周宏正

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣西 桂林 541000

川崎病是兒科常見(jiàn)的心血管疾病，對(duì)于該疾病病因及發(fā)病機(jī)制臨床尚未有明確定義，一般認(rèn)為與感染、免疫、遺傳等因素相關(guān)，部分學(xué)者認(rèn)為發(fā)病原因?yàn)橐环N或多種已知、未知的微生物感染[1]。該疾病的典型癥狀為發(fā)熱、皮疹、眼球結(jié)合膜、淋巴結(jié)腫大等，中后期的主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈損害，有數(shù)據(jù)顯示約15%-20%未經(jīng)治療的患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害，單用阿司匹林治療也約有15%患兒發(fā)生冠脈病變[2]。冠狀動(dòng)脈損害主要包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、血栓形成等，若未得到有效處理會(huì)引發(fā)心肌缺血、心肌梗死、猝死等惡性結(jié)果出現(xiàn)，故冠狀動(dòng)脈損害已成為川崎病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。超聲心動(dòng)圖是川崎病最重要的輔助檢查手段，也是評(píng)估該病患兒冠狀動(dòng)脈損害最重要的檢查，具有可重復(fù)性、無(wú)創(chuàng)性、無(wú)放射損傷等優(yōu)點(diǎn)，在臨床診療中發(fā)揮著重要作用[3]。本文就目前我國(guó)臨床對(duì)于川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損害施行的超聲心動(dòng)圖檢查情況作以下綜述，現(xiàn)報(bào)道如下：

1、超聲心動(dòng)圖的定義及工作原理

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步及醫(yī)療器械的不斷更新，超聲檢查開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床并發(fā)揮著重要作用。超聲波是一種振動(dòng)頻率非常高的聲波，已經(jīng)超出人類(lèi)的聽(tīng)力閾值。超聲探頭與人類(lèi)皮膚接觸后，其發(fā)出的超聲波能在人體內(nèi)進(jìn)行傳播，同時(shí)可在不同密度的身體組織界面發(fā)生反射，反射反饋的聲波信息再被探頭所接收，經(jīng)計(jì)算機(jī)放大處理后將圖像顯示在屏幕上。超聲心動(dòng)圖是用超聲波顯示心臟結(jié)構(gòu)的作用對(duì)心功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)，目前超聲心動(dòng)圖對(duì)川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損害所涉及的冠狀動(dòng)脈的重要血管、心肌、心臟結(jié)構(gòu)及血管心腔血液動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)均可提供定性、半定量或定量的評(píng)價(jià)[4]。

2、傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用

超聲心動(dòng)圖檢查川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損害常見(jiàn)的病理狀態(tài)：可見(jiàn)心包積液、左室內(nèi)徑增大、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣或三尖瓣反流等，可有冠狀動(dòng)脈異常，如冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈狹窄等[5]。傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖評(píng)估冠狀動(dòng)脈損害主要根據(jù)測(cè)定的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑大小而定，在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為小于5歲兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)＞3毫米、大于5歲的兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)＞4毫米、某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張至相鄰節(jié)段的1.5倍，成像中可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑明顯增寬[6]。隨著臨床診療經(jīng)驗(yàn)的積累，臨床工作者發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)或無(wú)法在實(shí)際應(yīng)用中取得理想效果，存在一定偏差問(wèn)題，原因在于未充分考慮兒童不斷生長(zhǎng)這一實(shí)際問(wèn)題，伴隨著兒童的生長(zhǎng)其冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑也隨之?dāng)U大；后續(xù)臨床也有研究對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了完善，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的年齡分化作出了更為細(xì)致的區(qū)分，但該標(biāo)準(zhǔn)仍無(wú)法給予患兒更為確切的評(píng)估，可能會(huì)出現(xiàn)疾病早期患兒漏診的情況[7]。綜上超聲心動(dòng)圖檢查川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損害需要綜合的考慮兒童體重、身高、年齡等變量因素。

3、冠狀動(dòng)脈Z值

川崎病的Z值是判定川崎病患兒冠狀動(dòng)脈是否擴(kuò)張的一個(gè)重要指標(biāo)，Z值即通過(guò)超聲心動(dòng)圖的檢查測(cè)量、計(jì)算的結(jié)果的得出。Z值的計(jì)算首先要算出來(lái)冠狀動(dòng)脈的內(nèi)徑，計(jì)算過(guò)程需反復(fù)應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)量結(jié)果；其次需計(jì)算出來(lái)兒童的體表面積，應(yīng)用其具體直徑與體表面積間的相關(guān)性，再使用對(duì)應(yīng)的計(jì)算公式將Z值算出。若Z值＜2.5，則提示冠狀動(dòng)脈無(wú)擴(kuò)張；若Z值浮動(dòng)在2.5-5，則提示冠狀動(dòng)脈輕微擴(kuò)張；若Z值浮動(dòng)在5-10則提示冠狀動(dòng)脈中度擴(kuò)張；若Z值＞10則提示冠狀動(dòng)脈重度擴(kuò)張，故Z值的計(jì)算對(duì)于臨床至關(guān)重要，是判定冠狀動(dòng)脈是否擴(kuò)張、給予患兒針對(duì)性治療的重要依據(jù)[8]。有數(shù)據(jù)顯示對(duì)于Z值的定量值及計(jì)算數(shù)據(jù)在近幾年也在不斷更新，但尚未制定出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各國(guó)取得的定量值也存在明顯差異，原因可能在于前期收集的數(shù)據(jù)即存在差異，由于地域間人種體質(zhì)的差異，收集的冠狀動(dòng)脈的內(nèi)徑、兒童的體表面積也不盡相同；其次多種回歸方程式的應(yīng)用的也是造成數(shù)據(jù)差異的主要原因；最后前期收集的兒童年齡及發(fā)育程度也存在差異[9]。綜上，雖然目前臨床對(duì)于Z值的定量尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但Z值在判定川崎病患兒冠狀動(dòng)脈是否擴(kuò)張中依然發(fā)揮著重要意義，有研究選用了300例患兒作為研究對(duì)象，通過(guò)Z值對(duì)其冠狀動(dòng)脈是否擴(kuò)張進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)判定結(jié)果具有較強(qiáng)的效力性，在川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損害患者的管理及治療中發(fā)揮著重要作用。

4、超聲心動(dòng)圖應(yīng)用的新進(jìn)展

4.1 二維超聲的應(yīng)用

二維超聲心動(dòng)圖簡(jiǎn)稱(chēng)為二維超聲，該檢查技術(shù)是將超聲波在人體內(nèi)反射回來(lái)的回波信號(hào)以光點(diǎn)形式重組而成的切面圖像檢查，該檢查能清晰、直觀、實(shí)時(shí)展現(xiàn)心臟各結(jié)構(gòu)的具體形態(tài)、空間位置及連續(xù)關(guān)系[10]。相較于傳統(tǒng)M型超聲心動(dòng)圖一維圖像顯示，二維超聲心動(dòng)度打破了其維度限制，能顯示多個(gè)切面結(jié)構(gòu)及動(dòng)態(tài)關(guān)系。有研究選取了40例川崎病導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈損害患兒作為研究對(duì)象，對(duì)其使用二維超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)川崎病患兒心肌形變能力較正常兒童明顯下降，研究還提出川崎病患兒心肌急性舒張期功能顯著下降。故二維超聲亦可作為川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損害重要的輔助診斷方式[11]。

4.2 三維超聲的應(yīng)用

較二維超聲心動(dòng)圖檢查，三維超聲通過(guò)三維體積法對(duì)病灶進(jìn)行的檢查，能更具體的顯示心腔形態(tài)，同時(shí)該檢查受心腔不規(guī)則形態(tài)影響較小，其重建圖像信息的提供量及對(duì)細(xì)微機(jī)構(gòu)的分辨率顯著高于二維超聲心動(dòng)圖檢查，能更為直觀的觀察到川崎病導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈損害程度，有效提升了診斷的可靠性及準(zhǔn)確性。有研究選取了50例川崎病導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈損害患兒作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行三維超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒的左室心肌收縮功能明顯下降[12]。

4.3 斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的應(yīng)用

斑點(diǎn)追蹤技術(shù)是心臟彩超檢查領(lǐng)域發(fā)展出來(lái)的一項(xiàng)新型技術(shù)，近些年來(lái)該技術(shù)在臨床應(yīng)用率不斷升高，是近年國(guó)內(nèi)外心肌檢查研究的熱點(diǎn)課題，該檢查常用于評(píng)估冠心病程度、心肌再灌注損傷等多種心血管疾病，該檢查主要涉及心室壁的整體及局部收縮和舒張功能，包括二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)及三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)等[13]。目前臨床對(duì)于該技術(shù)的應(yīng)用于川崎病導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈損害程度評(píng)估尚未有明確的依據(jù)，尤其在判定患兒是否存在局部心肌收縮障礙方面。

5、小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損害的診療技術(shù)越發(fā)成熟，有多種檢查技術(shù)可針對(duì)該疾病，同時(shí)超聲心動(dòng)圖發(fā)展出來(lái)的二維、三維超聲心動(dòng)圖檢查及斑點(diǎn)追蹤技術(shù)開(kāi)始被廣泛應(yīng)用于臨床。由于各種檢查方式受推廣范圍限制，其受益人群小，多數(shù)研究開(kāi)展中，納入樣本量較小，仍需多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn)，并進(jìn)一步深入探討，將各項(xiàng)治療進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為患者提供更科學(xué)的診斷；另外對(duì)于確定冠狀動(dòng)脈損害Z值的的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也需要大樣本的實(shí)踐。