唐金澤，劉孝東，胡 娟，韓 丹，趙 衛(wèi)，何 波，陳小波，陀曉宇，凌冰冰

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1 泌尿外科；2 影像科；3 胸外科；4病理科，云南昆明 650032)

1 參加人員

討論嘉賓：

泌尿外科 劉孝東醫(yī)師

醫(yī)學(xué)影像科 趙衛(wèi)、韓丹、胡娟、何波醫(yī)師

病理科 陀曉宇醫(yī)師

胸外科 陳小波醫(yī)師

病例匯報(bào)人：

泌尿外科 唐金澤醫(yī)師

醫(yī)學(xué)影像科 凌冰冰醫(yī)師

2 病例介紹

患者男性，77歲，因“左側(cè)睪丸腫痛3月余，加重1月”于我院老年普外科就診。查體示：左側(cè)睪丸明顯腫大，約5 cm×4 cm，觸之質(zhì)硬，有觸痛，透光試驗(yàn)陰性，右側(cè)睪丸無紅腫、增大，雙側(cè)精索可觸及，無變粗；腫瘤標(biāo)志物檢查示：總前列腺特異抗原(total prostate specific antigen, TPSA)0.26 ng/mL 、游離前列腺特異抗原( free prostate specific antigen, FPSA)0.11ng/mL；胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)左肺上葉尖后段部分實(shí)性結(jié)節(jié)(圖1)。胸外科會診后建議轉(zhuǎn)科明確肺部病變，因患者睪丸疼痛加重，轉(zhuǎn)入男性科。

圖1 胸部CT影像

睪丸磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)示：左側(cè)睪丸、附睪、精索異常信號，伴掃及前列腺、精囊腺異常信號，建議結(jié)合臨床首先除外生殖系統(tǒng)結(jié)核可能(圖2)；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(-)。男性科醫(yī)生初步考慮結(jié)核可能，遂給予“異煙肼、利福平、乙胺丁醇”診斷性抗結(jié)核治療1個月。

A：T2W1，左側(cè)睪丸增大，信號不均勻，左側(cè)鞘膜積液；B：ADC圖，左側(cè)睪丸病變區(qū)彌散受限；C：T1WI增強(qiáng)掃描冠狀位，前列腺、精囊腺異常強(qiáng)化，其內(nèi)見不強(qiáng)化區(qū)；D：T2壓脂冠狀位，左側(cè)精索增粗。

抗結(jié)核治療期間，患者左側(cè)睪丸疼痛、腫大加重，體重1月內(nèi)減輕3 kg。查體：左側(cè)睪丸觸及腫大，約7 cm×6 cm，質(zhì)地韌，輕觸痛，右側(cè)睪丸未觸及異常?；颊哂谀行钥菩凶髠?cè)睪丸根治性切除術(shù)，術(shù)后病理示：鱗狀細(xì)胞癌(圖3)。

圖3 鱗狀細(xì)胞癌患者睪丸病理圖片(HE，×200)

于男性科住院期間行前列腺M(fèi)RI檢查，MRI示：前列腺、雙側(cè)精囊腺形態(tài)失常伴異常信號，請結(jié)合病史排除結(jié)核(圖4)?；颊咚燹D(zhuǎn)泌尿外科，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陰性，泌尿外科醫(yī)生綜合考慮后囑患者轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院明確結(jié)核問題。

A：T2W1，前列腺體積增大，信號不均，大片信號增高區(qū)域，散在點(diǎn)結(jié)狀T2低信號區(qū)，病變與精囊腺分界不清，前列腺后緣與直腸右前壁分界不清;B：DWI病灶不均勻高信號；C：T1WI增強(qiáng)掃描冠狀位，前列腺及精囊腺明顯不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)大片不強(qiáng)化區(qū)域；D：壓脂T2WI冠狀位，前列腺增大，信號混雜，累及精囊腺。

于傳染病醫(yī)院完善全套結(jié)核相關(guān)檢查，排除結(jié)核；再次入泌尿外科，腫瘤標(biāo)志物檢查示： TPSA 0.40 ng/mL 、FPSA 0.08 ng/mL,泌尿外科考慮前列腺惡性腫瘤可能，遂行前列腺穿刺，病理示鱗狀細(xì)胞癌(中-低分化)(圖5)。

圖5 中-低分化鱗狀細(xì)胞癌患者前列腺穿刺病理(HE，×200)

腫瘤科會診，考慮前列腺鱗狀細(xì)胞癌(prostate squamous cell carcinoma, PSCC)較罕見，內(nèi)分泌治療效果不佳，且患者年紀(jì)大不能耐受化療，故采用單純放療，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，前列腺原發(fā)灶計(jì)劃靶區(qū)1 (planning target volume 1,PTV1 ) 70～80 Gy/35～40 f；盆腔淋巴引流區(qū)PTV2 45 Gy/25 f。現(xiàn)已行35次放療，放療療效尚可，復(fù)查MRI提示前列腺、精囊腺區(qū)異常信號范圍稍縮小，實(shí)性成分減少，無強(qiáng)化區(qū)相對擴(kuò)大，余大致同前(圖6)。

A：T1WI增強(qiáng)掃描矢狀位；B：冠狀位。

3 多學(xué)科診療討論(multi-disciplinarg treatment,MDT)

3.1 討論問題一 左肺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷；肺部結(jié)節(jié)、睪丸、前列腺病變的關(guān)系

影像科趙衛(wèi)：患者胸部CT示肺結(jié)節(jié)位于左肺尖，為混合型結(jié)節(jié)，直徑約1 cm，可見毛刺，與胸膜有線性連接，縱隔窗可見輕度強(qiáng)化。盡管結(jié)節(jié)位于結(jié)核好發(fā)部位，但病灶未見鈣化，肺內(nèi)無衛(wèi)星灶等結(jié)核征象，且為一周圍性孤立結(jié)節(jié)，從影像學(xué)上首先考慮腫瘤，腺癌可能性大；單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤不能完全排外，但轉(zhuǎn)移瘤邊緣多較光滑，較少出現(xiàn)毛刺。

胸外科陳小波：該患者肺結(jié)節(jié)，從影像學(xué)上，同意趙主任觀點(diǎn)，結(jié)核可能性不大。且患者無典型的結(jié)核臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰等。肺部結(jié)節(jié)為混合實(shí)性結(jié)節(jié)，依據(jù)2018年中國肺部結(jié)節(jié)治療指南，結(jié)節(jié)分高危、中危、低危，該患者結(jié)節(jié)為超過0.8 cm的混合型結(jié)節(jié)，按照指南定義為高危結(jié)節(jié)，高度懷疑為早期肺癌。從影像學(xué)上，結(jié)節(jié)為周圍性，考慮鱗癌可能小，腺癌可能更大。從前列腺、睪丸、肺結(jié)節(jié)的大小、原發(fā)與轉(zhuǎn)移的順序分析，肺腫瘤轉(zhuǎn)移至前列腺、睪丸可能性不大。肺是全身腫瘤最終均可轉(zhuǎn)移的器官，肺轉(zhuǎn)移性腫瘤約占整個轉(zhuǎn)移性腫瘤的30%，文獻(xiàn)中有前列腺鱗癌肺轉(zhuǎn)移相關(guān)報(bào)道，也有孤立性轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)報(bào)道，因此該患者不能排除前列腺病變轉(zhuǎn)移到肺的可能。

病理科陀曉宇：患者睪丸病理組織HE染色呈細(xì)胞呈條索狀，有細(xì)胞間橋，局部區(qū)域角化形成，CK56陽性，P40陰性，睪丸腫瘤排除原發(fā)，為轉(zhuǎn)移來源，考慮為前列腺來源。前列腺穿刺組織病理HE染色呈條索狀、實(shí)性片狀生長，有細(xì)胞間橋，分化差，已于病理中排除尿路上皮癌、前列腺腺癌伴有的鱗狀分化，且免疫組化P40陽性，支持前列腺鱗狀細(xì)胞癌診斷，高度懷疑為前列腺原發(fā)腫瘤。盡管患者未行肺結(jié)節(jié)病理檢查，但結(jié)合影像學(xué)以及臨床癥狀，肺結(jié)節(jié)惡性可能大。肺部轉(zhuǎn)移癌，多于肺部外周生長，邊界相對清楚，病理上類似于假包膜形態(tài)，與周圍肺組織有過渡、移行，呈非常陡峭的鏡下改變，因此，從影像特征上推論，此例更傾向于原發(fā)。當(dāng)然，確診仍需取得標(biāo)本鏡下觀察。

泌尿外科劉孝東：現(xiàn)病理示睪丸腫瘤、前列腺癌病理均為鱗狀細(xì)胞癌，影像學(xué)上肺結(jié)節(jié)為外周孤立小結(jié)節(jié)，考慮前列腺為原發(fā)病灶，睪丸腫瘤來源于前列腺，以一元論，肺部病變也應(yīng)高度懷疑來源于前列腺。

3.2 討論問題二 影像報(bào)告兩次提示需排外結(jié)核的合理性；PSA正?？煞衽磐馇傲邢倌[瘤；外科行抗結(jié)核治療的合理性

影像科胡娟：患者首次行睪丸MRI，病灶區(qū)T2W1呈不均勻低信號，中央見斑片狀稍高信號，T1W1以低信號為主，DWI/ADC圖可見彌散受限，增強(qiáng)掃描周圍強(qiáng)化內(nèi)見不強(qiáng)化區(qū)。同時伴附睪、精索異常信號，掃描范圍內(nèi)見前列腺、精囊腺異常信號，且該患者并非睪丸原發(fā)腫瘤好發(fā)年齡，PSA水平不高，故而我科建議臨床首先排外結(jié)核，我個人認(rèn)為這是合理的診斷建議。后該患者輾轉(zhuǎn)多科，在睪丸切除已證實(shí)為鱗癌的情況下，僅提供結(jié)核治療病史，未提供手術(shù)史及病理結(jié)果，再行前列腺M(fèi)RI時，前列腺多參數(shù)MRI的表現(xiàn)，進(jìn)一步排除了常見前列腺癌影像表現(xiàn)，更符合炎性病變(結(jié)核/膿腫)、罕見前列腺腫瘤伴壞死改變，影像科再次做出了符合生殖系統(tǒng)結(jié)核的診斷?；仡櫺苑治鲇跋裨\斷偏差，確有待提升之處：①首次診斷建議基本合理，但在影像學(xué)細(xì)節(jié)上，本例雖有附睪、精索異常信號，但以睪丸病變?yōu)橹?，與生殖系統(tǒng)結(jié)核的典型表現(xiàn)有出入；②申請單臨床病史的不完整，是第2次MRI檢查出現(xiàn)診斷偏差的主要原因，若知曉患者有睪丸鱗癌病史，盡管前列腺鱗癌罕見，應(yīng)綜合考慮此診斷，而基本排除結(jié)核；③影像科罕見病的診斷能力有待提升。

泌尿外科劉孝東：臨床泌尿系結(jié)核的診斷主要依靠臨床癥狀以及影像學(xué)檢查，該患者睪丸病變依據(jù)影像學(xué)提示以及臨床癥狀要考慮結(jié)核、腫瘤，就結(jié)核發(fā)病路徑來講，臨床中附睪結(jié)核更多見，結(jié)核先累及附睪，附睪結(jié)核進(jìn)展嚴(yán)重后才累及睪丸，若考慮為結(jié)核則附睪病變應(yīng)該更嚴(yán)重，從影像表現(xiàn)來看有所矛盾；該患者為老年男性，顯然已經(jīng)過了睪丸原發(fā)腫瘤發(fā)病期，因此不考慮睪丸原發(fā)腫瘤。當(dāng)影像學(xué)提示結(jié)核可能，且臨床診斷模糊的情況下，外科先行4～6周抗結(jié)核治療，以療效來評估情況，相當(dāng)于圍手術(shù)期用藥，該患者抗結(jié)核期間，病情加重，體重減輕，影像學(xué)復(fù)查未見好轉(zhuǎn)可基本排除結(jié)核。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國前列腺癌確診患者中，約30% PSA水平不高，在診療中除了檢測PSA，還應(yīng)行前列腺直腸指檢明確有無可疑結(jié)節(jié)以及必要的初步影像學(xué)檢查(如前列腺超聲)，在上述患者診療中顯然體格檢查有缺失。當(dāng)患者睪丸病理明確為鱗癌，影像學(xué)顯示前列腺病變、肺部病變，外科在診斷時應(yīng)考慮前列腺腫瘤可能，應(yīng)進(jìn)行前列腺穿刺活檢進(jìn)一步明確。就上述情況而言，我科診療罕見病能力還需提升，診療過程需更加規(guī)范。

3.3 討論問題三 下一步治療措施該如何選擇

泌尿外科劉孝東：前列腺鱗狀細(xì)胞癌很罕見，轉(zhuǎn)移性強(qiáng)，中位生存周期14個月，考慮患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，治療耐受力低，已行多次化療，患者癥狀恢復(fù)尚可，病變有所控制，下一步治療應(yīng)根據(jù)患者及家屬治療意愿、預(yù)期壽命以及疾病進(jìn)程綜合決定。

胸外科陳小波：針對肺部結(jié)節(jié)，定期復(fù)查、肺葉切除、穿刺活檢，都是患者下一步可行的方案。但是，肺部情況的處理主要取決于患者及家屬意愿、患者預(yù)期壽命是否大于3年、泌尿系腫瘤控制情況?？紤]患者泌尿系問題為主要矛盾，肺部結(jié)節(jié)尚小且孤立，我科建議患者優(yōu)先處理泌尿系問題，定期影像學(xué)復(fù)查肺部情況，可完善正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(positron emission computed tomography，PET-CT)檢查。

影像科韓丹：按照指南，大于1 cm肺部結(jié)節(jié)可考慮活檢或者隔期影像學(xué)復(fù)查。但是，一切的治療要具體考慮患者全身病變主要位置、治療意愿、患者身體耐受能力、預(yù)期壽命等。目前患者肺部情況需要處理，但是優(yōu)先級別低于泌尿系統(tǒng)問題，為非主要因素，建議先定期影像學(xué)觀察。

病理科陀曉宇：該患者的肺結(jié)節(jié)問題臨床中可行手術(shù)肺葉切除或者穿刺活檢。但患者主要病變在于泌尿系統(tǒng)，且前列腺鱗狀細(xì)胞癌惡化程度高，平均生存周期較短，當(dāng)前不建議積極行病理診斷來明確原發(fā)或者轉(zhuǎn)移。

影像科何波：患者左肺結(jié)節(jié)，目前考慮肺腺癌或肺轉(zhuǎn)移瘤，若為腺癌，根據(jù)目前大小、腫瘤倍增時間，其進(jìn)展速度及優(yōu)先級均低于生殖系統(tǒng)鱗癌，若其為鱗癌肺轉(zhuǎn)移，則應(yīng)優(yōu)先控制原發(fā)灶，在有效控制原發(fā)灶的基礎(chǔ)上，再考慮肺轉(zhuǎn)移瘤的處理。因此盡管該患者未取得病理，但也沒有迫切的必要進(jìn)行肺結(jié)節(jié)的干預(yù)，同意以上專家觀點(diǎn)，優(yōu)先治療生殖系統(tǒng)鱗癌，并對肺結(jié)節(jié)進(jìn)行影像學(xué)隨訪。

4 隨 訪

患者已行35次化療，PET-CT(圖7)顯示前列腺、精囊腺惡性腫瘤伴壞死，并鄰近直腸前壁、膀胱后壁受累可能，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時考慮左肺尖結(jié)節(jié)為肺原發(fā)惡性腫瘤可能。確診至今，患者已生存約12個月，患者由于排尿困難已行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后排尿可，肺結(jié)節(jié)增大(圖8)。

A：左肺尖后段部分實(shí)性結(jié)節(jié)，糖代謝稍增高，多考慮原發(fā)性腫瘤；B：前列腺及左側(cè)精囊腺區(qū)腫塊，糖代謝不均勻增高，多考慮惡性腫瘤伴壞死，臨近直腸前壁及膀胱后壁受累可能大，雙側(cè)髂內(nèi)血管旁、閉孔區(qū)及盆腔腫大淋巴結(jié)，部分糖代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移。

A：初次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，約1.1 cm;B：1月余后結(jié)節(jié)，約1.5 m;C：4個月后結(jié)節(jié)，約1.8 cm(患者門診隨訪，外院CT肺部結(jié)節(jié)進(jìn)一步加重，外院圖像作者未完全收集到)。

5 討 論

PSCC是一種罕見的前列腺腫瘤[1], 占所有前列腺癌的0.5%～1.0%[2]，與前列腺腺癌難以通過臨床特征進(jìn)行區(qū)分。該疾病在臨床中容易發(fā)生誤診、漏診，診斷主要通過組織學(xué)檢查，目前尚無療效滿意的治療方式[3]。最常見的臨床癥狀為尿潴留和排尿困難，也常伴有血尿和疼痛。常見轉(zhuǎn)移部位有肝、肺、淋巴結(jié)、陰莖和腹膜[4]。它是一種高度侵襲性的腫瘤，長期預(yù)后較差，中位生存周期為14個月[5]；對于臨床腫瘤標(biāo)志物，PSCC通常不會導(dǎo)致前列腺酸性磷酸酶或PSA水平升高[6]；由于該腫瘤較為罕見，治療方法無明顯的統(tǒng)一性[7]。通過查閱文獻(xiàn)中提供的有限病例報(bào)告，特總結(jié)有關(guān)治療和預(yù)后的信息(表1)[7-8]。對比報(bào)道的各個治療方案，初步提示綜合性治療(手術(shù)+放療+化療)可為該腫瘤患者提供最佳療效，但因病例有限，證據(jù)不充分，僅供參考。

表1 國內(nèi)外文獻(xiàn)搜集治療情況

多學(xué)科診療模式MDT通俗來講就是由多個不同學(xué)科專家組成固定診療團(tuán)隊(duì)，對某種疾病診療展開定時臨床討論，最終得出規(guī)范化診療方案來提升患者診斷、治療與預(yù)后效果的模式[9-10]。此外，MDT還可為患者減少就醫(yī)等待時間以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為患者帶來更佳的就醫(yī)體驗(yàn)[11]。由此可見，MDT顯然可以緊密聯(lián)系臨床各科室及輔助科室，取長補(bǔ)短，顯著提高診治水平，給患者最佳診療效益。

該患者的MDT開展相對比較滯后，臨床科室的體格檢查不完善，影像學(xué)申請單未及時提供重要信息，因而包括影像科、男性科、泌尿外科等在罕見病診療方面的水平尚需提升。