蘇樂樂，田甜，宋秋英，張凱

（中央司法警官學(xué)院矯正教育系，河北 保定 071000）

酒精依賴（Alcohol Dependence，AD）是一種因長期反復(fù)酒精濫用而引起的以精神障礙為主要特征的慢性復(fù)發(fā)性腦病，具有高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)[1]，患者對酒精強(qiáng)烈的心理渴求感是其高復(fù)發(fā)的重要原因之一。近年來，關(guān)于降低AD 患者心理渴求感治療方法的研究越來越多，但尚未形成系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案?；诖耍瑸榻o臨床實(shí)踐提供借鑒，本文對近年來治療AD 采取的各種療法進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 藥物療法

1.1 西藥

1.1.1 納曲酮

納曲酮是一種阿片受體拮抗劑，可阻斷大腦中阿片受體的作用，減少酒精引起的獎賞回路的激活，逆轉(zhuǎn)AD 患者多巴胺分泌機(jī)制，削弱內(nèi)源性阿片類物質(zhì)對酒精依賴的強(qiáng)化，降低個(gè)體對酒精的渴求。《酒精濫用：篩查、診斷和治療》指南指出，其可有效減少AD 患者酒精復(fù)飲，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)其對維持較長時(shí)間的戒酒狀態(tài)的效果較差[2]。

1.1.2 阿坎酸

阿坎酸是一種γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑，同時(shí)該藥物對N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA 受體）具有抑制作用，其既可以通過激動GABA 受體間接減少多巴胺的釋放來降低AD患者對酒精的心理渴求，又可以通過降低酒精戒斷時(shí)處于過度活化狀態(tài)的NMDA 受體的功能來進(jìn)一步有效降低AD 患者對酒精的心理渴求[3]。但阿坎酸存在口服給藥時(shí)生物利用度低、肝腎功能不全者禁用等缺點(diǎn)，而且與納曲酮相比，在降低AD 患者心理渴求感方面效果稍差[4]。

1.1.3 納美芬

納美芬同納曲酮化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，均為阿片受體拮抗劑，對AD 患者具有相類似的藥理作用。但其對比納曲酮，此藥物與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的親和力、結(jié)合率、生物利用率均更大，具有作用時(shí)間更長，肝腎毒性更低的優(yōu)點(diǎn)[5]。因此，在治療AD患者心理渴求方面具有巨大潛力。

1.1.4 其他

喹硫平（對D1、D2 受體具有拮抗作用，可能對AD 患者的沖動控制功能具有改善作用）、巴氯芬（GABAB受體激動劑，作用機(jī)制與阿坎酸類似）、托吡酯（可使GABA 介導(dǎo)的神經(jīng)元活性增加，抑制多巴胺的釋放）、加巴噴?。稍鰪?qiáng)GABA 作用）、阿立哌唑（具有突觸前膜多巴胺受體拮抗作用，從而抑制突觸前膜多巴胺的釋放）和昂丹司瓊（5-羥色胺受體拮抗劑，其中5-HT3受體存在于多巴胺能神經(jīng)元的末端，對多巴胺的釋放起調(diào)控作用，可明顯拮抗5-HT3受體對多巴胺的調(diào)控作用）等藥物對降低AD患者的心理渴求也有效果，但有效性和安全性均需進(jìn)一步研究[6]。

1.2 中藥

近年來，中藥材干預(yù)AD 患者的研究成果較少，但既往研究表明葛根、貫葉連翅（國外又名圣約翰草）、丹參、人參、枳實(shí)、黃連、馬錢子、生姜、瓜蒂、常山、吳茱萸、延胡索等中藥方劑治療酒精依賴具有一定效果，尤其是我國傳統(tǒng)中藥材葛根的解酒保肝功效較為明確[7]。以葛根為主藥，以澤瀉、白術(shù)、豬苓、茯苓等為輔藥的中藥制劑解醒口服液可明顯緩解酒精依賴患者飲酒渴望，原因可能與葛根的主要成分葛根素能降低神經(jīng)遞質(zhì)損傷、發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用有關(guān)[8]。此外，有動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[9]安神方（遠(yuǎn)志、五味子、酸棗仁等五味藥物）能削弱酒精的獎賞效用，減輕小鼠對酒精的心理渴求和覓酒行為，原因可能與抑制小鼠酒精行為敏化的獲得和表達(dá)有關(guān)。

2 物理療法

2.1 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（high frequency-repetitive transcranial magnetic stimulation，HF-rTMS）

HF-rTMS 治療在降低AD 患者的心理渴求感方面具有顯著療效[10]，可能與HF-rTMS 可以調(diào)節(jié)患者前額葉背外側(cè)皮質(zhì)的興奮性、改變其突觸可塑性及影響其神經(jīng)遞質(zhì)釋放等有關(guān)[11]?？紫榫甑萚12]對HF-rTMS 降低AD 患者心理渴求感的長期療效進(jìn)行了追蹤隨訪，結(jié)果提示HFrTMS 治療能夠長期降低AD 患者的心理渴求感，但該療法隨著治療后時(shí)間的延長治療效果會有所減弱。不過，Maiti R 等[13]曾通過Meta 分析發(fā)現(xiàn)HF-rTMS 與降低AD 渴望關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，說明HF-rTMS 療法仍存爭議，需要進(jìn)一步研究。

2.2 經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）

tDCS 是一種安全無創(chuàng)的物理治療手段，目前廣泛應(yīng)用于失語癥、卒中后認(rèn)知功能障礙及物質(zhì)依賴等疾病的治療。許曉敏等[14]對tDCS 治療AD 的療效及安全性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示連續(xù)10天tDCS 治療可明顯降低AD 患者線索誘發(fā)的心理渴求，且安全性較高、未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。此外，tDCS 聯(lián)合地西泮治療可通過調(diào)節(jié)5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的水平來有效緩解AD 患者的心理渴求[15]。但tDCS 減少AD患者心理渴求感的作用是暫時(shí)的，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為50%～70%[16]。

2.3 虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)

VR 技術(shù)既可以作為評估工具來誘發(fā)酒精渴求，又可以在聯(lián)合其他心理療法的基礎(chǔ)上作為治療工具來降低AD 患者的心理渴求[17]。Kim D 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，對重度社交飲酒者進(jìn)行“虛擬酒精接近回避訓(xùn)練”可以降低其對酒精的自動行為傾向。但目前關(guān)于VR 技術(shù)降低AD 患者心理渴求感效果的研究仍相對較少，未來應(yīng)就此技術(shù)及該技術(shù)與其他干預(yù)措施（如暴露療法）結(jié)合后對AD 患者心理渴求感的干預(yù)效果進(jìn)行深入研究。

2.4 電針治療

電針治療是結(jié)合微量電流刺激和針灸刺激的療法，具有價(jià)格低廉、操作方便的優(yōu)點(diǎn)。崔平[19]對40 例AD 患者的印堂穴、合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、神門穴4 個(gè)穴位進(jìn)行了為期3 個(gè)療程的電針刺激治療，結(jié)果顯示電針治療能夠顯著降低AD 患者的心理渴求，而且其療程越長，療效可能就會越明顯。此外，F(xiàn)ei-yi Z 等[20]研究了艾司西酞普蘭聯(lián)合電針治療對男性AD 住院患者稽延性戒斷癥狀的干預(yù)效果，結(jié)果顯示艾司西酞普蘭作為一種抗抑郁藥，只能部分改善AD 患者的稽延性戒斷癥狀（如抑郁、焦慮等），但當(dāng)其聯(lián)合電針治療（電針刺激的部位：百會穴、水溝穴、神門穴、合谷穴、內(nèi)關(guān)穴）時(shí)可使AD 患者的心理渴求急劇下降，抑制其飲酒渴望的效果更加明顯，考慮機(jī)制可能與該組合療法可通過上調(diào)同型半胱氨酸的表達(dá)來改善酒精依賴所致的認(rèn)知功能障礙有關(guān)。

3 心理療法

3.1 意象對話技術(shù)

意象對話技術(shù)是一種能和潛意識進(jìn)行溝通的方法，其在情緒調(diào)節(jié)、人際關(guān)系改善、自我認(rèn)知提高等方面的應(yīng)用都取得了顯著效果。謝擁華等[21]研究發(fā)現(xiàn)，繪畫治療結(jié)合此技術(shù)可有效提高戒毒人員心理健康水平，降低其復(fù)吸率。劉霞[22]對此技術(shù)干預(yù)AD 患者的效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)此技術(shù)確可改善AD 患者的心理健康水平，同時(shí)降低其飲酒渴求，對AD 患者的心理脫癮具有良好的促進(jìn)作用。相關(guān)機(jī)制考慮與該技術(shù)可深入AD 患者的深層心理，觸及其潛意識，使其內(nèi)心渴求可以有很好的表達(dá)有關(guān)。

3.2 心理劇療法

心理劇是一種結(jié)合自身情況將想象運(yùn)用到動作與言語中的藝術(shù)心理療法。該療法在焦慮、抑郁情緒緩解、人際關(guān)系改善、服刑人員心理矯治等方面均取得了一定的效果。國外學(xué)者Ines T 等[23]就心理劇對AD 患者的干預(yù)過程及干預(yù)效果進(jìn)行了個(gè)案調(diào)查，結(jié)果顯示接受心理劇療法的被試者闡述“心理劇療法教會了她原諒并接受自我局限，降低了其飲酒渴求”。國內(nèi)學(xué)者陳年梅等[24]探討了心理劇療法對AD 患者戒斷癥狀消失后其心理渴求的臨床效果，結(jié)果顯示該療法在改善AD 患者心理渴求感方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，可以通過改善AD 患者的心理認(rèn)知來降低飲酒渴求，同時(shí)可以提高患者戒酒的意志力，其機(jī)制考慮與心理劇可以挖掘患者內(nèi)心沖突、改變其對疾病的認(rèn)知態(tài)度且能夠激發(fā)患者自發(fā)性和創(chuàng)造性變“被動戒酒”為“主動戒酒”等有關(guān)。

3.3 線索暴露療法

線索誘發(fā)渴求反應(yīng)在AD 患者戒斷期間會持續(xù)存在，是誘發(fā)其復(fù)飲的重要原因?；跅l件反射消退理論的線索暴露療法，可以使飲酒線索與酒精濫用后效果之間的習(xí)得性關(guān)聯(lián)減弱，從而減少復(fù)飲[25]。近年來，此療法與其他方法聯(lián)合應(yīng)用于AD 患者的心理渴求感的治療效果也取得了一定進(jìn)展。高靜等[26]研究了“以重復(fù)線索暴露為基礎(chǔ)，放松訓(xùn)練為配合”的綜合干預(yù)方案對AD 患者心理渴求的影響，結(jié)果顯示該綜合干預(yù)措施可以明顯降低戒斷期AD 患者的心理渴求，其機(jī)制考慮與“重復(fù)線索暴露可導(dǎo)致條件反射消退，放松訓(xùn)練可在明顯降低AD 患者戒斷時(shí)的焦慮情緒的同時(shí)調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)、增強(qiáng)患者對真實(shí)環(huán)境的應(yīng)對能力、提高其自我效能”且“兩者結(jié)合能更好地發(fā)揮成效”有關(guān)。王君等[27]研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)線索暴露治療聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練同樣可以降低急性戒斷后AD 患者的心理渴求，其原因考慮與該療法的治療過程AD 患者能夠?qū)崿F(xiàn)多次操作性條件反射消退和其新的行為模式能夠被不斷塑造有關(guān)。陳星星等[28]初步評估了主動數(shù)數(shù)法和被動數(shù)數(shù)法結(jié)合酒精線索暴露法對AD 患者渴求的改善效果，結(jié)論提示線索暴露結(jié)合數(shù)數(shù)法有助于降低AD 患者的急性渴求，該研究創(chuàng)新應(yīng)用線索（酒精線索暴露）+新刺激（數(shù)數(shù)法）相結(jié)合的模式，通過促進(jìn)線索條件性質(zhì)的轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步證實(shí)該混合療法可有效降低AD 患者線索誘發(fā)的對酒精的急性渴求。

3.4 動機(jī)訪談

動機(jī)訪談是一種以患者為中心，通過與其進(jìn)行溝通交流，了解其矛盾心態(tài)，提高其行為改變的內(nèi)在動機(jī)的方法，包括參與、專注、喚起和計(jì)劃4個(gè)過程[29]?；趧訖C(jī)訪談能通過引導(dǎo)式會談增強(qiáng)訪談?wù)邇?nèi)在改變動機(jī)和自我效能感的原理，王軼佳等[30]研究了動機(jī)訪談對男性AD 患者的應(yīng)用效果，結(jié)果證實(shí)該方法確實(shí)可以減輕男性AD 患者的負(fù)性情緒，降低其酒精渴求程度。朱曉穎等[31]研究探討了團(tuán)體性動機(jī)晤談（即動機(jī)訪談）對慢性戒斷期男性AD 患者心理渴求感的影響，結(jié)果顯示此方法較常規(guī)治療方法（藥物治療+常規(guī)健康教育）更有助于改善AD 患者的心理渴求。單純的動機(jī)訪談和團(tuán)體性動機(jī)晤談在降低AD 患者心理渴求方面均有一定療效，但兩種動機(jī)訪談方式相比哪種更加值得推薦還有待進(jìn)一步比較探討。

3.5 社會心理干預(yù)

社會心理干預(yù)主要是針對影響AD 患者酒精濫用的心理社會因素進(jìn)行干預(yù)[32]。韓宗琴等[33]以45 例AD 患者為研究對象，對其進(jìn)行了為期8 周的包括“建立良好的護(hù)患關(guān)系、心理健康宣教、支持性心理護(hù)理、行為干預(yù)、放松訓(xùn)練、鼓勵(lì)家屬支持”在內(nèi)的社會心理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)此方法可有效降低AD 患者的復(fù)飲率。朱要國[34]對AD 患者構(gòu)建了包括“對其講解AD 的特點(diǎn)及危害、讓其闡述酒精濫用的體會、告知其防復(fù)飲方法及對其進(jìn)行針對性的健康教育等”在內(nèi)的社會心理干預(yù)方案，并就此策略干預(yù)的效果進(jìn)行了研究，結(jié)果提示該干預(yù)方法可有效降低AD 患者的心理渴求。考慮原因?yàn)樵摳深A(yù)方式讓AD 患者對酒精成癮有了全新的認(rèn)知，增強(qiáng)了AD 患者在遇到酒精及飲酒環(huán)境等誘發(fā)因素時(shí)面對問題、解決問題的能力，完善了AD 患者的人格，有助于AD 患者保持積極向上的治療態(tài)度和戒斷的主觀愿望。

3.6 內(nèi)觀認(rèn)知療法

內(nèi)觀認(rèn)知療法是一種將認(rèn)知療法和內(nèi)觀療法相整合的方法。張文娟等[35]研究發(fā)現(xiàn)，此療法可顯著降低酒精依賴者的飲酒渴求。原因考慮通過內(nèi)觀可使AD 患者回憶起親朋好友的關(guān)心與愛護(hù)，從內(nèi)心體驗(yàn)到被愛的感覺，喚起其愧疚感、負(fù)罪感，從而讓其下定戒除酒癮的決心[36，37]。

3.7 接納承諾療法

接納承諾療法是新一代的認(rèn)知行為療法，在幫助患者增強(qiáng)其心理靈活性方面具有重要意義。Anandi CE 等[38]對1 名接受“接納承諾療法+動機(jī)訪談”的女性AD 患者進(jìn)行了個(gè)案研究，結(jié)果顯示該混合療法可有效減少該患者的飲酒次數(shù)。另外，國內(nèi)有研究表明[39]，可通過對認(rèn)知解離、接納、接觸當(dāng)下、觀察性自我、聯(lián)結(jié)價(jià)值、承諾行動六模塊的干預(yù)來改善AD 患者的心理僵化、認(rèn)知僵化、行為僵化，增強(qiáng)其應(yīng)對飲酒線索的覺察能力、接納能力，提高其心理靈活性水平，減輕其負(fù)性情緒，降低其心理渴求感。

3.8 簡短干預(yù)療法

簡短干預(yù)療法是一種將簡短咨詢與認(rèn)知行為技術(shù)相結(jié)合的治療方案，具有簡單、安全、成本低等特點(diǎn)。陶敏等[40]就此療法對男性AD 患者心理渴求的影響進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示此療法可明顯減輕男性AD 患者的心理渴求感，此結(jié)果與Carneiro APL 等[41]研究結(jié)果相一致，其干預(yù)機(jī)制可能與其能消退患者的條件反射、使患者獲得更加有效的應(yīng)對技巧、提高了其自我效能感等有關(guān)。

3.9 團(tuán)體心理治療

團(tuán)體心理治療是在團(tuán)體情境下利用團(tuán)體特性進(jìn)行的心理治療。韓守雷[42]研究發(fā)現(xiàn)，此療法在提高AD 患者戒酒的主動性，減輕其負(fù)面情緒，降低其心理渴求度方面具有顯著效果?？紤]原因可能與此療法可使AD 患者利用團(tuán)體內(nèi)個(gè)體之間的相互學(xué)習(xí)和體驗(yàn)來改變自我認(rèn)知，以及該療法可使團(tuán)體成員之間相互作用、相互支撐從而提高其治療依從性等有關(guān)[43]。

4 運(yùn)動療法

在毒品依賴的戒治中，運(yùn)動療法是一種便捷、安全、有效的輔助手段?；诮桓猩窠?jīng)活動增強(qiáng)會使AD 患者戒斷癥狀加重、迷走神經(jīng)活動降低可使AD 患者心理渴求增加，漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練恰恰有利于機(jī)體交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動維持平衡的考慮。陶然等[44]就漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練對AD 患者心理渴求的影響進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示該訓(xùn)練可明顯降低AD 患者再次線索暴露后的心理渴求感。此外，趙靜雯等[45]探討了有氧運(yùn)動對男性AD 患者心理渴求感的影響，研究顯示急性中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動可降低男性AD 患者對酒精的渴求度，考慮可能機(jī)制為酒精相關(guān)線索能夠刺激AD患者眶額葉皮質(zhì)的神經(jīng)元活動、導(dǎo)致AD 患者自我抑制功能下降、產(chǎn)生強(qiáng)烈渴求、進(jìn)而導(dǎo)致其復(fù)飲，而急性有氧運(yùn)動恰恰可以改善AD 患者的自我沖動抑制功能、減輕其渴求度[46]。

5 總結(jié)與展望

目前關(guān)于AD 患者心理渴求感治療方法的相關(guān)研究普遍存在樣本量小、評測工具不一、缺乏可比性等問題。藥物療法相對成熟，但需根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇應(yīng)用，新藥、特效藥的研究應(yīng)作為未來探索的重點(diǎn)。物理療法中HF-rTMS 干預(yù)AD 患者心理渴求感的效果較為顯著，是比較有前景的治療方法，但其標(biāo)準(zhǔn)化刺激方案的制定仍需進(jìn)行探討，以便擇優(yōu)選擇。心理療法中的研究報(bào)道多為個(gè)案研究，量表單一，且大多缺乏隨訪追蹤，應(yīng)注意擴(kuò)大樣本量且對樣本進(jìn)行追蹤隨訪，以期探索出更加適合AD 患者的心理脫癮方法。運(yùn)動療法雖在物質(zhì)依賴的輔助治療中體現(xiàn)出了較高的應(yīng)用價(jià)值，但國內(nèi)外專門針對其改善AD 患者心理渴求感效果的相關(guān)研究仍較少，希望能夠探索更多的運(yùn)動干預(yù)模式。

綜上所述，學(xué)者們?nèi)孕鑼档虯D 患者心理渴求感的治療方法進(jìn)行更加高質(zhì)量的研究，進(jìn)一步探索藥物療法與非藥物療法的聯(lián)動模式，以期對其能夠?qū)崿F(xiàn)更加全面、更加有效的治療與干預(yù)。另外，進(jìn)一步探索AD患者心理渴求感發(fā)生的機(jī)制，對預(yù)防其復(fù)飲及進(jìn)行針對性干預(yù)同樣至關(guān)重要。