劉雪穎 王力葦 劉美斯 石博文 趙永烈

(1 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院腦病科，北京，100029)

頭痛是臨床中常見的自覺癥狀，多局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛，多呈搏動樣、撕裂樣、壓迫樣等，可并發(fā)于急慢性疾病中，也可單獨出現(xiàn)。在全球范圍內，一生中從未頭痛過的人群僅占總人口的4%，頭痛患病率高達47%，其中終生患病率為66%[1-2]。國內流行病學調查顯示，我國頭痛患病率為28.5%，女性遠高于男性，造成了重大的經濟損失，嚴重影響了人們的健康水平和生命質量，已成為重要的公共衛(wèi)生問題[3]。

頭乃清空之位，是氣機升降的轉折點，臟腑經絡氣機紊亂是頭痛的核心病機，治法以調暢氣機，使其升降出入有序為主[4-7]。然身形中，有營氣、衛(wèi)氣、臟腑之氣、經絡之氣等，在諸氣中，有一氣與各氣緊密相關，起到了樞紐的作用，那便是“大氣”[8]。張錫純上溯《黃帝內經》之淵源，整合前代醫(yī)家之論述，認同大氣即宗氣說，闡明大氣的生理功能和大氣失調的病理變化(大氣上逆、大氣郁滯、大氣下陷)，并將大氣理論廣泛應用于臨床，形成了完整的大氣理論體系。他主張“頭疼之證，西人所謂腦氣筋病也”，而“腦筋之病與不病關乎胸中大氣”?，F(xiàn)從張錫純大氣理論出發(fā)，嘗試探究大氣病理變化與頭痛發(fā)病的聯(lián)系，以期為頭痛的辨證論治提供新角度、新思路。

1 大氣理論

“大氣”一詞首見于《黃帝內經》，《靈樞·五味篇》提出“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五藏。別出兩行，營衛(wèi)之道。其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海。出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入”[9]。又《靈樞·邪客篇》曰：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！睂Ρ确治龊蟀l(fā)現(xiàn)大氣與宗氣的積聚之所、化生之源、功能特點近乎相同，后世醫(yī)家基于此，多認為大氣即宗氣。明代醫(yī)家孫一奎在《醫(yī)旨緒余》中提到：“人與天地生生不息者，皆一氣之流行爾，是氣也，具于身中名曰宗氣，又曰大氣?！盵10]清代醫(yī)家馮兆張《馮氏錦囊秘錄》強調“夫胃納谷氣，脾乃化之，其精微之氣……別出兩行營衛(wèi)之道，其大氣(即宗氣)之搏而不行者，積于上焦(即胸中，又名膻中)，命曰氣海(主氣海)，主出于胸，循咽喉而出入之”[11]。張錫純深入研究《黃帝內經》，法效前賢，結合自身多年臨床經驗，對大氣理論多有發(fā)揮。他認可大氣即宗氣說，提出大氣肇始于先天元氣，化生于水谷之氣，鼓動肺從自然界吸入清氣，清氣、谷氣貯積于胸中而成大氣。

張錫純強調“大氣雖在胸中，實能統(tǒng)攝全身”，認為大氣具有以下功用：1)司呼吸，行血氣；大氣為后天諸氣和周身血脈之綱領，在鼓動肺臟吸清吐濁、維持心機之跳動、推動氣血運行等方面發(fā)揮重要作用；2)宣布周身營衛(wèi)之氣；張錫純直言“營衛(wèi)原與胸中大氣息息相通，而大氣實為營衛(wèi)內部之大都會”，可見營衛(wèi)二氣周流全身，與大氣密切相關；3)統(tǒng)攝三焦之氣化；“人之元氣自腎達肝，自肝達于胸中，為大氣之根本”，大氣以三焦為通道，借肺臟吸氣之力節(jié)節(jié)下移，下行中焦敷布熱力，助脾胃腐熟水谷，化生水谷精微之氣，補助中氣；憑脾胃升清降濁之能，直達下焦資助先天元氣，如此升已而降，降已復升，如環(huán)無端；4)上貫腦筋，司機能活動。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》強調：“此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動作，莫不賴乎此氣?！盵12]可見大氣上貫腦筋，使其有所憑借，保合神明，司心思腦力及知覺運動。綜上所述，大氣實乃人身后天之楨干，其充盛暢達的重要性可見一斑。

2 大氣與頭痛

頭痛是一種自覺癥狀，是感知覺紊亂的復雜性病證。張錫純認為“頭疼之證，西人所謂腦氣筋病也”“腦筋之病與不病關乎胸中大氣”。腦氣筋，亦名腦髓神經，滋養(yǎng)于腦髓，其在脊者名脊髓神經，共四十三對，散布于全體之內外，為知覺運動之樞機?！爸嗅t(yī)尚理想不尚實驗，故精于人身之氣化，而略于人身之組織；西醫(yī)尚實驗而不尚理想，故精于人身之組織，而略于人身之氣化……誠非溝通中西不可也”。張錫純突破西醫(yī)拘于跡象的局限，力圖探本求源，提出腦氣筋先天發(fā)源于腎，分派于督脈，后天運用于大氣。腦氣筋為大氣所統(tǒng)攝，大氣斡旋之力是知覺運動爽健的關鍵因素，故大氣病理變化與頭痛的發(fā)病密切相關。

大氣，即宗氣，屬中醫(yī)學“氣”的范疇，其運動的基本形式包括升、降、出、入4種。氣的升降出入運動失常，氣機失調，主要有氣郁、氣逆、氣陷、氣脫、氣閉5種狀態(tài)。大氣病理變化符合其一般規(guī)律，大致可分大氣上逆、大氣郁滯、大氣虛陷三端。筆者在此基于張錫純大氣理論，嘗試從大氣上逆、大氣虛陷、大氣郁滯3種病理狀態(tài)探討頭痛的病機。

2.1 大氣上逆，氣血上沖，排擠腦筋 《素問·方盛衰論篇》曰：“氣上不下，頭痛巔疾。”《類證治裁》云：“凡上升之氣，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆……且相火附木，木郁則化火?！盵13]《證治準繩·頭痛》曰：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛?！盵14]腦充血頭痛多責之于肝氣上逆，牽動大氣，氣血上沖。若長期憂思惱怒，肝失疏泄，氣郁化火，氣火上沖，或怒則氣上，“肝氣忿急，可透隔以干大氣”，大氣上逆，鼓動肺臟吸清吐濁失職，肺失肅降，金不制木，肝木橫恣上干心臟，以致心機亢進，《難經·十難》所言“心脈急甚者，肝邪干心也”頗有此意[15]。蓋“血生于心，上輸于腦(心有四血脈管通腦)”“西人謂腦之左右，各有血脈管兩支分布，兩支在前，兩支在后，此管由心而出，運血養(yǎng)腦，以全體之血計之，腦得七分之一”。胸中大氣為心輸腦之血脈管之樞，大氣上逆，心機亢進，心動太急，逼血上輸之力超于常度，血隨氣升充塞腦部，排擠腦筋，故見腦充血熱脹作痛，伴頭目眩暈，心胸煩熱，目脹耳鳴等癥狀，脈象多為弦硬而長，左部尤甚，或寸盛尺虛，或大于常脈數(shù)倍，而毫無緩和之意。

2.2 大氣虛陷，斡旋不利，腦筋失養(yǎng) 《醫(yī)學衷中參西錄》云：“人之腦髓神經，雖賴血以養(yǎng)之，尤賴胸中大氣上升以斡旋之?！薄鹅`樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之眩。”其中張錫純認為“上氣者，即胸中大氣上行，貫注于腦”。大氣充盛暢達是維持腦筋氣血灌注的重要保障。勞力過度、情志失調、久病體虛、失治誤治等病因雜合而至，大氣虛陷，斡旋不當，失于助心貫注血脈之能，氣血精微不能上養(yǎng)腦筋，又喻嘉言在《醫(yī)門法律》云：“陽主開，陽盛則有開無塞?！盵16]《溫疫論補注》云：“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行?！盵17]《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止?！毙刂写髿饩褪巧辖龟枤?，上焦陽虛，溫煦氣化失司，痰飲、瘀血等陰邪留而不行，遏制大氣，斡旋不利，加之壅阻脈絡，心輸腦之脈管不暢，腦絡凝滯，腦筋失養(yǎng)，發(fā)為腦際緊縮作疼，或有頭昏沉，脈象常表現(xiàn)為脈沉遲微弱，關前尤甚，右部為甚或脈沉遲澀，寸弱尺強，甚或六脈不全、參伍不調，全因《醫(yī)經允中》所謂“遲者陰寒之脈，遲滯而不中和也……此陽氣失職，胸中大氣不能敷布之候”[18]。

2.3 大氣郁滯，伏氣化熱，熏蒸腦筋 外邪侵襲是引起大氣郁滯的原因之一，伏氣化熱是大氣郁滯所致頭痛的重要環(huán)節(jié)?！叭怂臅r皆可受外感，其受外感之輕者不即發(fā)病，皆可伏于三焦脂膜之中而為伏氣?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“三焦即是膜，發(fā)源于命門，下焦為包腎絡腸之膜，中焦為包脾連胃之膜，上焦為心下膈膜及心肺一系相連之膜。”[12]張錫純持三焦一氣觀，區(qū)域雖分(上焦大氣、中焦中氣、下焦元氣)，實乃大氣貫之，正如孫一奎所說：“此宗氣者，當以營衛(wèi)并稱，以見三焦上中下，皆此氣而為之統(tǒng)宗也。”三焦氣化正常，則大氣又可以“與周身衛(wèi)氣息息相通”“密護于周身,捍御外邪,使不得著體”[19]。四時皆可感受風寒之邪，寒性凝滯，恰襲大氣稍衰，邪氣留伏于三焦脂膜之中，然“凡外感之來，大抵先侵上焦”，上焦膈膜“紋理獨橫”而“旁連四圍”，外感風寒之邪易伏藏于此，與之橫連，從而抑遏大氣，阻塞氣化升降流通，陽氣怫郁化熱；然三焦氣化失調，大氣失于助衛(wèi)氣密護周身之職，衛(wèi)外不固，春日薄受外感則發(fā)，激動郁熱上沖熏蒸腦筋而作痛，大氣郁滯，營衛(wèi)不得貫通，是故多伴無汗、心中煩熱等癥。

3 調補大氣，復其常度

3.1 鎮(zhèn)肝養(yǎng)肝，降氣引血 《素問·調經論》曰：“氣反則生，氣不反則死?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸澳嬷畯闹?，逆而從之，從而逆之，疏氣令調，則其道也?！蹦X充血頭痛以大氣上逆為病機，臨床上要注重平調氣機，達調氣血。《醫(yī)學衷中參西錄》云：“牛膝味甘微酸，性微溫，原為補益之品，而善引氣血下注……然《別錄》又謂其除腦中痛……重用牛膝引其氣血下行，并能引其浮越之火下行，是以能愈也。愚因悟得此理，用以治腦充血證，伍以赭石、龍骨、牡蠣諸重墜收斂之品，莫不隨手奏效，治愈者不勝紀矣?！比桓螢閯偱K，其性剛強，為“將軍之官”，若一味用藥強制，或轉激發(fā)其反動之力，故當以鎮(zhèn)肝養(yǎng)肝，降氣引血為主要治法。一方面以金石重墜之屬止其氣火上逆之勢，使諸氣得降，另一方面以味厚之品填補下焦，火得水則不致過升。再佐以養(yǎng)肝血、順肝性之類，庶幾得全。張錫純自擬建瓴湯、鎮(zhèn)肝熄風湯等皆為此法指導，重用懷牛膝、生赭石降氣斂沖引血；生龍骨、生牡蠣、生龜甲等鎮(zhèn)肝降逆、斂鎮(zhèn)元氣；天冬、玄參等取其善能滋陰之效；生麥芽、茵陳等順肝木升發(fā)之性，生杭芍、柏子仁等滋養(yǎng)肝血，以除“將軍”反動之弊?！澳X充血證，宜于引血下行藥中加破血之藥以治之”，若患者身形脈象皆壯實，可佐以大黃數(shù)錢；其身形脈象不甚壯實，輔以桃仁、丹參等活血調氣。痰多者，究其緣由為郁熱化火，煉津成痰，加膽星清熱化痰；兩尺重按虛，腎臟真陰虛損者，真陽失于維系，脫而上奔，此時最忌用黃芪、升麻、柴胡等升提之品，而加熟地黃、凈萸肉等補腎斂腎。

3.2 升補大氣，通陽止痛 “陰陽互為之根，人之氣壯旺者，其血分自易充長。況人之腦髓神經，雖賴血以養(yǎng)之，尤賴胸中大氣上升以斡旋之?！贝髿獬涫ⅰ㈥庩柣ド?、氣血和調是達到腦筋和同的必要條件。高士宗在《醫(yī)學真?zhèn)鳌吩唬骸巴▌t不痛，理也……調氣以和血，調血以和氣，通也……虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也?！盵20]《素問·陰陽應象大論》曰：“血實宜決之，氣虛宜掣引之?！贝髿庀孪菟履X貧血頭痛必當升補大氣，通陽止痛，以復大氣斡旋之力，以升補大氣之藥為主，以養(yǎng)血之藥為輔，而以通活經絡之藥為使。張錫純主張升補大氣首重黃芪，認為“黃芪性溫，味微甘，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，《醫(yī)學衷中參西錄》中治療腦貧血頭痛所用方——加味補血湯中，黃芪用量多達一兩，其余用以升補大氣的處方多為四錢到六錢不等，氣分虛極者，還可酌加人參、山萸肉以培氣之本，防氣之渙。是故張錫純常以黃芪倍于當歸為主，“緘中大氣不溫，其機不靈……即以甘溫藥，灼緘中大氣以治之”[21]。寒飲凝結者加桂枝、干姜之屬以辛甘化陽，配以茯苓、白術、甘草之類健運脾胃。葉天士《臨證指南醫(yī)案·頭痛》云：“如陽虛濁邪阻塞，氣血瘀痹而為頭痛者，用蟲蟻搜逐血絡，宣通陽氣為主?！盵22]張錫純同意此觀點，若氣滯血瘀，加地龍、蜈蚣等搜逐血絡、宣通陽氣、安養(yǎng)神經，伍以柴胡、川芎、乳香、沒藥等辛味藥，活血調氣。以上組方思路在回陽升陷湯、理郁升陷湯、加味補血湯、干頹湯、補腦振痿湯等名方中均有所體現(xiàn)。

3.3 宣陽解郁，暢達大氣 《素問玄機原病式》曰：“陽熱發(fā)則郁甚于上，故多目昏眩，耳聾鳴，上壅巔疾?！盵23]大氣乃上焦心肺之陽氣，外邪侵襲，抑遏大氣，陽熱怫郁，上沖腦筋作痛，是故多治以宣陽解郁，暢達大氣。《醫(yī)學入門·治熱門》曰：“治熱以寒……郁火宜發(fā)散，宜用風門藥，火郁則發(fā)之，升陽散火也?！盵24]“發(fā)之”意為可視火熱的病因病位病勢，因勢利導，疏風散邪，陽氣伸展，郁熱自散。風藥不專在于發(fā)汗，重在解其郁閉，宣通陽氣，調暢氣血。張錫純認為傷寒、溫病皆有伏氣化熱，寒邪引動者，辛溫發(fā)散之風藥為主；溫熱之邪引動者，辛涼透表之風藥為主，皆可稍佐辛散涼潤之品以助解其郁熱。《名醫(yī)別錄》曰：“石膏除時氣，頭疼身熱，三焦大熱，腸胃中結氣，解肌發(fā)汗，止消渴煩逆，腹脹暴氣，咽痛，亦可作浴湯?！盵25]張錫純擅用石膏，認為其辛散涼潤，質重而氣輕，透散而不涼遏，不但長于清解內熱，還可借其涼潤與燥熱化合為汗，使內蘊之熱自毛孔而出。傷寒伏氣化熱頭痛治以大青龍湯，方中麻、桂、姜辛溫風藥之類，解寒邪閉錮，佐石膏以清內熱，諸藥合用陽氣伸展，內熱得清。溫病伏氣化熱頭痛者，為解熱邪之郁閉，張錫純自擬三解湯(清解湯、涼解湯、寒解湯)，三方蟬蛻、薄荷辛涼風藥之屬，佐以石膏兼清里熱，或可酌加生地黃、生山藥、玄參等滋陰之品以防化熱迅速，耗損陰精。

4 小結

“大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也。”大氣主要功能包括走息道行呼吸、貫心脈行血氣、統(tǒng)攝三焦、斡旋腦筋，其關于人身之緊要者明矣。大氣病理變化不外大氣上逆、大氣虛陷、大氣郁滯3種，其斡旋失職造成腦筋氣血灌注失常，是頭痛發(fā)病的基礎。頭痛的治療方案可從首重大氣，兼重五臟，氣血調治入手，大氣上逆所致腦充血頭痛當治以鎮(zhèn)肝養(yǎng)肝，降氣引血；大氣虛陷所致腦貧血頭痛當治以升補大氣，通陽止痛；大氣郁滯所致頭痛當治以宣陽解郁，暢達大氣。大氣理論為研究頭痛的發(fā)病機制、辨證論治提供了新角度、新思路，值得我們反復精研，應用于臨床實踐。