王文建，唐臻一，王博蝁，李昊辰（天津市北辰中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，天津 300000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)于橈腕關(guān)節(jié)面3 cm范圍內(nèi)的松質(zhì)骨，占臨床骨科全身骨折類型病例的20%；考慮到過半數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者屬于粉碎性骨折且骨折病變多累及關(guān)節(jié)面，臨床傾向于盡快結(jié)合有效治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面正常解剖結(jié)構(gòu)，阻止骨折持續(xù)發(fā)展而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬、發(fā)炎［1］。本文基于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者病變關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，就相關(guān)治療方法作一綜述，期望為臨床橈骨遠(yuǎn)端骨折治療水平的提升提供指導(dǎo)建議。

1 橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)特征

橈骨遠(yuǎn)端骨折集中發(fā)生于距離橈腕關(guān)節(jié)越2～3 cm處骨質(zhì)薄弱區(qū)域，即橈骨干骺端［2］。橈骨遠(yuǎn)端骨骼較寬厚，側(cè)切面不平整，橫切面近似于四邊形，且肌腱緊貼于骨面，這決定了橈骨遠(yuǎn)端骨骼發(fā)生骨折時(shí)往往會(huì)導(dǎo)致周圍肌腱出現(xiàn)牽拉性損傷。此外，關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端橈腕關(guān)節(jié)與周圍骨結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系，此部位關(guān)節(jié)連接尺骨遠(yuǎn)端及乙狀切跡共同構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)，受到三角纖維軟骨控制維持生物力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。與尺橈骨相關(guān)的著名“三柱理論”提到了腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響因素，外側(cè)柱主要發(fā)揮限制腕關(guān)節(jié)過度尺偏的作用，中間柱負(fù)責(zé)將腕關(guān)節(jié)軸向載荷向前壁傳遞，內(nèi)側(cè)柱負(fù)責(zé)維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、支持前壁旋轉(zhuǎn)活動(dòng)［3］。橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)決定了臨床治療期間需要平衡尺橈關(guān)節(jié)各部分之間的力學(xué)關(guān)系來維持該區(qū)域關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)避免影響正常關(guān)節(jié)功能。

2 橈骨遠(yuǎn)端骨折不同治療方法

2.1 保守治療

2.1.1 小夾板固定 既往臨床常對(duì)穩(wěn)定性關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用石膏固定保守治療，考慮到部分高齡患者、活動(dòng)度較差的患者難以適應(yīng)石膏固定物的重量，且受到石膏透氣性差這一特征影響，患者可能會(huì)繼發(fā)壓瘡、皮膚瘙癢，臨床傾向于采取靈活性較高的保守療法，避免固定期間腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

小夾板固定較適用于穩(wěn)定性關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折，為腕關(guān)節(jié)留出了一定的自由活動(dòng)空間，而充足的活動(dòng)空間能夠?yàn)楣钦蹟喽岁P(guān)節(jié)提供間斷刺激應(yīng)力，誘導(dǎo)骨折斷端成骨細(xì)胞活化，進(jìn)而加快骨折愈合。有學(xué)者對(duì)32例骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)小夾板外固定治療后的效果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)［4］，其腕關(guān)節(jié)的背伸、掌屈活動(dòng)度均獲得改善，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面高度（塌陷）量有所減小，關(guān)節(jié)面平整度提升；小夾板外固定治療能夠順應(yīng)骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨量下降、與內(nèi)固定物連接不緊密等特征，克服內(nèi)固定術(shù)螺釘松動(dòng)、外固定經(jīng)皮針孔植入治療繼發(fā)感染率高等缺點(diǎn)，對(duì)骨折斷端起到縱向牽引作用，同時(shí)確保一定的靈活運(yùn)動(dòng)空間。小夾板治療在恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能這一目的的指引下，把握了橈骨遠(yuǎn)端骨折端與腕關(guān)節(jié)、腕部肌腱等解剖結(jié)構(gòu)之間的力學(xué)平衡關(guān)系，為機(jī)體留出充足的愈合空間，能夠強(qiáng)化自主鍛煉在促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中的作用，同時(shí)避免部分靈活性較差的植入物對(duì)骨折斷端組織愈合活動(dòng)產(chǎn)生影響。

2.1.2 骨創(chuàng)傷治療儀 骨科臨床專家將電磁治療技術(shù)運(yùn)用到促進(jìn)骨折端血運(yùn)恢復(fù)、促進(jìn)骨折端水腫消失等治療方案中，骨創(chuàng)傷治療儀應(yīng)運(yùn)而生。骨創(chuàng)傷治療儀主要分為電療、磁療兩個(gè)模式，電療所產(chǎn)生的中頻電刺激可按照興奮骨骼肌-消炎止痛-改善血液循環(huán)-增強(qiáng)肌力的流程來對(duì)骨折端生理狀況進(jìn)行改善，作為臨床骨折治療中炎癥期、骨組織再生期等階段的輔助治療手段；而磁療則是利用強(qiáng)度不一的磁場(chǎng)與血液中離子結(jié)合所形成的微電流影響局部組織產(chǎn)生電解，消耗骨折端中的氧，進(jìn)而加劇軟骨纖維鈣化及相關(guān)酶活化，對(duì)骨折愈合產(chǎn)生促進(jìn)作用。

有學(xué)者對(duì)骨創(chuàng)傷治療儀治療小兒橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)［5］，這一治療手段能夠緩解骨折后早期軟組織腫脹、疼痛等病理癥狀進(jìn)行處理，同時(shí)改善其指脈氧指數(shù)，利用脈沖磁所產(chǎn)生的熱效應(yīng)提升患側(cè)軟組織通透性，促進(jìn)局部炎性物質(zhì)吸收。在骨創(chuàng)傷治療儀所產(chǎn)生的電磁刺激干預(yù)下，局部炎性滲出物吸收、代謝速率加快，這對(duì)于改善橈骨遠(yuǎn)端骨折患者患側(cè)末梢循環(huán)有重要作用。

2.1.3 保守治療的局限性 需要注意的是，保守治療可能會(huì)受到材料彈性、與骨折斷端組織之間的把持力等因素影響，加上保守治療穩(wěn)定性較差這一特征決定了其在抗旋轉(zhuǎn)性上不敵手術(shù)治療。有學(xué)者對(duì)比橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采取保守治療、手術(shù)治療的效果后發(fā)現(xiàn)［6］，兩種治療方式雖然都能夠改善患者橈骨高度、掌傾角及尺偏角角度，減輕骨折端及腕關(guān)節(jié)疼痛，但手術(shù)治療遠(yuǎn)期疼痛控制效果及關(guān)節(jié)功能改善效果較優(yōu)，分析原因與手術(shù)治療高精準(zhǔn)復(fù)位功能有關(guān)，術(shù)中所采用的解剖鋼板較能夠符合橈骨骨骼弧度，提升生物力學(xué)支架穩(wěn)定性。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 經(jīng)皮克氏針固定 上文提到的保守治療主要適用于穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，而經(jīng)皮克氏針固定相對(duì)來說在不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中優(yōu)勢(shì)較突出，此類患者多存在骨折移位長(zhǎng)度＞2 mm、橈骨短縮長(zhǎng)度＞5 mm、背側(cè)骨皮質(zhì)伴嚴(yán)重粉碎性骨折等手術(shù)指征［7］。經(jīng)皮克氏針固定的微創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)使得該術(shù)式在不穩(wěn)定性骨折復(fù)位效果方面受到臨床廣泛關(guān)注。有學(xué)者對(duì)經(jīng)皮克氏針固定治療21例小兒尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)［8］，所有患兒均獲得“良”以上的腕關(guān)節(jié)功能改善效果，經(jīng)皮克氏針能夠在保證良好關(guān)節(jié)復(fù)位效果的前提下對(duì)部分脫節(jié)的軟骨下骨塊施以撬撥復(fù)位，患者無需在術(shù)后在此配合加班、石膏固定，適應(yīng)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折患兒手術(shù)耐受度低的要求；同時(shí)，需要注意到部分光滑度較低的克氏針可能會(huì)導(dǎo)致穿針后對(duì)骺板造成損傷，若克氏針深入髓腔則較難取出，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 外固定支架 外固定支架手術(shù)能夠彌補(bǔ)經(jīng)皮克氏針治療在改善粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折伴橈骨短縮患者關(guān)節(jié)功能上的不足，在保持低創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)的同時(shí)利用較良好的軸向牽張作用維持復(fù)位效果，且術(shù)中能夠在X線引導(dǎo)下對(duì)牽引力度進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，順應(yīng)粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)雜的復(fù)位固定要求。有學(xué)者在采取克氏針固定的基礎(chǔ)上聯(lián)合外固定支架治療后發(fā)現(xiàn)［9］，43例患者均獲得較理想的復(fù)位效果，末次隨訪時(shí)以上患者腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到90.70%，外固定支架對(duì)橈骨長(zhǎng)度的支撐作用能夠促進(jìn)骨折端周圍肌腱、韌帶等軟組織協(xié)同發(fā)揮牽拉復(fù)位效果，聯(lián)合克氏針對(duì)內(nèi)部塌陷骨塊的固定作用，腕關(guān)節(jié)面平整度得以改善。外固定支架所產(chǎn)生的軸向持續(xù)性牽拉作用，有助于提升遠(yuǎn)期骨折端復(fù)位效果，建立骨折端骨骼血運(yùn)保護(hù)屏障，彌補(bǔ)內(nèi)固定復(fù)位在控制骨折端周圍軟組織損傷上的不足；有學(xué)者對(duì)以上兩種手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后并發(fā)癥發(fā)生率的影響進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)［10］，采取外固定支架治療的患者并發(fā)癥（骨折移位、腕部神經(jīng)損傷等）控制效果較顯著，分析原因與外固定支架治療低創(chuàng)傷、低出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

外固定支架的高靈活性特征為粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)雜性骨骼解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)提供了支持，同時(shí)，考慮到外固定支架治療需同時(shí)對(duì)患處周圍肌腱、韌帶等軟組織進(jìn)行牽拉，為避免強(qiáng)行牽拉而導(dǎo)致軟組織損傷、骨不連，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合其他內(nèi)固定手段，全面穩(wěn)固復(fù)位效果。

2.2.3切開復(fù)位內(nèi)固定 切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中能夠直視骨折斷端需復(fù)位部位，有助于術(shù)者在清晰視野下完成有效復(fù)位，目前臨床廣泛使用的內(nèi)固定材料包括鎖定加壓鋼板、異型鋼板、T型鋼板等。異型鋼板包括金屬絲、支撐板等多種類型，主要用于骨折塊特異性固定；鎖定加壓鋼板利用鎖定螺釘成角起到穩(wěn)定骨骼結(jié)構(gòu)、改善骨關(guān)節(jié)功能的效果；T型加壓鋼板與一般鋼板相比具有較突出的生物力學(xué)效應(yīng)，不易滑脫［11］。有學(xué)者對(duì)T型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)［12］，與普通鋼板內(nèi)固定治療相比，T型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定在恢復(fù)正常橈骨高度及橈腕關(guān)節(jié)面平整度上的效果較顯著；T型鎖定加壓內(nèi)固定治療關(guān)注到了橈骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面局部應(yīng)力的影響，一端螺釘加壓旋入可在保持穩(wěn)固復(fù)位效果的同時(shí)控制鋼板對(duì)骨質(zhì)的破壞。

與外固定治療相比，切開復(fù)位內(nèi)固定治療中，骨折面與鋼板的連接較為緊密，這有利于減少骨折丟失。由于切開復(fù)位手術(shù)的創(chuàng)傷性較高，合理選擇手術(shù)入路位置有助于控制損傷。有學(xué)者對(duì)比掌側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定與腕橈側(cè)入路掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療效果后發(fā)現(xiàn)［13］，腕橈側(cè)入路掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定較能夠暴露橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)面及背側(cè)骨折區(qū)域，經(jīng)腕橈側(cè)入路能夠預(yù)防內(nèi)固定物松動(dòng)、防止月骨與腕舟骨相碰所致移位等不良情況的發(fā)生；需要注意的是，腕橈側(cè)入路可能會(huì)暴露橈神經(jīng)淺支，實(shí)施手術(shù)時(shí)需要避免影響周圍神經(jīng)而導(dǎo)致術(shù)后肌纖維神經(jīng)粘連、分離困難。

切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的高清晰度優(yōu)勢(shì)為術(shù)者精準(zhǔn)把握骨折端損傷情況提供了支持，術(shù)者可根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折移位情況、骨質(zhì)損傷程度等靈活選擇內(nèi)置鋼板類型。同時(shí)，臨床還需要注意不同切開復(fù)位內(nèi)固定入路方式對(duì)橈側(cè)淺表神經(jīng)的影響，靈活選擇掌側(cè)、腕橈側(cè)入路以免損傷關(guān)節(jié)面及正中神經(jīng)。

2.3 藥物治療 手術(shù)治療能夠于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折期糾正骨折端骨骼移位情況、起到復(fù)位效果，由于部分老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨流失速率較快、骨密度較低，術(shù)后臨床常采取鈣補(bǔ)充劑以維持正常的骨代謝速度，避免術(shù)后因骨量減少而發(fā)生愈合不良。

碳酸鈣D3片屬于常見鈣補(bǔ)充劑，有學(xué)者將該藥與中醫(yī)骨傷治療湯藥配伍對(duì)骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)［14］，患者骨鈣素（OC）等骨代謝相關(guān)指標(biāo)水平均得以改善，且患者患側(cè)多處骨骼密度均顯著上升。另有學(xué)者于骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療術(shù)后給予碳酸鈣D3片及降鈣素輔助治療后得出［15］，在掌側(cè)入路內(nèi)固定治療對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位、避免損傷橈神經(jīng)分支的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物，能夠抑制破骨細(xì)胞活性，從而降低骨轉(zhuǎn)換率，同時(shí)增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，對(duì)術(shù)后骨結(jié)構(gòu)的改善起到促進(jìn)作用。

3 結(jié)語

橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)雜性特征催生了多種治療方案，隨著臨床技術(shù)水平的提升，各項(xiàng)療法的具體措施及工具正不斷完善。文中所提到的內(nèi)固定、外固定支架、保守治療等分別針對(duì)穩(wěn)定性及不穩(wěn)定性、骨質(zhì)疏松性多類橈骨遠(yuǎn)端骨折患者具有良好治療效果，同時(shí)也對(duì)患者適應(yīng)證提出了較細(xì)致的要求，臨床后續(xù)治療時(shí)應(yīng)綜合評(píng)估患者病情及影響因素，為患者提供最符合其骨折端愈合需求的治療方案。