用高壓注射器向左肘正中靜脈團(tuán)注射0.1mmol/kg對(duì)比劑，在注入后30s、70s與240s進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期與平衡期掃描。獲取直腸高分辨矢狀位、斜橫軸位及斜冠狀位成像。參數(shù)設(shè)置：層間距為0，層厚為3mm，矩陣≥256×256，視野為（180-220）mm×（180-220）mm。

均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富且專業(yè)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲法閱片，若意見(jiàn)不一致，經(jīng)協(xié)商后確定。①測(cè)量腫瘤下緣到肛緣及腫瘤上下緣的距離，若超過(guò)10cm為高位，5-10cm為中位，低于5cm為低位。②腫瘤T分期，腫瘤侵犯至黏膜下層，但未到肌層為T1；腫瘤侵犯到肌層，但未突破漿膜為T2；腫瘤侵犯突破漿膜層到直腸系膜脂肪為T3；腫瘤侵犯到其他器官與結(jié)構(gòu)為T4。③若短徑超過(guò)5mm，且形態(tài)不規(guī)則、信號(hào)不均勻?yàn)榱馨徒Y(jié)可疑。腫瘤N分期，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0；發(fā)現(xiàn)1-3個(gè)可疑淋巴結(jié)為N1；可疑淋巴結(jié)≥4個(gè)為N2。高分辨率MRI分期與術(shù)后病理分期比較，評(píng)估MRI分期診斷的效能。

1.3 術(shù)前手術(shù)方案擬定 治療直腸癌的手術(shù)方法包含經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)（APR）、低位直腸前切除手術(shù)（LAR）、經(jīng)腹直腸癌切除+近端造口+遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann術(shù)）、姑息術(shù)。依據(jù)患者TN分期實(shí)施手術(shù)治療，若為低位直腸癌，T3N0期患者進(jìn)行LAR治療，T3N1、T3N2與T4期患者進(jìn)行APR治療，伴有腸梗阻與腫瘤侵犯周圍組織患者進(jìn)行Hartmann術(shù)治療，存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行姑息術(shù)治療；若為中高位直腸癌，未轉(zhuǎn)移及侵犯直腸系膜筋膜患者進(jìn)行LAR治療，侵犯系膜筋膜患者進(jìn)行臨時(shí)造口還納治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，對(duì)病灶檢出的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值方面，采用χ2檢驗(yàn)；采用kappa檢驗(yàn)分析一致性，kappa值≥0.75表示一致性良好，0.4-0.74表示一致性尚可，＜0.4表示一致性不佳。所有χ2檢驗(yàn)及kappa檢驗(yàn)中，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI術(shù)前T分期與手術(shù)病理分期比較 在86例患者中，經(jīng)手術(shù)病理學(xué)診斷無(wú)T1期患者，17例T2期患者，68例T3期患者，1例T4期患者。而經(jīng)高分辨率MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描確診患者75例，誤判11例，其中8例T2期誤診為T3期，1例T3期誤診為T4期，2例T3期誤診為T2期，其正確率為87.21%，具體見(jiàn)表1。

表1 MRI對(duì)直腸癌T分期的診斷效能[n(%)]

2.2 MRI術(shù)前N分期與手術(shù)病理分期比較 在86例患者中，經(jīng)手術(shù)病理學(xué)診斷42例N0期患者，27例N1期患者，17例N2期患者。而經(jīng)高分辨率MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描確診患者34例，誤判52例，其中6例N0期誤診為N1期，23例N0期誤診為N2期，1例N1期誤診為N0期，20例N1期誤診為N2期，1例N2期誤診為N0期，1例N2期誤診為N1期，其正確率為39.53%，具體見(jiàn)表2。

表2 MRI對(duì)直腸癌N分期的診斷效能[n(%)]

2.3 直腸癌擬定術(shù)式與實(shí)際術(shù)式比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)中高位患者65例，術(shù)前擬定，58例患者實(shí)施APR治療，6例患者因腫瘤侵犯周圍組織且伴有腸梗阻實(shí)施Hartmann術(shù)治療，1例患者因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移實(shí)施姑息術(shù)治療；實(shí)際手術(shù)治療，2例患者實(shí)施APR治療，因手術(shù)治療時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腫塊距離肛緣較近，切除較困難改為L(zhǎng)AR治療，其符合率為96.92%（63/65）。低位患者21例，術(shù)前擬定，15例患者實(shí)施APR治療，5例患者實(shí)施LAR治療，1例患者因腫瘤侵犯周圍組織且伴有腸梗阻實(shí)施Hartmann術(shù)治療；實(shí)際手術(shù)治療，2例患者實(shí)施APR治療，因病灶與齒狀線的距離較近改為L(zhǎng)AR治療，1例患者實(shí)施LAR治療，因腫瘤切除后其直腸環(huán)不完整改為APR治療，其符合率為85.71%（18/21），總符合率為94.19%（81/86）。手術(shù)方式一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.876，表明一致性良好，術(shù)前擬定手術(shù)方案與實(shí)際手術(shù)治療方案比較無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 直腸癌擬定術(shù)式與實(shí)際術(shù)式比較

3 討論

直腸癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，病發(fā)初期無(wú)明顯癥狀，大部分患者確診時(shí)病情已發(fā)展為中晚期，嚴(yán)重威脅患者生命安全[4-5]。臨床治療多以手術(shù)為主，但患者腫瘤不同分期的治療方式及預(yù)后差別較大，手術(shù)方式多樣，故術(shù)前診斷患者病情及分期尤為重要[6]。直腸癌患者術(shù)前分期評(píng)估豐富多樣，如指診、腸鏡檢查等，但指診易受檢查者的主觀因素影響，如患者為中高位病灶很難用指診觸及；而腸鏡雖可直接觀察患者病灶，但對(duì)周圍組織的侵犯程度評(píng)估不佳[7]。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振技術(shù)不斷完善，在臨床各疾病的診斷中取得了顯著效果，而高分辨率MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是一種層厚較薄，F(xiàn)OV較小、適用范圍較廣的操作技術(shù)，可有效發(fā)揮高軟組織發(fā)病率、無(wú)損傷、安全、重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，具有較好的空間及時(shí)間分辨率[8-9]。通過(guò)高分辨率MRI平掃可清晰顯示各層腸壁結(jié)果，顯著提高腫瘤術(shù)前T分期的診斷準(zhǔn)確率，但對(duì)部分臨界性腫瘤術(shù)前T分期的區(qū)分效果不佳，而高分辨率MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的層厚較薄，可更為清晰地顯示腫瘤范圍及各層腸壁情況，若腫瘤穿透固有肌層，增強(qiáng)后呈現(xiàn)不連續(xù)點(diǎn)樣強(qiáng)化，表明腫瘤進(jìn)入T3期，顯著提高T分期準(zhǔn)確性[10]。同時(shí)該技術(shù)可準(zhǔn)確反映腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)變化，有助于對(duì)腫瘤侵犯鄰近直腸肌層、組織器官及周圍血管情況進(jìn)行判斷，診斷T分期的效果確切[11]。

本研究結(jié)果中，經(jīng)高分辨率MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，T2期的敏感度、特異度分別為52.94%、97.10%，T3期的敏感度、特異度分別為95.59%、55.56%，T4期的敏感度、特異度分別為100.00%、98.82%。表明該技術(shù)診斷患者術(shù)前T分期的準(zhǔn)確度較高，可為臨床手術(shù)方式選取提供良好的指導(dǎo)作用，對(duì)患者預(yù)后改善有重要意義。對(duì)患者N分期評(píng)估，其符合率較低，分析原因，可能是忽略了部分轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié)或?qū)⒄Ａ馨徒Y(jié)誤診為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，故實(shí)際應(yīng)用時(shí)，需結(jié)合淋巴結(jié)大小、邊緣、形態(tài)及信號(hào)強(qiáng)度等多項(xiàng)信息進(jìn)行綜合考慮，從而提高N分期準(zhǔn)確率[12]。術(shù)前手術(shù)擬定與實(shí)際手術(shù)治療比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有高度一致性，可見(jiàn)高分辨率MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可為患者手術(shù)方案選擇提供準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)，對(duì)患者預(yù)后改善有重要意義。

綜上所述，高分辨率MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在直腸癌患者術(shù)前分期中的優(yōu)勢(shì)明顯，可全面評(píng)估患者病灶定位、浸潤(rùn)范圍與轉(zhuǎn)移情況，有效判別病灶分化程度，為臨床手術(shù)方案選擇提供了重要數(shù)據(jù)，值得大范圍推廣。