中國研究型醫(yī)院學(xué)會互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院分會

1 腫瘤微創(chuàng)治療概述

根據(jù)全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫GLOBOCAN統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2020年全球范圍內(nèi)約有1930萬惡性腫瘤新發(fā)病例及近1000萬惡性腫瘤死亡病例[1]。乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、胃癌、肝癌是發(fā)病率前6位的惡性腫瘤，癌癥相關(guān)死亡人數(shù)由高到低依次為肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、食管癌。預(yù)計在2040年全球癌癥負擔(dān)會增長到2840萬例，相較于2020年增長47%，發(fā)展中國家（64%～95%）的癌癥負擔(dān)增長會較發(fā)達國家（32%～56%）更重[1]。在中國，2020年有4 568 754例惡性腫瘤新發(fā)病例，有3 002 899例惡性腫瘤死亡病例，導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年（disability-adjusted life year，DALY）為67 340 309人年。與英國和美國相比，中國惡性腫瘤的流行病學(xué)特點為發(fā)病率低，但癌癥相關(guān)死亡率及DALY率高[2]。來自國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院的一項國內(nèi)多中心觀察性研究表明，在其統(tǒng)計的國內(nèi)醫(yī)學(xué)中心中，52.8%的腫瘤患者在初診時即為晚期，且存在明顯的城鄉(xiāng)差異，與美國相比，中國中晚期惡性腫瘤中乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌的比例更高[3]。由于惡性腫瘤的發(fā)病具有前述趨勢和特點，中國因腫瘤帶來的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔(dān)仍然巨大。此外，目前中國惡性腫瘤診斷時仍以中晚期居多，仍需要結(jié)合各種醫(yī)療技術(shù)，包括各種新型治療技術(shù)，以制訂完備的綜合治療方案。

目前臨床中惡性腫瘤的治療主要為多學(xué)科綜合治療模式，在考慮到惡性腫瘤患者耐受性的前提下，結(jié)合各腫瘤最新治療指南，以延長惡性腫瘤患者總生存期和無復(fù)發(fā)生存期為目的，兼顧提高患者的生活質(zhì)量、診斷治療過程中的成本效益，從而為其制訂最優(yōu)的治療方案。通常來說，惡性腫瘤的治療需遵循局部處理和全身治療并重的原則、分期治療的原則、個體化治療的原則、生存率和生活質(zhì)量并重的原則、治療方式和醫(yī)療技術(shù)不斷求證更新的原則、中西醫(yī)并重的原則、成本與效果并重的原則[4]。

近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及臨床醫(yī)學(xué)對治療后生活質(zhì)量的重視，微創(chuàng)理念也應(yīng)運而生。英國泌尿外科醫(yī)師Wickham率先提出“微創(chuàng)外科”這一名詞，其最初的含義是以更小的切口甚至無需切口的手術(shù)來替代需要“開放”的手術(shù)[5]。法國醫(yī)師Mouret在1987年完成世界首例腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)后，微創(chuàng)治療的理念受到了廣泛關(guān)注并得到了迅速發(fā)展[6]。如今微創(chuàng)治療的理念并非外科手術(shù)的專利，諸如介入治療、內(nèi)鏡治療、微波/射頻/冷凍消融等技術(shù)也都可以被廣泛地納入微創(chuàng)治療的范疇內(nèi)。對于實體腫瘤如胃癌、結(jié)直腸癌等，其治療方法通常是以手術(shù)為主的綜合治療，并且隨著手術(shù)器械的更新?lián)Q代及微創(chuàng)治療理念的不斷深入，腹腔鏡甚至達芬奇機器人等已經(jīng)成為臨床中常用的手術(shù)設(shè)備。對于位置特殊的腫瘤（如鼻咽癌以及部分食管癌），放療是其主要的治療方式。對于淋巴造血系統(tǒng)腫瘤（如淋巴瘤、白血病等），通常以化療為主。然而，依據(jù)腫瘤的具體種類、分期不同，除手術(shù)、放療、化療3種常見的治療方法外，還需綜合應(yīng)用其他治療手段。對于一些早期實體腫瘤（如部分早期食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌等），以根治為目的且創(chuàng)傷更小的內(nèi)鏡治療方式越來越受到臨床醫(yī)師的重視和認可，并逐漸寫入一些惡性腫瘤的治療指南中。對于一些晚期腫瘤，如臨床遇到膽管癌合并膽總管梗阻、部分無根治性手術(shù)時機的肝癌、有手術(shù)指征的胃腸道原發(fā)腫瘤但合并遠處寡轉(zhuǎn)移灶等情況時，諸如內(nèi)鏡下支架置入術(shù)、介入治療、射頻或冷凍消融、瘤內(nèi)注射等微創(chuàng)方式也越來越多地被應(yīng)用到臨床中，盡管這些方法可能不會帶來遠期生存獲益，但在挽救手術(shù)、提高腫瘤的局部控制率和患者的生活質(zhì)量等方面仍有不可忽視的作用。

然而，目前惡性腫瘤的微創(chuàng)治療仍存在一定的問題，如臨床實踐中對微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用的隨意性和盲目性、缺乏具有科學(xué)性的臨床實踐指南的指導(dǎo)、新型微創(chuàng)技術(shù)或設(shè)備的不成熟性、各地醫(yī)療環(huán)境和條件的不均一性等都可能對惡性腫瘤多學(xué)科綜合微創(chuàng)治療在臨床中的推廣造成困難。本文通過回顧目前國內(nèi)外最新研究進展，通過多學(xué)科專家共同參與，制定一項可供臨床參考的腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)指南，以期在惡性腫瘤的綜合治療層面進一步推動微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)在中國臨床實踐中更為規(guī)范、有序地開展，為相關(guān)臨床研究提供參考和指導(dǎo)。

2 腫瘤介入治療

2.1 簡介

介入治療是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備[如數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT、MRI、超聲等]的引導(dǎo)下進行的一種微創(chuàng)治療。介入治療分為血管介入治療和非血管介入治療，即在不開刀暴露病灶的情況下，僅在皮膚上做幾毫米的微小孔道，或經(jīng)人體原有的腔道，在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下利用穿刺針、導(dǎo)管或其他介入器械到達病灶局部進行治療或明確診斷。本文介紹的介入治療特指血管介入治療。

由于介入治療具有微創(chuàng)和療效確切的特點，其已成為腫瘤治療中繼內(nèi)科治療、外科治療、放療之后的第四大支柱療法。腫瘤介入治療方法可分為：經(jīng)動脈栓塞術(shù)（transarterial embolization，TAE）、經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、經(jīng)動脈灌注化療（transarterial infusion，TAI）、經(jīng)動脈放療栓塞術(shù)（transarterial radiotherapy embolization，TARE）等。

TAE是指從血管內(nèi)將腫瘤或組織異常部分的血液供應(yīng)阻斷的過程，即通過股動脈或橈動脈將導(dǎo)管插入并引導(dǎo)到腫瘤或異常組織附近的動脈中，再注射明膠海綿或其他顆粒栓塞劑，從而阻塞動脈并阻止血液流向腫瘤或異常組織。TAE可以采取治愈性的、暫時性的或姑息性的治療措施，根據(jù)適應(yīng)證，可能需要部分或完全阻塞血管，以致局灶性病變或整個靶器官的血流不同程度地減少或停止。

TACE包括傳統(tǒng)的TACE（conventional transcatheter arterial chemoembolization，cTACE）和載藥微球TACE（drug-eluting embolic transcatheter arterial chemoembolization，D-TACE）。cTACE是指輸注單個或多個化療藥物，混合或不混合碘油，同時聯(lián)合或不聯(lián)合明膠海綿、聚乙烯醇或微球等顆粒栓塞劑聯(lián)合栓塞。D-TACE是指給予載藥微球栓塞，微球表面加載或吸附了化療藥物，可以持續(xù)在腫瘤內(nèi)部進行藥物釋放并維持血管栓塞效果。

TAI是一種局部化療方法，其中化療藥物通過靶血管直接注射到腫瘤血管中。與傳統(tǒng)靜脈化療相比，TAI可顯著提高局部腫瘤部位化療藥物的濃度，減少對周圍正常組織的損害，降低化療藥物的不良反應(yīng)。TAI技術(shù)在肝臟中應(yīng)用又稱為肝動脈灌注化療（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC），采用以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療方案進行持續(xù)灌注，近年來被證明在中晚期肝癌和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的治療中具有顯著療效。

TARE是基于釔-90（90Y）放射微球經(jīng)導(dǎo)管靶向腫瘤的放療技術(shù)，該項技術(shù)被廣泛應(yīng)用于肝臟惡性腫瘤的選擇性體內(nèi)放療（selective internal radiation therapy，SIRT）中，即在肝臟病灶處，通過靶向的大劑量高能量β射線達到殺死腫瘤細胞的目的，同時可以很好地保護健康肝臟組織。

2.2 適應(yīng)證

2.2.1 TAE ①先天性或獲得性動脈瘤、假性動脈瘤、血管畸形等。②良性腫瘤或惡性腫瘤以血管栓塞進行姑息治療（如減輕疼痛、減緩腫瘤生長或預(yù)防出血）或術(shù)前栓塞減少手術(shù)失血。常見的應(yīng)用是肝臟惡性腫瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤、腎細胞癌、盆腔惡性腫瘤和骨腫瘤等。③急性或復(fù)發(fā)性出血的治療（如咯血、消化道出血、創(chuàng)傷后和醫(yī)源性出血以及出血性腫瘤）。

2.2.2 TACE ①肝細胞肝癌：手術(shù)不可切除或無法手術(shù)肝癌的首選治療；肝移植前的橋接治療；晚期肝癌的姑息性治療。②肝內(nèi)膽管細胞癌：手術(shù)不可切除或無法手術(shù)；肝移植前的橋接治療。③神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移：手術(shù)不可切除或無法手術(shù)；臨床癥狀明顯。④結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移：手術(shù)不可切除或無法手術(shù)。⑤葡萄膜黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移：手術(shù)不可切除或無法手術(shù)。⑥其他肝轉(zhuǎn)移瘤：局部進展性疾病，對全身治療無反應(yīng)。

2.2.3 TAI ①肝細胞肝癌：手術(shù)不可切除或無法手術(shù)；無法消融；無法進行TACE或TACE治療后復(fù)發(fā)；彌漫型或合并門靜脈癌栓。②結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移：手術(shù)不可切除或無法手術(shù)。③晚期食管癌。

2.2.4 TARE ①肝細胞肝癌：手術(shù)不可切除或無法手術(shù)。②結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移：手術(shù)不可切除或無法手術(shù)。③肝內(nèi)膽管細胞癌：手術(shù)不可切除或無法手術(shù)。

2.3 技術(shù)優(yōu)缺點

2.3.1 優(yōu)點 ①提高療效：醫(yī)學(xué)影像技術(shù)引導(dǎo)使得整個治療過程變得高度可見，從而提高了診斷的準(zhǔn)確度并可以通過有針對性的治療提高患者的治療效果。②降低風(fēng)險：與傳統(tǒng)手術(shù)相比，介入治療可以降低出血量和感染的發(fā)生風(fēng)險以及避免開放手術(shù)帶來的常見并發(fā)癥。此外，由于僅使用局部麻醉和（或）中度鎮(zhèn)靜，麻醉風(fēng)險較高的患者也會受益。最后，由于精準(zhǔn)引導(dǎo)，降低了對周圍健康身體部位造成損害的可能性。③減少疼痛：介入手術(shù)通過小切口進行，因此不需要縫線、縫合釘或大繃帶。使用局部麻醉，因此在手術(shù)過程中或手術(shù)后疼痛相對輕微。④更短的恢復(fù)時間：由于介入治療的微創(chuàng)本質(zhì)，介入治療后只需要很短的恢復(fù)時間。一般來說，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，介入治療后患者能夠更快地恢復(fù)日常生活。⑤可以進行門診手術(shù)：由于介入治療的微創(chuàng)本質(zhì)，許多介入治療可以在門診完成，能夠使患者在接受治療的同一天回家。⑥醫(yī)療費用降低：門診手術(shù)通常比住院手術(shù)費用低得多。

2.3.2 缺點 腫瘤介入治療往往不是根治性的治療，而是一種相對姑息性的治療，單純應(yīng)用這種血管介入治療不能完全達到根治腫瘤的效果，因此往往需要聯(lián)合其他局部或全身性治療手段。血管介入治療通常需要在射線透視下完成，患者會遭受一定的輻射危害。

2.4 療效

2002年的一項前瞻性Ⅲ期臨床試驗顯示，接受cTACE治療的肝細胞癌患者比接受最佳支持性治療的患者具有明顯的生存獲益[7]。該大型臨床研究支持Ⅰ級證據(jù)，因此cTACE被納入肝細胞癌的官方治療指南。一項Meta分析納入了7項cTACE治療不可切除的肝細胞癌的隨機臨床試驗，結(jié)果顯示，與接受保守治療或其他全身治療（如靜脈注射5-氟尿嘧啶）的患者相比，接受cTACE治療的患者2年生存率明顯提高。無法手術(shù)的肝細胞癌患者的中位總生存期為4～7個月（可通過最大支持性治療延長至約10個月）。cTACE治療后患者的中位總生存期長達2年，盡管還是很短，但可以將一些患者轉(zhuǎn)化為有手術(shù)機會[8]。D-TACE增加了藥物遞送的效率，美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的一項前瞻性Ⅱ期臨床試驗顯示，大多數(shù)晚期（巴塞羅那分期為C期）肝細胞癌患者的中位總生存期為26個月，證實了D-TACE比cTACE有更大的潛力[9-11]。

一份關(guān)于291例中晚期肝細胞癌患者長期結(jié)局的綜合報告描述了cTACE治療不同巴塞羅那分期和Child-Pugh分級肝細胞癌患者的不良反應(yīng)、影像學(xué)表現(xiàn)和生存結(jié)局。該報告表明，與接受cTACE治療的患者相比，接受TARE治療的患者預(yù)后更好，并指出對于肝細胞癌和晚期肝病患者，TARE可能提供另一種治療選擇，在Child-Pugh A級和Child-Pugh B級患者中均可成功進行降級和移植。23%的患者根據(jù)歐洲肝病學(xué)會（European Association for the Study of the Liver，EASL）標(biāo)準(zhǔn)完全緩解。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)，部分緩解時間為6.6個月，根據(jù)EASL標(biāo)準(zhǔn)，部分緩解時間為2.1個月。在整個隊列中，中位疾病進展時間（time to progression，TTP）為7.9個月，在沒有門靜脈癌栓形成（portal vein tumor thrombous，PVTT）的情況下，Child-Pugh A級患者的中位TTP為15.5個月，Child-Pugh B級患者的中位TTP為13.0個月。在PVTT存在的情況下，Child-Pugh A級和B級患者的中位TTP分別降至5.6個月和5.9個月。Child-Pugh A級患者的中位總生存期為17.2個月，沒有PVTT或肝外疾病的Child-Pugh B級患者的中位總生存期為14.8個月。所有Child-Pugh B級患者的中位總生存期為7.7個月，包括合并PVTT和肝外疾病患者[12-13]。

3 腫瘤內(nèi)鏡治療

3.1 簡介

近年來，隨著內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，越來越多的腫瘤可以通過內(nèi)鏡進行治療，包括消化道腫瘤、呼吸道腫瘤、鼻咽喉腫瘤、胰膽系統(tǒng)腫瘤等，與腫瘤的其他治療方法相比，內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點。總體來說，腫瘤的內(nèi)鏡治療方法很多，但主要可歸為兩類，即腫瘤的內(nèi)鏡下切除治療和腫瘤的內(nèi)鏡下減癥治療。內(nèi)鏡下切除治療包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFTR）、經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）等；內(nèi)鏡下減癥治療包括消化道/呼吸道腫瘤內(nèi)鏡下支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下空腸營養(yǎng)管植入術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腫瘤介入治療等。

3.2 適應(yīng)證及技術(shù)優(yōu)缺點

3.2.1 內(nèi)鏡下切除治療 EMR主要應(yīng)用于下咽、食管、胃、十二指腸（非壺腹部）、十二指腸乳頭、結(jié)直腸等消化道良性息肉及部分早期癌及癌前病變的切除。EMR早在1987年就開始應(yīng)用于臨床，最初主要用于常規(guī)活檢難以確診的病變或?qū)δ[瘤浸潤深度難以估計的患者進行大塊活檢，后來逐步應(yīng)用于早期消化道腫瘤的治療，并獲得了很好的臨床療效。適應(yīng)證：主要應(yīng)用于胃腸道良性息肉、早期消化道癌及癌前病變（局限于黏膜內(nèi)、病變小于2 cm、抬舉征陽性）的切除。技術(shù)優(yōu)缺點：EMR用于早期消化道腫瘤的治療具有諸多優(yōu)勢，其操作簡單、安全有效、并發(fā)癥少，容易被內(nèi)鏡醫(yī)師熟練掌握。但由于技術(shù)因素所限，EMR主要適用于病灶較小、浸潤較淺的病變，對于較大病灶，EMR往往很難一次性整塊切除，而且常導(dǎo)致病灶標(biāo)本破碎，不易進行有效的病理評估，甚至引起腫瘤組織的局部殘留或術(shù)后復(fù)發(fā)[14]。因此，EMR治療的選擇需要嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證。

ESD主要應(yīng)用于下咽、食管、胃、十二指腸（非壺腹部）、結(jié)直腸等消化道早期癌及癌前病變的切除。ESD是在EMR的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項新技術(shù)，通過結(jié)合內(nèi)鏡下專用高頻電刀及其他輔助設(shè)備治療早期消化道腫瘤。與EMR相比，ESD進一步擴大了手術(shù)的適應(yīng)證，具有更好的整塊切除率，并且能夠減少病灶殘留。因此，ESD在腫瘤根治方面表現(xiàn)出了更大的優(yōu)勢。適應(yīng)證：主要應(yīng)用于早期消化道癌及癌前病變（尤其適用于術(shù)前懷疑黏膜下浸潤或病變大于2 cm）的切除。技術(shù)優(yōu)缺點：與傳統(tǒng)EMR相比，ESD具有更多優(yōu)勢。①手術(shù)適應(yīng)證的選擇更為寬泛，傳統(tǒng)EMR手術(shù)僅適用于小于2 cm、隆起比較明顯的病灶，但ESD對于大于2 cm的病變?nèi)跃哂泻芎玫寞熜?；②ESD對病灶的切除更為完整，尤其是對于病灶較大的腫物，有助于術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)評估；③ESD術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率更低，主要是因為ESD切除腫瘤更完整，局部腫瘤組織殘留更少，尤其是對于病灶較大的患者。然而，由于ESD手術(shù)切除的范圍更大，因此，ESD術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較高。此外，與EMR相比，ESD的操作更為復(fù)雜，技術(shù)難度更大，對內(nèi)鏡醫(yī)師的操作要求更高[15-16]。

ESE是ESD的發(fā)展和延伸，這種方法只是將覆蓋病灶的黏膜切開，而不是做一個環(huán)周切口，完整切除病變后用金屬夾閉合切口。ESE已廣泛應(yīng)用于消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）的切除。適應(yīng)證：主要適用于直徑≥2 cm、術(shù)前超聲內(nèi)鏡和CT檢查確定腫瘤突向腔內(nèi)的SMT。對于直徑＜2 cm，但起源較深，內(nèi)鏡圈套切除困難的腫瘤，也可行ESE。技術(shù)優(yōu)缺點：操作簡單，ESE治療SMT的完整切除率＞90%，但穿孔率高，發(fā)生率為0%～14%，大部分穿孔可在內(nèi)鏡下處理。發(fā)生穿孔的危險因素包括腫瘤固定和腫瘤位于固有肌層及以下。

STER是在經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切斷術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一項新技術(shù)，也是ESD技術(shù)的延伸。STER主要適用于起源于固有肌層的SMT。適應(yīng)證：主要適用于起源于固有肌層、直徑＜5 cm的食管及胃SMT。技術(shù)優(yōu)缺點：STER的一個主要局限在于有些部位的隧道很難建立，如腸道壁薄弱，無法建立隧道。然而，在食管和胃SMT中，STER治療SMT的整塊切除率達78%～100%，并發(fā)癥主要包括氣體相關(guān)并發(fā)癥和胸腔積液，大部分經(jīng)保守治療即可緩解。腫瘤形態(tài)不規(guī)則、起源于固有肌層深層、術(shù)中空氣灌注和手術(shù)時間＞60 min均是發(fā)生術(shù)后主要并發(fā)癥的獨立危險因素[17]。

EFTR是指為了完整切除消化道管壁來源的，特別是固有肌層深層的病變，須將腫瘤連同消化道管壁全層一并切除的方法。內(nèi)鏡切除的同時伴有主動性穿孔和管壁的缺損，該技術(shù)最早在2001年由國外專家首次提出并嘗試，目前已經(jīng)成為起源于固有肌層深層并主要表現(xiàn)為腔外生長的SMT的首選治療方法。適應(yīng)證：適用于起源于固有肌層深層、CT檢查或超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤突向漿膜下或部分腔外生長以及ESE術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與漿膜層緊密粘連而無法分離的SMT，直徑＞5 cm不能行STER治療的食管SMT；部分抬舉征陰性消化道癌前病變和早期癌；少部分解剖困難部位結(jié)腸病變（如結(jié)腸憩室內(nèi)腺瘤、闌尾開口內(nèi)腺瘤）。技術(shù)優(yōu)缺點：EFTR技術(shù)目前可以完成消化道全層的切除，但無法進行淋巴結(jié)清掃，部分患者需要腹腔鏡輔助，采用雙鏡聯(lián)合技術(shù)，EFTR治療SMT的完整切除率可達87.5%～100%，且并發(fā)癥發(fā)生率極低，僅有少數(shù)患者EFTR術(shù)后發(fā)生腹腔感染[18]。內(nèi)鏡下成功修補穿孔，避免外科手術(shù)修補及術(shù)后發(fā)生腹膜炎是EFTR治療成功的關(guān)鍵。

3.2.2 內(nèi)鏡下減癥治療 消化道/呼吸道腫瘤內(nèi)鏡下支架植入術(shù)：根據(jù)部位不同，可分為內(nèi)鏡下食管支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下胃支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下結(jié)腸支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下胰膽管支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下呼吸道支架植入術(shù)等。適應(yīng)證：良/惡性腫瘤所致的消化道/呼吸道不全梗阻或完全梗阻，主要用于緩解癥狀，為后續(xù)的放化療、手術(shù)等爭取時間。技術(shù)優(yōu)缺點：相比外科造瘺、短路手術(shù)等方法，內(nèi)鏡下支架植入術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷更小，可以有效緩解患者梗阻癥狀，但同時也有支架脫落、支架致腫瘤出血或穿孔等風(fēng)險，應(yīng)由具有一定內(nèi)鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)師來完成。

內(nèi)鏡下空腸營養(yǎng)管植入術(shù)：80%～90%的惡性腫瘤患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，只要胃腸道解剖和功能允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。需要短期（≤4周）腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議行內(nèi)鏡下空腸營養(yǎng)管植入術(shù)。適應(yīng)證：已有梗阻癥狀的上消化道腫瘤患者；醫(yī)師判斷放化療期間可能會出現(xiàn)梗阻癥狀，具有短期（≤4周）營養(yǎng)風(fēng)險的上消化道腫瘤患者。技術(shù)優(yōu)缺點：內(nèi)鏡下營養(yǎng)管植入相比介入X線引導(dǎo)下營養(yǎng)管植入、外科空腸造瘺等方法，技術(shù)成功率更高、創(chuàng)傷更小，已成為上消化道腫瘤患者營養(yǎng)管植入的首選方法。但仍有部分完全梗阻患者無法成功放置營養(yǎng)管，并且營養(yǎng)管植入時間一般為4周左右，如果梗阻時間更長，則不適合應(yīng)用營養(yǎng)管提供腸內(nèi)營養(yǎng)。

PEG：80%～90%的惡性腫瘤患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，只要胃腸道解剖和功能允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。需要長期（＞4周）腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議PEG。胃造瘺在國外應(yīng)用較多，英國每年至少做17 000例PEG。適應(yīng)證：需要進行放化療的頭頸部腫瘤、食管腫瘤患者出現(xiàn)危險因素（體重明顯下降、高齡、吞咽困難、高放射劑量）時，提示患者需要長期（＞4周）的腸內(nèi)營養(yǎng)；腫瘤引起小腸梗阻需長期胃腸減壓的患者。技術(shù)優(yōu)缺點：與外科胃造瘺、CT引導(dǎo)下胃造瘺相比，PEG的技術(shù)成功率高，同時創(chuàng)傷較小，已成為胃造瘺的首選方法，但對于既往胃手術(shù)后、腹腔重度粘連的患者，選擇PEG要相對慎重，同時PEG可能會造成傷口感染、造瘺管移位、造瘺口種植轉(zhuǎn)移、腹膜炎等并發(fā)癥，所以選擇PEG時，要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)前仔細評估，術(shù)后規(guī)范護理。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下介入治療：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下介入治療技術(shù)是近年來發(fā)展最快的消化內(nèi)鏡技術(shù)，也是最有發(fā)展前景的消化內(nèi)鏡技術(shù)。目前主要包括：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下肝胃吻合（endoscopic ultrasound-hepatogastrostomy，EUS-HGS）、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽腸吻合（endoscopic ultrasound-choledochojejunostomy，EUS-CDS）、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃腸吻合（endoscopic ultrasound-gastroenterostomy，EUSGE）。適應(yīng)證：由于良惡性腫瘤導(dǎo)致十二指腸或膽胰管梗阻，無法完成常規(guī)的消化道支架植入時，可選擇超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下介入治療。技術(shù)優(yōu)缺點：與經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）相比，EUS-HGS和EUSCDS的技術(shù)成功率相當(dāng)、創(chuàng)傷更小，同時可以進行膽汁的內(nèi)引流，更有利于患者恢復(fù)，是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）減黃技術(shù)失敗之后的有利補充手段。與外科造瘺/短路等手術(shù)相比，EUS-GE的創(chuàng)傷更小，但有消化道瘺、支架脫落、再次梗阻等風(fēng)險。總體來說，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下介入治療技術(shù)的難度高，是目前最難的消化內(nèi)鏡技術(shù)之一，掌握起來較為困難，難以廣泛推廣，但也是目前最有發(fā)展前景的消化內(nèi)鏡技術(shù)之一，可以突破常規(guī)消化管道的束縛，實現(xiàn)不同管道的介入連接。

3.3 療效

3.3.1 內(nèi)鏡治療早期消化道癌及癌前病變 對于符合內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的早期消化道癌及癌前病變患者，采用內(nèi)鏡下切除治療可以獲得與外科治療相同的效果，但創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、費用更少，且可使患者獲得更高的生活質(zhì)量。但是內(nèi)鏡治療要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)利用胃鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、增強CT、MRI等檢查充分評估病變的大小、范圍、深度、層次以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，術(shù)后病理再次評價，對于非治愈性切除、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高的患者追加治療。同時規(guī)律的內(nèi)鏡及影像學(xué)隨訪也是十分必要的。

Pech等[14]對1996年10月至2010年9月就診于單中心的1000例連續(xù)食管黏膜腺癌患者（平均年齡69歲，男性861例）進行了研究，所有患者均進行了內(nèi)鏡下切除。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，963例（96.3%）患者達到了完全緩解（定義為R0切除且有一次內(nèi)鏡檢查提示正常），因此認為，內(nèi)鏡治療食管黏膜腺癌應(yīng)成為國際治療金標(biāo)準(zhǔn)。

2018年之前，內(nèi)鏡下治療早期胃癌的絕對適應(yīng)證是病灶直徑＜2 cm、肉眼可見黏膜內(nèi)癌（臨床分期為cT1a期）、潰瘍（ulcer，UL）（-）、分化型，而前瞻性Ⅱ期臨床研究JCOG-0607表明，對于病灶直徑＞2 cm、UL（-）、分化型cT1a期或病灶直徑＜3 cm、UL（+）、分化型cT1a期患者，內(nèi)鏡治療的長期效果不遜色于外科治療[15]。因此，2018年出版的日本胃癌治療指南（第五版）擴大了內(nèi)鏡治療早期胃癌的絕對適應(yīng)證。

對于早期結(jié)直腸腫瘤，內(nèi)鏡下切除治療具有很好的效果，不同的切除方式具有不同的效果。張亮等[16]的Meta分析納入了18項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），共 1764例患者，最終結(jié)果提示對于早期結(jié)直腸腫瘤，ESD比EMR更加有效且復(fù)發(fā)率更低，但ESD操作技術(shù)難度高，并發(fā)癥多。

3.3.2 內(nèi)鏡治療消化道SMT 隨著內(nèi)鏡檢查的普及和超聲內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化道SMT的檢出率大幅度提高。內(nèi)鏡下切除SMT具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點。令狐恩強教授發(fā)明了STER，在其團隊2019年發(fā)表的一篇文章中，共納入了2012—2017年165例上消化道SMT患者，應(yīng)用該技術(shù)后SMT的完整切除率高達78.7%，尤其是食管SMT的完整切除率更高，可達81.1%，并且沒有患者需要追加外科手術(shù)[17]。因此，STER被認為是上消化道SMT，尤其是起源于固有肌層的食管SMT的有效且安全的治療方法[18]。

北京軍區(qū)總醫(yī)院盛劍秋教授團隊發(fā)表的一篇文章中共納入了382例消化道SMT患者，最終證明，對于不同層次、大小的SMT，ESE、胃鏡和腹腔鏡雙鏡聯(lián)合、STER以及EFTR等技術(shù)均是有效、微創(chuàng)且安全的治療方法[19]。

3.3.3 內(nèi)鏡治療中晚期腫瘤所致梗阻 中晚期腫瘤所致梗阻直接影響患者的生命健康，同時影響患者進一步有效治療的開展，內(nèi)鏡下減癥微創(chuàng)治療可有效緩解患者的梗阻癥狀，同時具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。

胰膽系統(tǒng)腫瘤所致的梗阻會引起黃疸等癥狀，影響患者的肝臟功能，緩解梗阻性黃疸的方法主要有PTCD及ERCP。Bao等[20]于2021年發(fā)表的一篇研究中認為ERCP和PTCD治療惡性膽道梗阻的療效相當(dāng)，且并發(fā)癥較其他方法更少。ERCP減黃治療經(jīng)人體自然腔道完成，避免了部分有創(chuàng)操作，可以減少出血等并發(fā)癥。ERCP在減癥的同時可以實現(xiàn)組織學(xué)檢查，對于梗阻性黃疸具有確診價值。

胃腸道腫瘤所致梗阻的傳統(tǒng)治療方法是開腹行旁路手術(shù)或造瘺手術(shù)，目前首選的治療方法是支架植入緩解梗阻，支架植入方法包括內(nèi)鏡下支架植入、X線引導(dǎo)下支架植入、內(nèi)鏡聯(lián)合X線引導(dǎo)下支架植入等。內(nèi)鏡聯(lián)合X線引導(dǎo)較單純內(nèi)鏡或單純X線引導(dǎo)下放置支架具有更高的臨床緩解率、更少的操作時間及更低的并發(fā)癥發(fā)生率。

對于胃出口梗阻、十二指腸梗阻和部分胰膽管擴張明顯的梗阻性黃疸患者，還可以采用EUS下的介入治療方法，包括超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道引流術(shù)（endoscopic ultrasound-biliary drainage，EUSBD）、EUS-GE等。EUS-BD技術(shù)可以作為ERCP或PTCD操作失敗后的有利補充，但EUS-BD操作難度大，需要有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。EUS-GE是一項安全且有效的緩解胃出口梗阻的內(nèi)鏡治療技術(shù)，但仍需更多的研究進一步證實其效果。

4 腫瘤微創(chuàng)手術(shù)

4.1 簡介

微創(chuàng)外科的理論和技術(shù)是20世紀(jì)后期外科學(xué)的重要發(fā)展之一。腔鏡技術(shù)在普通外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用對外科治療學(xué)產(chǎn)生了重要影響，明顯改善了外科治療的效果。腔鏡技術(shù)在外科的應(yīng)用發(fā)展了新的手術(shù)理念，改變了傳統(tǒng)的手術(shù)方式和程序，突出了創(chuàng)新手術(shù)的特點，解決了部分常規(guī)手術(shù)難以克服的難題，具有良好的治療效果和突出的美容效果，是外科技術(shù)的重要進展。腔鏡技術(shù)最早應(yīng)用于良性疾病的治療，如膽囊切除術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，腔鏡、機器人手術(shù)系統(tǒng)等在腫瘤切除中的應(yīng)用日益廣泛。

4.2 適應(yīng)證

腫瘤的腔鏡手術(shù)應(yīng)該遵循開放手術(shù)的腫瘤根治原則：①腫瘤及周圍組織整塊切除；②腫瘤操作的非接觸原則；③足夠的切緣；④徹底的淋巴結(jié)清掃。腔鏡及機器人微創(chuàng)手術(shù)由于缺乏觸覺反饋，往往在進行較大腫瘤切除時存在違背非接觸原則及淋巴結(jié)清掃不徹底的風(fēng)險，因此目前大部分學(xué)科建議腔鏡手術(shù)僅適用于早期腫瘤，不建議在進展期腫瘤中應(yīng)用此類技術(shù)，但隨著腔鏡設(shè)備和外科醫(yī)師技術(shù)的進步，已有部分進展期腫瘤（如胃癌）的腔鏡手術(shù)可達到與開放手術(shù)同等的效果。

外科腔鏡手術(shù)適應(yīng)證如下。普外科：甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、膽管癌、肝癌、胰腺癌、胃腸道間質(zhì)瘤等。胸外科：食管癌、周圍型非小細胞肺癌、縱隔腫瘤等。泌尿科：腎癌、膀胱癌、前列腺癌等。婦科：宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等。

只要嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，堅持“根治第一，功能保護第二，美容第三”的原則，選擇合適的患者利用腔鏡技術(shù)行腫瘤根治是安全、可行的。但是術(shù)者必須具備豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗以及嫻熟的腔鏡技術(shù)。

4.3 技術(shù)優(yōu)缺點

4.3.1 優(yōu)點 創(chuàng)傷?。河捎趥鹘y(tǒng)開放手術(shù)所用光源在體外，為了使術(shù)野更加明亮以及更好地暴露術(shù)野，需要做更大切口，以胃腸道手術(shù)為例，手術(shù)切口往往需要20 cm以上才能達到暴露良好、視野清晰的目的，而腔鏡技術(shù)通過腹腔鏡光源將體外光源引入體內(nèi)，圖像放大且清晰，切口明顯縮小。目前胃腸道手術(shù)均已達到完全腔鏡下操作，手術(shù)切口的作用僅是取出標(biāo)本，因此術(shù)后切口出血、皮下脂肪液化、切口感染、切口裂開或形成切口疝的概率很低。又比如在胸外科縱隔腫瘤的治療中，傳統(tǒng)手術(shù)需劈開胸骨才能進行，而胸腔鏡僅需在側(cè)胸壁單孔就可完成手術(shù)，極大地減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了患者的疼痛。

美觀：更小、更隱秘的切口更加美觀。以甲狀腺腫瘤為例，由于甲狀腺癌發(fā)病率的上升及患者對美容需求的提高，將傳統(tǒng)頸部切口移至頸部以外成為甲狀腺外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展的焦點，各種頸外入路（經(jīng)胸乳、乳暈、腋窩、耳后、口腔）的腔鏡甲狀腺手術(shù)相繼被報道并在臨床中推廣應(yīng)用，而經(jīng)自然腔道手術(shù)的興起將微創(chuàng)理念更進一步，患者術(shù)后幾乎看不到明顯的切口，無論是在生理上還是心理上都對患者術(shù)后恢復(fù)大有裨益。

對患者免疫功能的影響小：白細胞介素（interleukin，IL）-1、IL-2、IL-6對創(chuàng)傷和感染有較強的反應(yīng)，是測定組織損傷程度的常用指標(biāo)。Kuntz等[21]在鼠結(jié)腸切除手術(shù)的實驗中將IL-1和新蝶呤（Neopterin）作為觀察指標(biāo)。Neopterin屬于蝶啶中間代謝產(chǎn)物，是一種細胞對外科創(chuàng)傷免疫反應(yīng)的生化指標(biāo)。在有炎癥疾病、創(chuàng)傷和外科應(yīng)激反應(yīng)時其生物合成增加。結(jié)果表明，手術(shù)后開腹手術(shù)組Neopterin明顯升高，術(shù)后第1天恢復(fù)至原有水平；而腹腔鏡組和單純麻醉組變化很少。手術(shù)后開腹手術(shù)組的IL-1開始升高，術(shù)后第1天達高峰，持續(xù)到第7天仍未恢復(fù)至原有水平；腹腔鏡組有輕度變化，單純麻醉組沒有明顯變化；手術(shù)后開腹手術(shù)組與腹腔鏡組的IL-1比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。因此，該研究認為腹腔鏡結(jié)腸切除引起免疫系統(tǒng)的改變小于開腹手術(shù)。Berguer等[22]采用測定IL-2受體表面標(biāo)志的方法觀察淋巴細胞的活化情況，手術(shù)后24 h，采用腹腔鏡胃底折疊術(shù)的動物血中輔助淋巴細胞抗原標(biāo)志物對致分裂原引起的活化反應(yīng)較開腹胃底折疊術(shù)更高。表明腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)對輔助T淋巴細胞的免疫活化影響小，腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)后早期可能較好地保存細胞介導(dǎo)的免疫力。Burpee等[23]將14頭豬分成兩組進行肝切除實驗，一組行腹腔鏡肝切除，另一組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。兩組的手術(shù)時間和出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分別在手術(shù)前、手術(shù)后及術(shù)后第1、2、7天取血進行皮質(zhì)酮、腫瘤壞死因子、IL-6、C反應(yīng)蛋白測定，采用延遲高敏皮膚抗原試驗評估免疫反應(yīng)。結(jié)果顯示，手術(shù)后開腹手術(shù)組的腫瘤壞死因子和IL-6水平均明顯高于腹腔鏡組，而兩組的皮質(zhì)酮和C反應(yīng)蛋白無顯著差異。延遲高敏皮膚抗原試驗結(jié)果顯示，腹腔鏡組比開腹組有更大的反應(yīng)（P＜0.05），即更好地保存了免疫功能。Whelan等[24]研究表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)腸切除手術(shù)能更好地保存細胞介導(dǎo)的免疫功能。免疫功能的較好保存不僅對減少術(shù)后并發(fā)癥有益，對惡性腫瘤的遠期治療效果可能也有影響。

術(shù)后恢復(fù)快：腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后當(dāng)天或隔日患者便可下床活動和進食，一般在術(shù)后第2天出院，術(shù)后7～10天恢復(fù)正?；顒?。腹腔鏡脾切除術(shù)后2天患者恢復(fù)腸功能，可進流食，術(shù)后在醫(yī)院平均停留5天。腹腔鏡結(jié)腸切除手術(shù)后患者的腸功能恢復(fù)時間、進食時間以及術(shù)后在醫(yī)院停留時間均明顯短于開腹手術(shù)。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)后2天患者可以進食和恢復(fù)獨立活動，術(shù)后在醫(yī)院停留2天，這些都比傳統(tǒng)腎上腺切除手術(shù)短，且腹腔感染概率低，術(shù)后抗生素應(yīng)用時間短，不良反應(yīng)減少，胃腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后第2天即可恢復(fù)進食，減少了術(shù)后輸液量及輸液時間，術(shù)后發(fā)生腸粘連、腸梗阻的可能性減少，術(shù)后早期恢復(fù)活動，預(yù)防了長時間臥床導(dǎo)致的肺部感染、深靜脈血栓形成、尿潴留等并發(fā)癥[25]。

4.3.2 缺點 學(xué)習(xí)曲線長：腹腔鏡下肝切除對技術(shù)要求很高，術(shù)者的經(jīng)驗是影響腹腔鏡下肝切除手術(shù)安全性及患者預(yù)后的重要因素，需要術(shù)者掌握扎實的解剖學(xué)知識，具有豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗和腔鏡技巧。Tomassini等[26]回顧性分析和統(tǒng)計了一名外科醫(yī)師11年內(nèi)腹腔鏡肝切除的病例，對其學(xué)習(xí)曲線進行研究，結(jié)果提示，需要至少50次手術(shù)的鍛煉，術(shù)者對于術(shù)中出血的控制才能明顯改善；需要至少160次手術(shù)的鍛煉，術(shù)者才能安全有效地完成腹腔鏡下各種類型的肝切除術(shù)。此外，腹腔鏡下肝血流阻斷技術(shù)、肝臟邊界的美蘭或吲哚菁綠染色技術(shù)以及腹腔鏡超聲的定位技術(shù)等都需要一定時間的學(xué)習(xí)積累，才能做到熟練、精準(zhǔn)地操作。新興的3D腹腔鏡技術(shù)能夠為術(shù)者提供3D視野的縱深感，配合機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)能實現(xiàn)腹腔鏡下精準(zhǔn)的解剖和操作。相比于傳統(tǒng)腹腔鏡，3D腹腔鏡技術(shù)操作相對簡單，有利于術(shù)者縫合止血等操作，學(xué)習(xí)難度降低，有助于縮短學(xué)習(xí)曲線。

腔鏡手術(shù)獨有的并發(fā)癥：腹腔鏡手術(shù)有其特有的操作方式，因此也伴隨著特有的并發(fā)癥，包括穿刺引起的出血、腸管損傷、Trocar孔疝和Trocar孔腫瘤種植等。腹腔鏡手術(shù)的第一步是通過穿刺建立氣腹，目前臨床上常用的建立氣腹的方式包括Trocar穿刺法、氣腹針法以及直視下置入Trocar建立氣腹法。Trocar穿刺法的優(yōu)勢是方便快捷，但此法為盲穿，因此有可能引起出血和腸管損傷。而氣腹針法和直視法更加安全，可在患者建立氣腹困難時選擇。Ertugrul等[27]研究分析81例腹腔鏡手術(shù)患者，Trocar穿刺法（39例）的并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%，而氣腹針法（42例）無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，在建立氣腹時應(yīng)優(yōu)先選擇皮膚最薄的臍部進行穿刺，利用布巾鉗提起臍周皮膚，垂直、均勻、緩慢及旋轉(zhuǎn)用力進行穿刺。建立氣腹后仔細觀察是否有損傷，如出現(xiàn)損傷大血管可中轉(zhuǎn)開腹止血。取出標(biāo)本時重視穿刺孔和輔助切口的保護，并不會增加穿刺孔或輔助切口發(fā)生腫瘤種植的風(fēng)險。手術(shù)結(jié)束前關(guān)腹時需仔細關(guān)閉Trocar孔的腹膜，防止出現(xiàn)Trocar孔疝。

4.4 療效

21世紀(jì)是微創(chuàng)外科理念蓬勃發(fā)展的時代，腔鏡技術(shù)是外科微創(chuàng)治療的代表，獲得了廣泛認可，但其存在的弊端制約了這項技術(shù)的開展，目前仍只能在有經(jīng)驗的中心進行。相信隨著腔鏡手術(shù)器械的改進、手術(shù)方式的優(yōu)化和醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累，腔鏡技術(shù)能夠擺脫其弊端的制約，在臨床上推廣，最大程度地發(fā)揮優(yōu)勢。

5 腫瘤熱消融治療

5.1 簡介

腫瘤熱消融技術(shù)是針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細胞發(fā)生不可逆損傷或凝固性壞死的一種精準(zhǔn)微創(chuàng)治療技術(shù)。常見的熱消融技術(shù)主要包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、激光消融（laser ablation，LA）、高強度聚焦超聲消融（high-intensity focused ultrasound，HIFU）和不可逆電穿孔等。熱消融技術(shù)多在影像學(xué)（如CT、超聲、MRI等）引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺實施，具有操作簡便、微創(chuàng)、精準(zhǔn)、療效確切等優(yōu)點，也可在腹腔鏡下或開放手術(shù)中完成。

5.1.1 RFA RFA是目前治療實體瘤應(yīng)用時間最久的消融技術(shù)，其原理是將射頻電極穿刺入腫瘤組織中，在375～500 kHz的高頻交變電流作用下，腫瘤組織內(nèi)的離子相互摩擦、碰撞而產(chǎn)生熱生物學(xué)效應(yīng)，局部溫度可達60～120℃，當(dāng)組織被加熱至60℃以上時，可引起細胞凝固性壞死。RFA的消融體積取決于局部RFA產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細胞外液間的熱對流。

5.1.2 MWAMWA一般采用915 MHz或2450 MHz兩種頻率，是利用金屬針或電極經(jīng)皮穿刺抵達靶組織，以微波能量局灶性滅活靶組織的微創(chuàng)治療手段。在微波電磁場作用下，腫瘤組織內(nèi)的水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子產(chǎn)生極高速振動，造成分子之間相互碰撞、相互摩擦，在短時間內(nèi)產(chǎn)生60～150℃的高溫，從而導(dǎo)致細胞凝固性壞死。MWA最早于1988年在日本久留米大學(xué)進行試驗性治療并取得成功。隨后日本及美國在該領(lǐng)域進行了系列改進，近年來隨著中國綜合國力的提升，MWA技術(shù)得到迅猛發(fā)展，無論是設(shè)備研發(fā)還是臨床應(yīng)用均處于國際領(lǐng)先水平。

5.1.3 LA 目前在LA中應(yīng)用最廣泛的是波長1064 nm的釹釔鋁石榴石晶體激光。其原理如下：激光導(dǎo)入組織后，光子被組織的生色基團吸收后瞬間即可產(chǎn)生高熱、壓強等生物效應(yīng)，使腫瘤組織變性、凝固、氣化甚至炭化，從而達到殺滅腫瘤的目的。LA的特點：①消融范圍較?。?.0 cm×1.5 cm），對周圍組織損傷?。虎谟捎诩す饽芰靠梢运查g釋放，消融時間短；③光導(dǎo)纖維常用21-gauge的Chiba針導(dǎo)入，穿刺損傷小。因此LA對于最大徑＜1.0 cm的腫瘤有一定優(yōu)勢。

5.1.4 HIFU 原理為熱效應(yīng)，利用超聲波將能量聚集到足夠的強度，使焦點區(qū)域達到高溫條件，進而破壞靶區(qū)組織，這一現(xiàn)象在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為凝固性壞死，最終產(chǎn)生消融空化效應(yīng)（使腫瘤細胞受到物理性破壞）和免疫效應(yīng)（使壞死的腫瘤組織能夠起到刺激機體免疫的作用）。

5.2 適應(yīng)證

適應(yīng)證：①良性腫瘤，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤等病變較大有確切性壓迫癥狀的甲狀腺良性腫瘤、乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤、肝臟血管瘤（直徑＞5 cm、有臨床癥狀）等。②惡性腫瘤，包括肝臟惡性腫瘤、乳腺癌、肝癌、骨腫瘤、胰腺癌。

目前熱消融技術(shù)主要推薦應(yīng)用于：①手術(shù)不能切除，或不能完全切除，或切除風(fēng)險較大的原發(fā)性病灶；②心、肺、肝、腎功能不全，體質(zhì)過弱，不宜手術(shù)的患者；③晚期患者延長生命、提高生活質(zhì)量的姑息性治療；④術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性癌灶、多發(fā)癌灶的患者；⑤因各種原因拒絕手術(shù)的患者。

5.3 技術(shù)優(yōu)缺點

5.3.1 RFA技術(shù)的優(yōu)缺點 優(yōu)點：RFA作為一種局部治療手段，具有微創(chuàng)、安全、可靠和可以重復(fù)進行等優(yōu)點，RFA治療肝癌具有與外科手術(shù)類似的生存率，對于凝血功能差的患者影響小，且RFA治療后能提高患者的免疫功能，對于高齡早期腫瘤患者，能夠獲得滿意的局部腫瘤病灶控制，使患者長期生存，而對于中晚期肺癌患者，則能夠減輕腫瘤負荷，作為綜合治療手段之一，可為后續(xù)的放療、化療和靶向治療創(chuàng)造有利條件。

缺點：與手術(shù)治療相比，RFA具有很多缺點，最大的不足是部分腫瘤無法完全消融，局部進展率相對較高，RFA不僅會造成疼痛、消融后綜合征等并發(fā)癥以及消融部位相關(guān)并發(fā)癥，而且還存在場強分布局限于電極附近導(dǎo)致瘤內(nèi)溫度較低（100℃左右）、加熱速度較慢、受碳化及血流灌注影響較大、消融范圍小、消融時間長、多針聯(lián)合使用時電流相互干擾（雙極射頻除外）、需要體外電極、易引起皮膚灼傷、有心臟起搏器時屬禁忌等弊端。

5.3.2 MWA 技術(shù)的優(yōu)缺點 優(yōu)點：MWA屬于微創(chuàng)手術(shù)，患者損傷小，恢復(fù)快，并且操作相對簡單，安全性高，無放化療不良反應(yīng)，對免疫系統(tǒng)的損傷小。更重要的是該技術(shù)適合中晚期、不能開刀、術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，還可多次施治。此外MWA與其他消融技術(shù)相比具有熱效率高、抗熱沉效應(yīng)好、可消融腫瘤范圍較大、對皮膚損傷小以及治療過程中疼痛感輕等特點，可用于有心臟起搏器等金屬材料患者的消融手術(shù)。

缺點：MWA常見的并發(fā)癥包括疼痛和消融后綜合征，還有與消融部位相關(guān)的并發(fā)癥，例如肺部消融后會出現(xiàn)氣胸；肝腎消融后有可能會出現(xiàn)腹腔積液和腹腔出血；腎臟消融有可能導(dǎo)致血尿、繼發(fā)性輸尿管損傷，從而導(dǎo)致尿路梗阻；甲狀腺消融后有可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)以及交感神經(jīng)受損，從而出現(xiàn)聲嘶及霍納綜合征等。疼痛是MWA最常見的并發(fā)癥，毗鄰胸膜的肺部病灶以及肝包膜旁的病灶更為敏感，在消融過程中疼痛劇烈，部分患者甚至不能耐受，且部分患者疼痛可能持續(xù)到消融后2周以上[28]。消融后綜合征也是常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為低熱、惡心、嘔吐等身體不適，但大多能夠自然消退，與消融范圍及患者個體差異有關(guān)。大多數(shù)患者在消融術(shù)后1周內(nèi)會有不同程度的不適感，部分患者可能持續(xù)2周以上。

5.3.3 LA 技術(shù)優(yōu)缺點 優(yōu)點：LA治療體內(nèi)的腫瘤性病變，定位準(zhǔn)確，可完全殺滅腫瘤病灶，避免了手術(shù)造成的巨大創(chuàng)傷。消融手術(shù)時間較短，手術(shù)后患者恢復(fù)較快，可縮短患者的住院時間，同時節(jié)省了醫(yī)療費用。

缺點：主要有副損傷，由于LA時局部溫度過高，在殺滅腫瘤病灶的同時，對周邊正常組織、神經(jīng)、血管造成損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。雖然LA治療惡性腫瘤可將腫瘤細胞完整地殺滅，但是并不能夠?qū)χ苓叺牧馨徒Y(jié)進行清掃，這容易造成腫瘤細胞殘留，術(shù)后患者病情反復(fù)發(fā)作，達不到根治的目的。

5.3.4 HIFU 的優(yōu)缺點 優(yōu)點：HIFU是一種非介入性治療，創(chuàng)傷小，無放化療不良反應(yīng)，且可重復(fù)進行。HIFU治療后可刺激機體免疫系統(tǒng)，對人體免疫反應(yīng)產(chǎn)生一定的促進作用。在應(yīng)用過程中具有以下特點：①實時監(jiān)控、完整治療（超聲實時監(jiān)控，完全覆蓋腫瘤部位進行消融）；②安全性高、恢復(fù)快、無放射污染；③不能耐受常規(guī)手術(shù)的年老體弱高齡患者，可以接受該治療；④無創(chuàng)治療的同時保留了器官的完整性和功能；⑤與化療、靶向治療等其他治療方法同時進行，患者可耐受。

缺點：HIFU的臨床應(yīng)用還處于初級階段，還有許多技術(shù)難題急需解決，特別是超聲劑量學(xué)、無創(chuàng)溫度監(jiān)控、熱劑量學(xué)等方面的技術(shù)有待突破，HIFU在不同疾病治療中的作用和地位還缺乏多中心隨機對照研究數(shù)據(jù)，HIFU如何與其他治療手段進行有效配合等都是值得深入研究的課題。同時HIFU治療過程中還會出現(xiàn)體溫升高、心律失常和不同程度皮膚燒傷等并發(fā)癥。

5.4 療效

5.4.1 RFA的療效 肺惡性腫瘤：李輝等[29]研究選取了100例晚期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，隨機分為對照組和觀察組，每組50例，對照組給予同步放化療，觀察組給予CT引導(dǎo)下RFA治療。結(jié)果顯示，觀察組患者的疾病緩解率為86.0%，高于對照組患者的52.0%（P＜0.05）；觀察組患者治療后的CT值為（14.1±3.9）HU，低于對照組患者的（29.8±4.7）HU（P＜0.05）；觀察組患者的體力改善率為66.0%，高于對照組患者的44.0%（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后肺部感染、胸痛、發(fā)熱、胸腔積液以及胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。

肝惡性腫瘤：蔣洋等[30]研究選取了100例原發(fā)性肝癌患者，隨機分為對照組和試驗組，每組50例，對照組采用肝動脈灌注化療栓塞術(shù)治療，試驗組采用CT引導(dǎo)下RFA治療。結(jié)果顯示，試驗組患者的1年生存率（88%vs 70%）和2年生存率（84%vs 64%）均高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率（8%vs 26%）低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者經(jīng)治療后腫瘤體積均逐漸縮小，試驗組治療后不同階段的腫瘤體積均小于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療后的甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平均明顯下降，且試驗組患者的AFP和CEA水平均低于對照組（P＜0.05）。

乳腺惡性腫瘤：張大慶等[31]選取230例保乳手術(shù)中行RFA治療的乳腺癌患者，均為女性，年齡為27～91歲，中位年齡為56歲，對術(shù)后療效、外形滿意度及并發(fā)癥進行門診隨訪。結(jié)果顯示，2例（0.87%）患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，217例（94.35%）患者術(shù)后對乳房外形滿意，8例（3.48%）患者出現(xiàn)皮膚燒傷及原位硬結(jié)。該研究表明，保乳手術(shù)中使用RFA技術(shù)，操作簡便，并發(fā)癥發(fā)生率低，在加強局部腫瘤控制的同時，還可能改善保乳手術(shù)后乳房美容效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。

其他：RFA還可以對甲狀腺腫瘤、宮頸癌、前列腺癌、胰腺癌、頭頸部惡性腫瘤等有一定的療效。

5.4.2 MWA 的療效 肝臟惡性腫瘤：Alexander等[32]選取了64例肝癌患者，總計64個瘤灶，包含了肝細胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤，患者本人拒絕手術(shù)或者自身狀況不適合手術(shù)，接受影像引導(dǎo)下MWA的成功率達到95.3%，肝細胞癌患者的中位腫瘤特異性生存時間為38.3個月。

肺部惡性腫瘤：無論是原發(fā)性非小細胞肺癌，還是肺部轉(zhuǎn)移瘤，MWA治療后出現(xiàn)的局部腫瘤進展是主要難題。根據(jù)文獻報道，MWA的成功率雖可達到100%，但患者的3年整體生存率波動于14.3%～57.0%，局部腫瘤進展率較高，而未出現(xiàn)局部腫瘤進展的患者3年生存率可達74.0%[33-35]。

腎臟惡性腫瘤：Mohapatra等[36]研究結(jié)果顯示，關(guān)于小腎癌的治療選擇，影像引導(dǎo)下原位MWA的使用仍受限。

乳腺惡性腫瘤：Zhou等[37-38]報道，對于腫瘤最大徑達3 cm的乳腺癌，MWA的成功率為97.3%。

5.4.3 LA的療效 周澤健等[39]采用動脈栓塞化療分別聯(lián)合LA和無水乙醇注射治療120例肝癌患者。結(jié)果表明，聯(lián)合LA組患者的腫瘤完全壞死率、AFP轉(zhuǎn)陰率和2年生存率均明顯高于聯(lián)合無水乙醇注射組，且治療后肝臟損傷程度明顯低于后者。

周平等[40]對68例小肝癌患者共73個病灶行LA治療，術(shù)后采用超聲造影及臨床隨訪對不同大小、不同部位病灶的完全消融率和并發(fā)癥發(fā)生率進行比較。結(jié)果顯示，≤1 cm組、1～2 cm組、2～3 cm組病灶的完全消融率分別為100%、86.4%、82.7%，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；高危組和非高危組病灶的完全消融率分別為85.7%、92.1%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；高危組和非高危組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.1%、5.7%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。證實了LA可較好地應(yīng)用于高危部位小肝癌的消融治療。目前LA在其他惡性腫瘤治療方面的報道較少，大規(guī)模的隨機多中心臨床試驗尚未有效開展，同時缺乏治療后長期有效的隨訪研究。

5.4.4 HIFU 的療效 胰腺癌：國內(nèi)一項Meta分析結(jié)果顯示，HIFU聯(lián)合放化療治療胰腺癌在6個月生存率、12個月生存率、總有效率和臨床受益等方面均優(yōu)于單純?nèi)S適形放療或以吉西他濱為主的化療，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[41]。

小肝癌：研究報道，HIFU治療后腫瘤完全消融的小肝癌患者1年和3年總生存率分別為97.4%和94.6%，療效顯著[42]。

子宮肌瘤：HIFU可以明顯改善子宮肌瘤患者的臨床癥狀，并且大部分子宮肌瘤可以實現(xiàn)消融治療，且無明顯不良反應(yīng)[43]。

前列腺癌：有研究者納入1000例前列腺癌患者，分別對局限性和非局限性前列腺癌采取根治性和姑息性HIFU治療，結(jié)果顯示，根治性HIFU活檢陰性率達93%，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）穩(wěn)定率達81%，姑息性HIFU活檢陰性率為79%，并且能夠明顯減少腫瘤引起的局部癥狀。腔內(nèi)HIFU治療前列腺癌的并發(fā)癥主要包括尿道損傷、直腸損傷、尿潴留、尿失禁和尿路感染等[44]。

6 腫瘤冷凍消融治療

6.1 簡介

冷凍消融的基本原理是利用物理降溫方法對病變組織進行冷凍，從而可控地破壞活的病變組織。具體方法是將組織快速冷凍，溫度降到0℃以下或者-150℃的超低溫，使細胞內(nèi)外的組織液形成冰晶，從而破壞細胞結(jié)構(gòu)。冷凍之后組織細胞脫水，膜系統(tǒng)的脂蛋白變性，組織發(fā)生缺血性梗塞，細胞營養(yǎng)供應(yīng)缺乏而壞死。在復(fù)溫的過程中，被破壞的組織細胞裂解，釋放多種抗原物質(zhì)，從而刺激機體的免疫系統(tǒng)，使機體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。治療的路徑包括涂布、接觸或穿刺。19世紀(jì)中期詹姆斯·阿諾特首次將冷凍消融應(yīng)用于腫瘤治療。目前，最常見的冷凍消融方法是將氣體冷卻液化，然后在腫瘤部位迅速膨脹成氣體，溫度降至-190℃，產(chǎn)生焦耳-湯姆孫效應(yīng)。

目前冷凍消融治療方法已廣泛應(yīng)用于臨床，主要包括氬氦刀冷凍治療、液氮冷凍治療、脈沖冷凍治療、半導(dǎo)體低溫治療以及其他制冷儀冷凍治療（氟利昂、二氧化碳、一氧化二氮、冷空氣）。由于氬和氦成本低、易獲取，其應(yīng)用最廣泛，氬氦冷凍消融技術(shù)簡稱氬氦刀，是目前常用的惡性腫瘤微創(chuàng)治療方法。冷凍消融治療可以與傳統(tǒng)化療、內(nèi)外放療、靶向治療以及生物免疫治療聯(lián)合應(yīng)用，有望取得更佳療效。冷凍消融治療殺滅局部原發(fā)惡性腫瘤時，腫瘤壞死可釋放多種腫瘤抗原，誘導(dǎo)并激活全身特異性T細胞產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而發(fā)揮抑制全身遠處轉(zhuǎn)移瘤的作用[45]。

6.2 適應(yīng)證

適用于全身各種實體腫瘤，包括肝癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、胰腺癌、骨腫瘤、腎上腺癌、腦膠質(zhì)瘤、子宮肌瘤、卵巢癌、乳腺癌以及用于惡性腫瘤止痛等，最常應(yīng)用于肝癌和肺癌。

6.3 技術(shù)優(yōu)缺點

優(yōu)點：冷凍消融治療具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、殺滅腫瘤作用確切、適用范圍廣等優(yōu)點。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，降低了手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率。與放化療相比，不會出現(xiàn)不敏感的情況。

缺點：冷凍區(qū)邊緣可能殘存腫瘤細胞，造成術(shù)后復(fù)發(fā)，而冷凍范圍過大會引起器官裂開及“冷休克”等嚴(yán)重并發(fā)癥。

每種消融技術(shù)都有其優(yōu)缺點。消融技術(shù)的選擇和使用應(yīng)考慮靶腫瘤大小、位置、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險以及消融醫(yī)師專業(yè)知識和（或）技術(shù)掌握的熟悉程度。對于直徑≤3 cm的腫瘤，RFA、MWA、冷凍消融均可獲得良好的治療效果。RFA的電極適形性好，可以通過調(diào)節(jié)消融電極來保護鄰近臟器，但是受血流和氣流影響較大。對于直徑＞3 cm的腫瘤，尤其是直徑＞5 cm的腫瘤，MWA因其消融時間短、消融范圍大，優(yōu)于其他兩種消融方式，且MWA受熱沉降效應(yīng)的影響小，更加適合治療鄰近大血管的腫瘤。冷凍消融形成的“冰球”邊界清晰，易于監(jiān)測，可應(yīng)用于鄰近重要臟器的腫瘤。冷凍消融較少引起局部疼痛，對于腫瘤距離被膜≤1 cm或有骨轉(zhuǎn)移引起骨質(zhì)破壞的腫瘤患者，冷凍消融具有一定優(yōu)勢。但冷凍消融在治療過程中消耗患者的血小板，對于凝血功能差的患者，應(yīng)避免使用冷凍消融[46]。

6.4 療效

對于早期的小腫瘤，在無法耐受或拒絕接受手術(shù)的患者中，冷凍消融可作為手術(shù)的替代方法。對于晚期較大的腫瘤，主要治療方法是姑息治療，減瘤減狀，增強綜合治療的效果，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。

冷凍消融對不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌、腸癌肝轉(zhuǎn)移及卵巢癌肝轉(zhuǎn)移均具有一定的療效[47]。冷凍消融的療效與肝臟腫瘤大小密切相關(guān)，通常腫瘤直徑＜4 cm時療效更佳，如果腫瘤直徑≥4 cm，不僅復(fù)發(fā)率高，而且發(fā)生3級以上并發(fā)癥的概率更高。在動物實驗中還發(fā)現(xiàn)，大范圍的肝臟冷凍消融還可產(chǎn)生系統(tǒng)性的免疫反應(yīng)，包括急性肺損傷、肝腎炎癥等[48-49]。

研究表明，T1期腎癌患者實施冷凍消融治療后死亡率較低，并發(fā)癥及腎功能保留均優(yōu)于腎部分切除術(shù)患者。而對于腫瘤較大的T1b期腎癌患者，與腎部分切除術(shù)相比，冷凍消融治療后死亡率增加了2.5倍，此外局部復(fù)發(fā)率也較高[50-54]。另有研究表明，冷凍消融對前列腺癌具有一定的療效，且在治療后15個月的隨訪期間內(nèi)患者的性功能沒有變化，術(shù)后腫瘤活檢陰性[55-56]。此外，冷凍消融治療對28例已接受過放療的復(fù)發(fā)性前列腺腫瘤患者中的16例仍然有效[57]。目前MRI引導(dǎo)下的前列腺腫瘤冷凍消融術(shù)也已逐漸開展[58]。

冷凍消融適用于多種皮膚病變，包括非黑色素瘤基底細胞癌、鱗狀細胞癌和卡波西肉瘤等。一般采用液氮涂布于皮膚病變部位，操作簡便。在一項納入2932例皮膚基底細胞癌和鱗狀細胞癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，除5例患者外，其余患者30年內(nèi)無復(fù)發(fā)。冷凍消融可以使63%的卡波西肉瘤完全緩解[59]。但冷凍消融會造成皮膚損傷，導(dǎo)致疤痕和色素沉著。精確的儀器可以減少并發(fā)癥，如針內(nèi)循環(huán)液氮的細冷凍針[60]。

研究表明，冷凍消融對單發(fā)乳腺小腫瘤安全有效，但對于多灶性小葉癌，不建議冷凍消融，因為延長冷凍時間會增加脂肪壞死和正常組織損傷[61]。腫瘤直徑＜2 cm的乳腺癌患者總成功率為75.9%，單灶乳腺癌患者的成功率為92.0%，腫瘤直徑＜1.5 cm的乳腺癌患者不僅復(fù)發(fā)率低，而且95%的患者對美容效果滿意。乳腺癌冷凍消融治療時需要注意保護乳頭周圍敏感皮膚[62]。

7 腫瘤瘤內(nèi)注射

7.1 簡介

由于化療藥物全身給藥會產(chǎn)生全身性不良反應(yīng)，且作用于腫瘤部位的藥物只占給藥量的一小部分，因此腫瘤組織局部給藥成為一種探索的方向，尤其是對晚期腫瘤患者。腫瘤瘤內(nèi)注射包括注射化學(xué)藥物進行局部化療和注射無水乙醇等進行化學(xué)消融。

腫瘤瘤內(nèi)注射化療是將藥物或制劑直接注射或灌注到腫瘤病灶部位，被腫瘤或腫瘤細胞直接攝取從而有效抑制腫瘤生長的治療方式，可提高瘤內(nèi)濃度，降低藥物全身暴露量，盡量減少全身暴露和靶外毒性。1955年Bateman首先將化療藥物環(huán)磷酰胺以瘤內(nèi)注射的方式用于乳腺癌、肝癌等486例晚期腫瘤患者的治療，開啟了瘤內(nèi)化療的先河[63]。隨后的發(fā)展包括瘤內(nèi)注射緩釋化療藥物以及瘤內(nèi)注射病毒載體的腫瘤疫苗。

瘤內(nèi)注射無水乙醇曾是無法切除的實體瘤如甲狀腺癌、乳腺癌及肝癌或肝轉(zhuǎn)移瘤等常用的治療方法，因具有潛在的直接入血風(fēng)險現(xiàn)已較少采用。

7.2 適應(yīng)證

瘤內(nèi)化療的適應(yīng)證比較廣泛，包括胸腹部和盆腔多種器官的原發(fā)性局限性腫瘤，如肺癌、胸膜腫物、縱隔腫物、肝癌、胰腺癌、腎癌等；各種轉(zhuǎn)移性腫瘤；肢體及體表腫瘤，如骨肉瘤及乳房、淋巴結(jié)等淺表惡性腫瘤。

內(nèi)鏡引導(dǎo)下還可用于食管癌、胃癌、腸癌、晚期宮頸癌、中晚期前列腺癌等實體腫瘤。

7.3 技術(shù)優(yōu)缺點

優(yōu)點：瘤內(nèi)化療對腫瘤的殺傷力強，全身性不良反應(yīng)低。采用CT或超聲引導(dǎo)細針穿刺，可使腫瘤治療的適應(yīng)證范圍更廣。瘤內(nèi)化療可彌補其他介入性腫瘤治療方法的某些不足（如緊貼大血管的肝癌小結(jié)節(jié)難以采用RFA治療），對多種類型腫瘤的殺傷力強大，經(jīng)濟實用，全身性不良反應(yīng)小，操作方便、安全，便于重復(fù)治療，患者容易耐受。對無法或拒絕手術(shù)、放療，以及不適合普通化療、靶向藥物治療或已發(fā)生耐藥的患者，可作為候選方案。

缺點：腫瘤屬于全身性疾病，局部瘤內(nèi)化療對全身其他部位潛在的轉(zhuǎn)移灶治療效果有限。目前為止相關(guān)研究仍極少。

7.4 療效

德國學(xué)者Vogl等[64]報道，瘤內(nèi)注射（平均3.1次）具有緩釋作用的順鉑/腎上腺素凝膠（膠原蛋白載體）治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌，取得了肯定的療效，9例小肝癌13個病灶的平均腫瘤體積減半（29.2 ml減少至14.5 ml），患者的平均生存期為14.1個月，具有緩釋作用的瘤內(nèi)化療不良反應(yīng)較輕，包括短暫的局部疼痛（76%）、多汗（30%）、惡心嘔吐（53%）等。說明瘤內(nèi)化療既可增強抗腫瘤療效，還可減少全身性化療引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)。1983年日本學(xué)者Sugiura等[65]將無水乙醇瘤內(nèi)注射用于治療肝癌，開創(chuàng)了瘤內(nèi)化學(xué)消融的先例。隨后有學(xué)者將無水乙醇與高濃度化療藥物混合進行瘤內(nèi)注射，發(fā)現(xiàn)此法在導(dǎo)致腫瘤組織壞死的同時能夠形成一個質(zhì)軟的組織凝固塊，起到長時間緩釋化療藥物的作用，并為此提出“抗癌藥物緩釋庫”的概念[66]。2003年的一項研究報道，751例患者接受抗癌藥物緩釋庫療法，總有效率為58.32%，1年生存率為61%[67]。除原發(fā)性肝癌外，有學(xué)者在肝轉(zhuǎn)移瘤、肺癌、胰腺腫瘤以及腸癌肝轉(zhuǎn)移等多種腫瘤的治療中嘗試瘤內(nèi)注射無水乙醇進行化學(xué)消融，取得了較好的療效[68-73]。

曾有早期研究認為瘤內(nèi)化療具有提高全身免疫力的潛力，但是目前的研究認為，自體腫瘤壞死產(chǎn)物對自體腫瘤免疫力提高作用有限，反而容易導(dǎo)致免疫逃逸和腫瘤復(fù)發(fā)[74]。

8 腫瘤粒子植入治療

8.1 簡介

放射性粒子植入治療技術(shù)是指通過影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)或術(shù)中在治療計劃系統(tǒng)的輔助下，將數(shù)量精確計算的粒子直接植入到腫瘤內(nèi)，通過持續(xù)釋放射線殺傷腫瘤細胞，達到治療惡性腫瘤的目的。該技術(shù)具有腫瘤內(nèi)高劑量而周圍正常組織損傷小的特點。最常用的放射性粒子為125碘（125I）粒子，因其便于保存和防護。125I粒子的半衰期長達59.4天，治療效應(yīng)持續(xù)半年以上。125I粒子的輻射能量較低，射線半價層為1.7 cm，因此既能有效治療腫瘤，又便于防護。

8.2 適應(yīng)證

目前國內(nèi)粒子植入治療常用于前列腺癌、腦腫瘤（如腦膠質(zhì)瘤）、頭頸部腫瘤、胰腺癌、縱隔腫瘤、肺癌、肝癌、食管癌等。

具體指征：①經(jīng)病理診斷的惡性實體腫瘤；②直徑7 cm以下的實體病灶；③局部進展期腫瘤用粒子植入需要結(jié)合外照射等綜合治療措施；④局部進展難以用局部治療方法控制，或有遠處轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤，因局部病灶引起嚴(yán)重癥狀者，為達到姑息治療目的，也可行粒子植入治療；⑤術(shù)中肉眼或鏡下殘留。

125I粒子植入治療胰腺癌的適應(yīng)證：預(yù)期生存期超過3個月，不能或不愿意接受手術(shù)切除，對胰腺癌的轉(zhuǎn)移灶、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、術(shù)中殘留病灶或瘤床均可治療，對于預(yù)期生存期不足3個月的患者，為緩解腰背痛也可考慮粒子植入。而對于腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移，有嚴(yán)重出血傾向，腫瘤伴發(fā)急性胰腺炎、腹膜炎、大量腹腔積液以及惡病質(zhì)的患者禁忌粒子植入。

8.3 技術(shù)優(yōu)缺點

8.3.1 優(yōu)點 治療精準(zhǔn)，治療持續(xù)時間長：瘤內(nèi)植入，近距離放療，放射性125I粒子半衰期為59.4天，治療效應(yīng)可持續(xù)半年。

損傷?。悍派湫?25I粒子的半價層為1.7 cm，在腫瘤區(qū)域內(nèi)高劑量放療，而周圍正常組織的損傷小。

操作簡便：放射性粒子經(jīng)穿刺針植入腫瘤，操作簡便、創(chuàng)傷小，僅需局部麻醉。還可在外科手術(shù)中腫瘤無法切除時直視下進行瘤內(nèi)植入。

精確度高：經(jīng)治療計劃系統(tǒng)引導(dǎo)，合理調(diào)整放射性粒子的位置，利用劑量的堆疊，精確覆蓋腫瘤區(qū)域，周邊劑量快速下降，精準(zhǔn)放療。

可與其他治療方法聯(lián)合使用：如與手術(shù)、化療、放療、介入治療及生物免疫治療等聯(lián)合治療。

8.3.2 缺點 腫瘤是全身性疾病，放射性粒子只能對植入部位的腫瘤發(fā)揮作用。雖然計劃精確，但操作中不易達到粒子的準(zhǔn)確放置，因此腫瘤區(qū)域劑量分布不均勻，離放射源越近照射劑量越大，離放射源越遠照射劑量越小。粒子存在移動并造成栓塞的可能，且不易取出。具有潛在的放射污染可能。

8.4 療效評估

125I粒子植入治療前列腺癌的研究較為成熟。125I粒子植入治療前列腺癌的適應(yīng)證為T1～2aN0M0期前列腺癌、PSA≤10 ng/ml、病理Gleason評分＜7分、前列腺體積＜60 ml或腫瘤分期T2b期或病理Gleason評分＞8分的高危病例。Stokes等[75]對142例前列腺癌患者進行125I粒子植入治療，2年無病生存率達90%，5年生存率為76%。其療效與大劑量的外放療或前列腺切除術(shù)相當(dāng)，且不良反應(yīng)少，治療費用低，尿失禁及勃起功能障礙的發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)治療。

有研究者對73例復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤患者進行125I粒子植入治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后1、3、6、12個月的有效率分別為68.6%、74.3%、77.1%、62.8%，療效較常規(guī)放化療好，同時不良反應(yīng)更低[76]。有學(xué)者對口腔頜面部惡性腫瘤患者進行125I粒子植入治療，平均隨訪時間為54.6個月，127例患者中僅13例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，局部控制率為89.76%，3例患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和死亡，113例患者治療后病灶縮小，疼痛明顯減輕[77]。

一項關(guān)于無法手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者接受TACE聯(lián)合125I粒子植入治療的研究顯示，客觀緩解率達86.8%（59/68），術(shù)后3年累積生存率為53.5%，中位生存時間達24.56個月[78]。胰腺癌125I粒子植入治療開展較為普遍。一項納入63例中期胰腺癌患者的研究顯示，術(shù)后3個月患者的總有效率為67.7%，疼痛緩解率高達85.9%，中位生存時間為11個月[79]。

有研究報道，125I粒子植入治療復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性縱隔惡性腫瘤患者的1年局部控制率可達93.75%（45/48）[80]。對于心肺功能欠佳的早期非小細胞肺癌患者，粒子植入的療效亦較好?；舯虻萚81]回顧性分析了21例不可手術(shù)的T1～2N0M0期早期非小細胞肺癌患者粒子植入治療的效果，發(fā)現(xiàn)治療后患者的1、2、3年生存率分別為100%、91.7%、72.9%。張俊濤[82]對晚期肺癌患者采用125I粒子植入治療也取得了較好療效。此外125I粒子支架植入治療對合并進食困難的食管癌患者解除梗阻的效果比普通支架更好[83]。

9 腫瘤伽馬刀治療

9.1 簡介

伽馬刀又稱立體定向伽馬射線放射（外科）治療系統(tǒng)，是一種結(jié)合現(xiàn)代計算機技術(shù)、立體定向技術(shù)和外科技術(shù)于一體的治療設(shè)備，它將60鈷（60Co）發(fā)出的伽馬射線集合聚焦于病灶形成精準(zhǔn)劑量區(qū)，對病灶精確損毀，而射線對周邊正常組織劑量銳減，其照射范圍與正常組織界限非常明顯，邊緣如刀割一樣，因此被稱為“伽馬刀”。

伽馬刀主要由4部分組成：①主機，包括放射源、屏蔽裝置、準(zhǔn)直系統(tǒng)和治療床；②立體定位系統(tǒng)，包括頭部定位框架、負壓床、定位標(biāo)尺、重復(fù)定位尺、真空定位袋；③電氣控制系統(tǒng)；④治療計劃系統(tǒng)。治療前，首先要用立體定位系統(tǒng)對病灶進行診斷定位，立體定位系統(tǒng)是一個特制的坐標(biāo)系，患者在立體定位系統(tǒng)相對固定后，通過CT/MRI對病灶進行斷層掃描，可顯示出病灶與坐標(biāo)系各參考點的相對位置；診斷定位后，治療計劃系統(tǒng)自動對CT/MRI掃描圖片進行處理，計算機重建體表病灶與其周圍敏感組織的三維形態(tài)，并依據(jù)醫(yī)師開具的處方劑量進行治療規(guī)劃，計算出治療所需靶點數(shù)、靶點坐標(biāo)、每個靶點使用的準(zhǔn)直器號和照射時間等；在接收到治療計劃系統(tǒng)的有關(guān)數(shù)據(jù)后，電氣控制系統(tǒng)控制治療床依次將各靶點送到焦點，并打開相應(yīng)的準(zhǔn)直器進行定量輻照，一次性、致死性地摧毀靶點內(nèi)的組織，從而達到治療腫瘤的目的。

9.2 適應(yīng)證

伽馬刀適用于多種腦部疾病的治療，尤其適用于位于腦深部或重要功能區(qū)、難以手術(shù)或創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥嚴(yán)重或術(shù)后殘留、早期復(fù)發(fā)的顱內(nèi)中小直徑的腫瘤和動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）；另外一些體部臟器或器官的原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，不能手術(shù)或不適合手術(shù)的惡性腫瘤，手術(shù)后復(fù)發(fā)、殘留或未控的腫瘤也可采用伽馬刀治療。具體如下：腦血管疾病，如AVM、腦動脈瘤、海綿狀血管瘤等；腦部腫瘤，如腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、垂體瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤等；體部病變，如原發(fā)性肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)縱隔腫瘤，體部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，胰腺癌、膽囊癌、膽管癌、直腸癌、前列腺癌，部分婦科腫瘤等。

9.3 技術(shù)優(yōu)缺點

9.3.1 優(yōu)點 伽馬刀設(shè)備結(jié)構(gòu)設(shè)計簡單，故障率極低，便于使用和維護。近年來，產(chǎn)品質(zhì)量不斷改進，聚焦精度從最初的2 mm精確至目前的0.2 mm，實現(xiàn)了精確定位、精確計劃和精確治療的全程自動化。同時該技術(shù)省時省力，安全可靠，對正常組織的損傷極小，不良反應(yīng)少，不影響患者正常工作，尤其適合不能耐受手術(shù)或麻醉者，對多發(fā)轉(zhuǎn)移灶可以同時治療。

9.3.2 缺點 伽馬刀一般只針對小病變的治療，頭部伽馬刀適用于小于3 cm的病變，體部伽馬刀適用于小于5 cm的病變。60Co是放射性核素，半衰期為5.27年，5年以后需要換源。而且60Co劑量率較低，治療時間較長。設(shè)備在關(guān)機后仍有少量射線漏出。

9.4 療效

伽馬刀治療的最佳適應(yīng)證是體積較小的顱內(nèi)良性腫瘤如垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等。腦膜瘤伽馬刀治療的目的主要是控制腫瘤生長，多數(shù)聽神經(jīng)瘤、垂體瘤等在伽馬刀治療后腫瘤縮小甚至消失，類同于腫瘤切除。研究表明，伽馬刀治療垂體瘤、聽神經(jīng)瘤的效果確切，隨訪時間最長，最長隨訪的病例已達到26年。伽馬刀對聽神經(jīng)瘤的局部控制率可達90%，面癱及三叉神經(jīng)癱瘓可見于17%的患者，但永久性面癱僅見于5%的患者。約30%的患者術(shù)后仍保存原有的聽力水平，沒有治療相關(guān)的手術(shù)死亡或其他并發(fā)癥。伽馬刀治療聽神經(jīng)瘤的并發(fā)癥發(fā)生率低于顯微手術(shù)切除，而保留術(shù)前聽力水平的概率更高[84]。因此，近年來很多學(xué)者提議，對于中小型聽神經(jīng)瘤，若無明顯的腦干及小腦受壓癥狀，無高顱壓表現(xiàn)，伽馬刀手術(shù)可作為首選的治療方法。在垂體瘤以及腦膜瘤的治療上伽馬刀同樣可以達到與手術(shù)相同的效果而并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率更低。

10 其他腫瘤微創(chuàng)治療

10.1 簡介

光動力治療（photodynamic therapy，PDT）是一種溫和、局部和相對安全的治療模式，屬于光醫(yī)學(xué)范疇，其作用基礎(chǔ)是光動力效應(yīng)。在光化學(xué)反應(yīng)中，有一種分子只吸收光子，并將能量傳遞給那些不能吸收光子的分子，促使其發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，而本身則不參與化學(xué)反應(yīng)，恢復(fù)到原先的狀態(tài)，這種分子稱為光敏劑。由光敏劑引發(fā)的光化學(xué)反應(yīng)稱為光敏反應(yīng)。通常，人們把有氧分子參與的伴隨生物效應(yīng)的光敏反應(yīng)稱為光動力反應(yīng)，而把可引發(fā)光動力反應(yīng)破壞細胞結(jié)構(gòu)的藥物稱為光動力藥物，即光敏藥物。PDT的作用機制是在外界光源激發(fā)下，光敏劑吸收光能由基態(tài)躍遷至單重激發(fā)態(tài)，后經(jīng)系間竄越至三重激發(fā)態(tài)，處于三重激發(fā)態(tài)的光敏劑可與周圍的生物分子或氧氣等發(fā)生電子轉(zhuǎn)移或能量傳遞，生成對蛋白質(zhì)及核酸等生物分子具有損傷作用的自由基或活性氧（reactive oxygen species，ROS），從而發(fā)揮治療活性。1972年Diamond發(fā)現(xiàn)卟啉光敏活性可以殺死腫瘤細胞。

腫瘤熱療是一種利用物理能量使人體全身或局部加熱，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度，并維持一定時間，利用正常組織和腫瘤組織對溫度耐受力的差異，達到既能殺滅腫瘤組織，又不損傷正常組織的治療方法。目前，應(yīng)用于臨床的熱療方法有很多，根據(jù)治療部位的不同，腫瘤熱療可分為全身熱療、局部熱療和區(qū)域熱療等。局部熱療根據(jù)治療儀器設(shè)備的不同分為超聲熱療、微波熱療、射頻熱療和內(nèi)生場熱療等。熱療還可以根據(jù)介入方式的不同分為腔內(nèi)熱療、組織間熱療、熱灌注熱療和單純外照射熱療等[85]。

10.2 適應(yīng)證

PDT基于特定病變組織能較多地攝取和存留光敏劑，光輻照后發(fā)生強烈的光動力效應(yīng)，徹底破壞病變組織。只要這些病灶處于激光光纖能夠抵達照射的范圍，就可成為PDT的適應(yīng)證，特別適用于年老體邁或有手術(shù)、放化療禁忌的患者，或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)的患者。適應(yīng)證：食管癌、胃癌、結(jié)腸癌及癌前病變、膽管癌，但管腔未完全梗阻者，效果較好；中央型肺癌，支氣管腔內(nèi)生長為主或術(shù)后殘端復(fù)發(fā)者效果較好；鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)者，口腔癌、喉癌及黏膜白斑；膀胱癌、前列腺癌；宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、尖銳濕疣；腦部惡性腫瘤切除術(shù)中的術(shù)野照射，各部位惡性腫瘤切除術(shù)后的殘端復(fù)發(fā)或術(shù)野的預(yù)防性照射；皮膚癌、銀屑病。

熱療能夠有效殺傷惡性腫瘤細胞，提高患者的生活質(zhì)量，同時對患者正常組織無損傷，因此被國際醫(yī)藥界稱為絕對的綠色療法。適用于全身腫瘤（頭頸部腫瘤除外）：肺癌、肝癌、胰腺癌、食管癌、乳腺癌、縱隔惡性腫瘤、胃癌、腸癌、宮頸癌、卵巢癌、前列腺癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、體表腫瘤。還適用于鎮(zhèn)痛：癌痛（特別是骨轉(zhuǎn)移癌痛效果極佳）、肋間神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、骨關(guān)節(jié)痛、軟組織傷痛等。

10.3 技術(shù)優(yōu)缺點

10.3.1 PDT的優(yōu)點 PDT與手術(shù)、化療、放療等常規(guī)治療手段相比，具有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷性小。借助光纖、內(nèi)鏡和其他介入技術(shù)，可將激光引導(dǎo)至體內(nèi)深部進行治療，避免了開胸、開腹等手術(shù)造成的創(chuàng)傷和痛苦。治療時間短，48～72 h即可發(fā)生作用。②適用性好。對腫瘤細胞具有相對選擇性和組織特異性，但對不同細胞類型的腫瘤組織都有效，適用范圍寬；而不同細胞類型的腫瘤組織對放療、化療的敏感性可有較大的差異，應(yīng)用受到限制。③靶向性準(zhǔn)。PDT的主要攻擊目標(biāo)是光照區(qū)的病變組織，對病灶周邊的正常組織損傷輕微，這種選擇性殺傷作用是許多其他治療手段難以實現(xiàn)的。④可重復(fù)治療。腫瘤細胞對光敏藥物無耐藥性，患者也不會因多次PDT而增加不良反應(yīng)，因此可進行多療程治療，無藥物耐受性。⑤可姑息治療。對晚期腫瘤患者，或因高齡、心肺肝腎功能不全、血友病而不能接受手術(shù)治療的腫瘤患者，PDT是一種能夠有效減輕痛苦、提高生活質(zhì)量、延長生存期的姑息性治療手段。⑥可協(xié)同手術(shù)治療。冷光化學(xué)反應(yīng)，不影響其他治療，與手術(shù)、放療和化療有相輔相成作用。放療、化療或手術(shù)均不排斥PDT，所有接受PDT的患者均可同時應(yīng)用傳統(tǒng)治療。對某些腫瘤，先進行外科切除，再施以PDT，可進一步消滅殘留的腫瘤細胞，降低復(fù)發(fā)概率，提高手術(shù)的徹底性；對另一些腫瘤，可先進行PDT，使腫瘤縮小后再切除，擴大手術(shù)的適應(yīng)證，提高手術(shù)的成功率。如果患者已接受過放療，需等2～4周后再進行PDT。如果患者接受PDT后需再進行放療，需要等1個月以后進行。PDT可以與化療同時或序貫進行。⑦可消滅隱性癌灶。臨床上有些腫瘤，如膀胱移行細胞癌，在主病灶外可能有散在的肉眼看不見的微小癌巢，常規(guī)治療手段只能去除主病灶，對隱性癌巢無能為力，但應(yīng)用PDT采取全膀胱充盈后表面照射的方法，能夠消滅可能存在的所有微小病變，從而大大降低腫瘤復(fù)發(fā)的概率。⑧可保護容貌及重要器官功能。對于皮膚癌、口腔癌、陰莖癌、宮頸癌、視網(wǎng)膜母細胞瘤等，應(yīng)用PDT可在有效殺傷腫瘤組織的前提下，盡可能減少對發(fā)病器官上皮結(jié)構(gòu)和膠原支架的損傷，使創(chuàng)面愈合后容貌少受影響，保持器官外形完整和正常的生理功能。⑨不良反應(yīng)輕微。毒性低，安全，不會引起免疫抑制和骨髓抑制。進入組織的光動力藥物只有達到一定濃度并受到足量光輻照，才會引發(fā)光毒反應(yīng)殺傷腫瘤細胞，這是一種靶向治療的方法。人體未受到光輻照的部分并不會產(chǎn)生這種反應(yīng)，其他部位的器官和組織都不受損傷，也不影響造血功能，因此PDT的不良反應(yīng)是很輕微的，治療后患者恢復(fù)迅速，住院時間較短。

10.3.2 PDT 的缺點 PDT的主要不良反應(yīng)是光過敏。接受光敏治療的患者可能會出現(xiàn)皮膚光過敏、水腫，還有的患者會出現(xiàn)咳嗽以及支氣管狹窄，甚至呼吸困難。

10.3.3 熱療的優(yōu)點 ①無創(chuàng)、無痛、非介入的治療方式，使患者在舒適中完成全療程。②透熱深度達25 cm，能有效地穿透胸腔、腹腔、盆腔，治療深部腫瘤，熱的均勻性、穩(wěn)定性較強，使治療由始至終。③治療功率大，療效顯著，可迅速改善臨床癥狀，協(xié)同化療及放療，成倍提高療效，實現(xiàn)1+1＞2效應(yīng)。

10.3.4 熱療的缺點 ①部分患者會出現(xiàn)Ⅰ°～淺Ⅱ°燙傷，燙傷患者用紫草油外涂10天內(nèi)愈合。②肥胖的患者會出現(xiàn)皮下脂肪硬結(jié)。但上述情況可以不進行處理，3～4周后會自行消退。脂肪硬結(jié)嚴(yán)重者可用50%的硫酸鎂溶液濕熱敷。③需要避免直接照射人體眼球，否則可導(dǎo)致失明。對于頸部的治療，頭應(yīng)偏向?qū)?cè)，極板傾斜照射以防對面部的直接照射。對人體睪丸的照射有殺精作用，上極板略抬高并避免長期照射，每次治療1個療程后停14天再進行下一個療程治療。④熱療不能單獨用于治療腫瘤，目前熱療在臨床上有一定的應(yīng)用并顯示出良好的效果，但是熱療在目前還難與腫瘤治療的其他手段如手術(shù)、放療、化療、生物治療等相提并論，只能作為一種很重要的輔助治療手段來應(yīng)用。

10.4 療效

10.4.1 PDT 食管、胃腸道腫瘤：對上消化道腫瘤直徑較大的腫瘤，可先采用高功率激光切除病灶，減少病灶厚度，再行PDT，可提高療效。對于經(jīng)超聲胃鏡檢查確認為局限于淺層的食管癌病灶，采用內(nèi)鏡下PDT可能達到完全治愈。對于無法實施外科切除的中晚期梗阻性病變，采用內(nèi)鏡下PDT必要時以放療協(xié)同或輔以食管支架，可達到緩解梗阻、消除或減輕吞咽困難、控制病情、延長生存期的目的，是一種較好的姑息療法[86]。PDT治療結(jié)直腸癌的優(yōu)點是愈合過程中不會引起疤痕性狹窄，因為膠原未被破壞，故不會減少結(jié)腸的機械性張力。臨床研究表明，在內(nèi)鏡下或經(jīng)皮放置光導(dǎo)纖維，可控制胰腺癌、膽管癌等。

呼吸系統(tǒng)腫瘤：①鼻咽癌。鼻咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，目前放療是其首選治療方法。有少數(shù)患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或殘留，不宜再進行放療或手術(shù)，PDT則可以作為很好的補充手段。②支氣管癌。支氣管癌是呼吸系統(tǒng)的高發(fā)腫瘤，對于經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確認的早期支氣管癌，采用鏡下PDT可達到完全治愈[87]。③胸膜、腹膜間皮瘤。PDT與外科切除結(jié)合，可明顯提高療效。

口腔頜面部癌：PDT由于其良好的選擇性殺傷特點，用于口腔頜面部癌的治療可獲到很好的效果，特別適用于病灶局限、淺表、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、全身情況較差而不能耐受手術(shù)的高齡患者。

膀胱癌：PDT對空腔動力器官生理特點的影響較小，術(shù)后不留瘢痕，可用于治療膀胱原位癌和難治性、復(fù)發(fā)性表淺膀胱癌等，在進行手術(shù)切除全膀胱之前，有必要先進行PDT。近年來臨床中采用PDT防止膀胱癌的術(shù)后復(fù)發(fā)，通過光動力作用殺滅微小甚至肉眼尚難以觀察到的癌灶或癌前病變，從而降低復(fù)發(fā)率，效果顯著，一般能將術(shù)后2年復(fù)發(fā)率降低至15%～20%，甚至接近10%[88]。

腦瘤：臨床上大多將PDT作為手術(shù)切除的輔助治療措施。PDT對腦膠質(zhì)瘤有特殊治療作用，因為腫瘤細胞具有較高的攝取光敏劑的能力，PDT能明顯延長腦膠質(zhì)瘤患者的無瘤生存期，改善患者的生活質(zhì)量，是治療惡性腦膠質(zhì)瘤的有效方法。

體表癌：體表癌的治療是光動力臨床研究的開創(chuàng)性工作，目前皮膚基底細胞癌、鱗狀細胞癌的治愈率可達90%以上，痊愈后外表可獲得較好修復(fù)。PDT對發(fā)生于眼瞼、口鼻周圍等顏面部的惡性腫瘤，?？色@得既治愈疾病又保全或盡量少影響容貌的效果。對于早期陰莖癌，PDT也已成為既能清除腫瘤病灶又能保全生殖器官結(jié)構(gòu)和功能完整的最佳選擇之一。對于乳腺癌切除術(shù)后皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、肛周腫瘤擴大切除術(shù)后的殘留腫瘤、艾滋病相關(guān)卡波西肉瘤等體表惡性腫瘤，也可獲得良好效果[89]。

10.4.2 熱療 1866年德國醫(yī)師Bushc首次報道了熱療治愈面部晚期肉瘤患者并獲得成功，隨后的幾十年，熱療成為各界的研究熱點。隨著熱療設(shè)備的不斷進步和完善，研發(fā)出了具有靶向治療作用的高溫?zé)岑熡糜谀[瘤綜合治療。利用低頻低功率超聲（頻率20 kHz、功率≤2 W）可使腫瘤新生血管壁破損，誘發(fā)腫瘤新生血管血栓形成，阻斷作用區(qū)域內(nèi)腫瘤直接營養(yǎng)血供，從而抑制腫瘤的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移。低頻超聲熱療與放療或化療聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高療效[90-91]。

11 小結(jié)

綜上所述，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進步，近年來出現(xiàn)了多種腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)，但各種技術(shù)都有自身的優(yōu)缺點和最佳適用人群。本文通過對各種微創(chuàng)治療技術(shù)進行匯總分析，期望能夠使廣大腫瘤醫(yī)療工作者對各種腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)有個初步的了解，從而能夠在臨床工作中為患者選擇最適合的治療方法，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存期。