王 丹，朱躍蘭，徐江喜，沈正東，杜 蕓

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

干燥綜合征（Sj?gren’s syndrome，SS）是一種以眼干、口干、腮腺反復(fù)腫大、關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。目前，干燥綜合征病因未明，尚無特效治療方法[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以激素及免疫抑制劑治療，但存在較多不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)藥可能是治療干燥綜合征的一種有效且有前途的策略[3]。病毒感染如 EB 病毒、巨細胞病毒感染等與干燥綜合征有關(guān)，可見“毒”是干燥綜合征發(fā)病的重要因素[4]。干燥綜合征患者血清中有多種自身抗體，最終形成免疫復(fù)合物沉積，這些沉積的免疫復(fù)合物能夠損傷微血管，與伏毒伏于體內(nèi)，暗耗氣血的特性相類。干燥綜合征病機復(fù)雜，病情頑固，遷延難愈，且可累及多系統(tǒng)，甚至危及生命，與伏毒頑固、兇猛、難治、痼結(jié)、雜亂的證候特點相合，因此，可以從伏毒論治干燥綜合征。現(xiàn)從伏毒角度探討干燥綜合征的病因病機及治療方法。

1 伏毒概念

伏毒學(xué)說起源于“伏邪”學(xué)說和“苛毒”學(xué)說，屬于伏邪的范疇[5]。伏邪指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病，過時而發(fā)的病邪?！翱炼尽背鲎浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》，指非常嚴重的病邪。六淫過度偏亢能引起寒毒、熱毒、濕毒、清毒、燥毒等諸毒證[6]。外感六淫之邪亢盛可產(chǎn)生毒邪，五志過極化火、瘀血日久、濕濁凝聚等多種內(nèi)在因素蘊結(jié)不解也可產(chǎn)生毒邪[7]。內(nèi)外邪氣蘊結(jié)不解均可成毒。伏毒一詞最早見于《脈經(jīng)》：“熱病……伏毒傷肺中脾者死”，首次提出了毒邪從外來后還可內(nèi)伏。國醫(yī)大師周仲瑛對伏毒進行了系統(tǒng)的論述，明確指出伏毒的概念，認為伏毒是內(nèi)外多種致病邪毒潛藏于人體，具有隱伏、纏綿、暗耗、難治等臨床特點，認為干燥綜合征符合伏毒的特性，可從伏毒論治[8]。

2 正虛毒伏是干燥綜合征的基本病機

伏毒產(chǎn)生的關(guān)鍵是正氣不足。正氣不足，衛(wèi)表虧虛，導(dǎo)致外邪侵襲，邪氣聚而成毒。正氣不足，不能祛毒外出，毒邪內(nèi)伏成為伏毒。正氣不足，不能推動津液運行，津液停滯，不能濡養(yǎng)清竅出現(xiàn)口干、眼干。正氣的強弱決定干燥綜合征是否發(fā)病。30～60 歲的女性是患干燥綜合征的高危人群[9]。《素問·上古天真論》載 ：“女子七歲，腎氣盛，……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；……天癸竭，地道不通，故形壞而無子?！蔽迤咭院笈幽I氣逐漸虧虛，正氣逐漸減弱。正氣不足，祛邪無力，多種致病因素潛伏體內(nèi)，成為伏毒。

伏毒病位較深，具有深伏于里的特性。伏毒較之于毒邪邪氣更加的深入，非在表而是深入潛伏到臟腑經(jīng)絡(luò)，較難祛除[10]。干燥綜合征可累及呼吸、泌尿、神經(jīng)等多系統(tǒng)。若毒伏于肺，耗傷肺陰，肺失濡養(yǎng)，升降功能失常，肺氣上逆，出現(xiàn)干咳無痰，口燥咽干，日久伏毒入絡(luò)，損傷肺絡(luò)出現(xiàn)肺痿。邪毒伏腎，暗耗腎精，腎精不足可見腰膝酸軟，耳鳴耳聾等癥。腎虛攝納功能失常，出現(xiàn)蛋白尿、血尿。腎精不足，腎陽化生乏源，腎陽虛溫煦推動功能減弱導(dǎo)致津液運行障礙，出現(xiàn)干燥諸證。乙癸同源，腎精不足，肝血亦虛，不能上濡頭目，出現(xiàn)雙眼干澀，頭目眩暈。毒伏關(guān)節(jié)，損傷骨玄府，骨玄府開闔失常，骨骼失養(yǎng)，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛甚則變形。干燥綜合征病機復(fù)雜，病情纏綿，遷延難愈，耗氣傷血，與伏毒始于微而成于著，纏綿難愈，暗耗氣血的特點一致。毒伏經(jīng)脈，阻滯氣血運行，導(dǎo)致津血停滯產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物。痰瘀積聚成伏毒，郁久化熱，又能耗傷津血，導(dǎo)致津血不足，形成惡性循環(huán)。因此，正虛毒伏是干燥綜合征的基本病機。

3 燥、痰、瘀互結(jié)成毒為干燥綜合征發(fā)病的關(guān)鍵

3.1 燥伏于內(nèi)，積聚成毒 燥為次寒，其性屬陰，外感燥邪包括溫燥和涼燥[11]。溫燥具有燥而偏熱的特性，易耗傷氣陰。涼燥具有燥而偏寒的特點，易損傷陽氣。若燥邪太過，正不勝邪，或正氣虧虛，衛(wèi)外功能失常，導(dǎo)致外來之燥邪從皮膚腠理侵入人體，積聚于臟腑經(jīng)絡(luò)深處，阻滯氣血運行?！稖夭l辨·下焦篇》載：“或由外感邪氣久羈……，或不由外感而內(nèi)傷致燥。”燥毒的形成途徑除了外感燥邪而成外還包括內(nèi)生燥邪。

內(nèi)生伏燥可由多種因素導(dǎo)致。若素體陰虛，津液不足，陰虛生熱，熱邪煎灼津液，導(dǎo)致津液匱乏而為內(nèi)燥?；蛞蚓貌◇w虛，陰血不足，不能滋養(yǎng)皮毛諸竅而為內(nèi)燥。亦可因汗吐下太過或久病不能進食導(dǎo)致津液不足成為內(nèi)燥。同氣相求，內(nèi)燥與外燥相合，伏于體內(nèi)成為燥毒。燥毒可隨營血經(jīng)絡(luò)疏布，傳遍他臟，暗耗氣血，阻滯氣血運行，導(dǎo)致四肢及清竅失養(yǎng)。燥邪伏于下焦，凝滯氣機，與陰血相搏，可形成癥瘕積聚。內(nèi)外燥邪積聚，從量變到質(zhì)變，日久伏于體內(nèi)成燥毒。燥毒久伏，耗氣傷血，亦可促進痰瘀等病理產(chǎn)物的聚集，加重干燥綜合征。因此它既是 干燥綜合征 發(fā)展過程中的致病因素，也能導(dǎo)致病理產(chǎn)物的生成[12]。

3.2 痰濕互結(jié)成毒 濕邪可由表入里，由淺入深，進而深伏在肌肉筋骨關(guān)節(jié)，臟腑等部位成為內(nèi)伏之濕毒。濕毒亦可內(nèi)生，飲食水谷精微運行正常則為津液，若運行不暢停聚體內(nèi)則為水濕，水濕日久，蘊結(jié)成毒。濕毒伏于體內(nèi)，其性黏滯重著，易阻滯氣機，導(dǎo)致津液疏布失常出現(xiàn)口干、眼干等癥狀。濕毒雖為陰邪，長期伏于體內(nèi)，郁久化熱，煎熬陰津，成為痰邪。痰邪亦可由內(nèi)自生。內(nèi)生痰邪與肺、脾、肝、腎關(guān)系密切。干燥綜合征屬于水液代謝障礙類疾病，痰濕郁結(jié)體內(nèi)成伏毒是干燥綜合征的重要病機[13]。干燥綜合征的病理基礎(chǔ)是津液疏布及代謝障礙[14]。水液代謝失常，津液停滯，痰濕互結(jié)凝滯不解，深伏體內(nèi)成毒，不能濡養(yǎng)四肢百竅表現(xiàn)為干燥諸證。痰濕伏毒又能夠阻滯氣機，導(dǎo)致津液運行不暢。因此，痰濕毒邪既是干燥綜合征發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物亦是致病因素。

3.3 痰瘀相搏成毒 多種因素導(dǎo)致干燥綜合征患者瘀血的產(chǎn)生。肝氣郁滯，血行不暢，產(chǎn)生瘀血。痰飲等病理產(chǎn)物，長期伏于體內(nèi)，阻滯氣機，氣血運行失常，亦能產(chǎn)生瘀血。燥毒伏于經(jīng)脈，耗傷陰血，經(jīng)脈血流滯澀也可產(chǎn)生瘀血。瘀血阻滯氣機，氣機失調(diào)，津液運行失常，又可聚為痰邪，以此痰瘀互生。痰瘀相搏，膠著難解，長期積聚體內(nèi)而成伏毒。痰瘀互結(jié)成毒，伏于腺體成為積聚，可見腺體反復(fù)出現(xiàn)腫大甚則形成包塊。恰如《靈樞·百病始生》載：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！毖芯縖15]發(fā)現(xiàn)，涎腺超聲以低回聲、結(jié)節(jié)及團塊為主要表現(xiàn)的干燥綜合征患者符合“毒”邪致病特征。痰瘀互結(jié)成毒，痹阻經(jīng)絡(luò)，阻礙三焦氣化，津液疏布不均出現(xiàn)口干不欲飲，雙眼干澀，吞咽困難等癥。痰瘀阻于肌膚可見肌膚甲錯、皮膚黧黑等。痰瘀互結(jié)成毒，深伏體內(nèi)，耗傷氣血，又能促進痰濕瘀血等病理產(chǎn)物的生成，形成惡性循環(huán)，以致干燥綜合征長期慢性遷延不愈。

3.4 陰陽失衡，邪毒難除 《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“ 陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”陰陽是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的核心，治病求本要本于陰陽。陰陽互根互用，互相制約，陰陽平衡協(xié)調(diào)有利于維持人體的健康。若有一方制約不及則導(dǎo)致陰陽失衡，百病叢生。津液的生成需要陽氣的蒸騰氣化作用，津液的運行需要陽氣的推動作用。陽虛蒸騰氣化作用減弱，津液化生受阻，導(dǎo)致津液不足，出現(xiàn)干燥諸證；陽虛推動作用減弱，津液停滯，不能發(fā)揮正常的濡養(yǎng)功能亦可出現(xiàn)干燥諸證。干燥綜合征患者痰濕瘀血內(nèi)伏，因痰濕瘀血皆為陰邪，日久又可損傷陽氣。若陽偏盛，可出現(xiàn)陰虛，陰虛則虛熱生，耗傷陰液，出現(xiàn)口干、眼干等陰液不足之證。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》載：“陽化氣，陰成形?！笨梢婈庩栐诮蛞旱纳杉斑\行中具有非常重要的作用。水谷精微通過陽氣的推動和溫煦作用轉(zhuǎn)化為氣，然后輸布全身，此即“陽化氣”；然后在陰氣的調(diào)控和涼潤作用下實現(xiàn)精血津液的生成和代謝，此即“陰成形”，兩者協(xié)調(diào)，則津液代謝功能正常。若陰陽失衡，陽虛出現(xiàn)“陽化氣”功能不足，陰盛出現(xiàn)“陰成形”功能太過，此二者均可導(dǎo)致水谷精微停滯，產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物，久則蘊積體內(nèi)成為伏毒[16]。因此，陰陽平衡，“陽化氣，陰成形”功能正常，才能保證攝入的水谷精微布散周身而不形成伏毒。

4 從伏毒論治干燥綜合征

4.1 扶正托毒 正氣虧虛是干燥綜合征發(fā)生的關(guān)鍵因素，也是伏毒產(chǎn)生的先決條件。正虛腠理不固，外邪入侵，正虛不能托邪外出，導(dǎo)致多種邪氣內(nèi)陷積聚體內(nèi)成毒。氣虛推動津液運行功能減弱，出現(xiàn)痰飲瘀血等病理產(chǎn)物，蘊結(jié)體內(nèi)成為伏毒。伏毒日久耗傷人體氣血，正氣更加虧虛，病情進一步惡化。正如章虛谷所言：“至虛之處便為留邪之處?！币虼?，補虛扶正是治療干燥綜合征的關(guān)鍵。因此，扶正主要從肺、脾、腎入手。

肺衛(wèi)外不固，外邪入侵；肺氣虛宣發(fā)肅降功能失常，氣機失調(diào)，津液運行不暢。黃芪味甘，微溫，具有補氣固表的功效。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛運化失常，不能運化水谷精微，氣血化源不足。太子參性平，入脾、肺經(jīng)，具有補氣養(yǎng)血，生津止渴，健脾益胃的功效，是導(dǎo)師臨床常用的補脾藥物。腎為先天之本，腎精化腎氣，腎氣分陰陽，腎陽在人體生命活動中意義重大。附子辛甘大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)，具有回陽救逆、補火助陽的功效。桂枝辛、甘、溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有溫通經(jīng)脈、助陽化氣的功效。此二味藥相伍，共奏溫補、溫通腎陽的功效。此外，毒邪深伏體內(nèi)，膠著難解，可于補氣的同時加入升提之藥，達到托邪外出的目的。黃芪、柴胡具有向上升提的功效，能夠托毒外出，幫助內(nèi)伏之毒向外托出。

4.2 祛濕化痰消毒 痰濕之邪，膠著不解，伏于體內(nèi)，久則成毒。通過祛濕化痰，阻斷伏毒之來源。脾為生痰之源，脾臟在津液的運化疏布中具有重要作用，脾氣不足，運化失常，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，導(dǎo)師常選茯苓、白術(shù)等補氣健脾祛濕。氣機調(diào)暢有利于津液的運行，若肝郁氣機不暢，津液運行失常，則停滯而為痰飲。因此，可于健脾化痰藥中加入柴胡、薄荷等理氣疏肝之品，使氣機調(diào)暢，痰飲自消。肝升于左，肺降于右，只有二者升降功能維持正常，全身之氣才能升降有序。選用黃芪、太子參、沙參、百合等補益肺氣，滋陰潤肺恢復(fù)肺臟宣發(fā)肅降功能，則肝肺升降有序，津液疏布正常。痰濕的形成亦與腎臟關(guān)系密切，腎為水之下源，腎氣不足，水不歸源，水泛為濕可于祛濕藥中加入補腎之藥。痰飲水濕之邪為陰濁之邪，在理氣化痰藥中可稍佐溫補脾腎之藥，使痰飲水濕更快的消除。以上諸法合用，消散痰飲水濕之毒邪，減少痰濕毒邪的內(nèi)伏。

4.3 活血化瘀散毒 久病氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，出現(xiàn)瘀血諸證。干燥綜合征病機復(fù)雜，慢性遷延，纏綿難愈，在疾病進展中常出現(xiàn)瘀血。燥毒、痰濕之毒內(nèi)伏，阻滯氣機，耗傷津液，導(dǎo)致脈道枯澀，血流不暢，加重瘀血。瘀毒伏于腺體，損傷腺體結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腺體反復(fù)腫大，可見到有形之結(jié)節(jié)、團塊。瘀血在干燥綜合征的發(fā)展過程中具有重要的作用[17]。活血化瘀解毒法在干燥綜合征的治療中非常重要。臨床上常選用玄參、丹參、川芎等活血化瘀之品。

4.4 滋陰清熱解毒 伏毒長期積聚體內(nèi)，郁久化熱，耗傷津液氣血，導(dǎo)致清竅、關(guān)節(jié)失其濡養(yǎng)出現(xiàn)口干、眼干等癥狀。伏毒內(nèi)蘊化熱，加之干燥綜合征患者多陰血不足，因此，治療宜滋陰清熱解毒，祛除熱邪。增液湯方中玄參，苦甘、咸、寒，具有滋陰潤燥，清熱解毒的功能。麥冬甘寒，能補能潤，具有養(yǎng)陰生津，潤肺清心的功效。生地甘苦而寒，具有清熱涼血，養(yǎng)陰生津的功效。三藥合用共奏養(yǎng)陰清熱之功。研究[18]發(fā)現(xiàn)增液湯可以通過多成分、多靶點、多通路治療干燥綜合征。增液湯通過調(diào)節(jié)頜下腺、肺泡上皮細胞和腸上皮細胞的水通道蛋白減輕干燥綜合征水分轉(zhuǎn)運障礙[19]。連翹味苦，性寒，具有清熱解毒、涼血散結(jié)的功效。增液湯與連翹相伍能夠清熱解毒，養(yǎng)陰生津。

4.5 調(diào)理陰陽，使陰陽平衡 人體陰陽平衡具有重要的作用。通過調(diào)理陰陽，糾正陰陽的失衡，使“陽化氣，陰成形”的功能恢復(fù)正常。在補陽時可于方中加入熟地黃等補血養(yǎng)陰之藥，在補陰時可于方中加入肉桂、附子等溫陽之藥，促進陰陽的相互化生。陽氣充足則氣機調(diào)暢、衛(wèi)外功能正常、臟腑協(xié)調(diào)，因此陽氣在陰陽平衡中意義重大。干燥綜合征患者大都是中老年，多有腎陽不足的一面，可通過側(cè)重溫補腎陽來補充陽氣，達到陰陽平衡。陰陽平衡，“陽化氣，陰成形”的功能正常，才能使攝入的水谷精微布散周身而不形成痰濕、瘀血等毒邪，阻斷伏毒的來源。

5 小結(jié)

本研究以伏毒理論為基礎(chǔ)論治干燥綜合征。干燥綜合征為本虛標實之證，正虛為本，伏毒為標?；静C是正氣虧虛，邪毒深伏體內(nèi)成為伏毒，伏毒暗耗氣血。燥、痰、瘀等邪毒積聚體內(nèi)成為伏毒，是干燥綜合征發(fā)病的關(guān)鍵。治療上通過采用扶正托毒、祛濕化痰消毒、活血化瘀散毒、滋陰清熱解毒、調(diào)理陰陽等方法扶助正氣，減少燥、痰、瘀的產(chǎn)生，阻斷伏毒的產(chǎn)生?？傊稍锞C合征遷延難愈，反復(fù)發(fā)作與伏毒藏匿人體密切相關(guān)，臨床上應(yīng)注意扶助正氣避免外邪入侵。干燥綜合征病機復(fù)雜，燥、熱、痰、濕、瘀、虛等多種致病因素可交織存在，不能單一針對某一因素治療，從伏毒論治干燥綜合征能夠執(zhí)簡馭繁，便于臨床推廣應(yīng)用。