陳英會，譚立國，楊再永，劉 寧，白雪蓮，高 媛，韓 慈

0 引 言

頜面部具有多個重要解剖結構,其戰(zhàn)傷部位主要包括顱腦、眼球、頜面骨、口腔、耳鼻等,可導致組織損毀、呼吸道阻塞、出血性休克及顱腦損傷,嚴重者可危及生命。戰(zhàn)現(xiàn)場急救是指在戰(zhàn)場或其他現(xiàn)場對負傷人員實施最初救護的活動，包括衛(wèi)生人員急救和作戰(zhàn)人員自救互救，是分級救治的起點[1]。因此,針對戰(zhàn)現(xiàn)場高頻率出現(xiàn)、致死率高、極大影響功能的頜面部戰(zhàn)傷，要求實施一線救治的主體衛(wèi)生士官必須掌握一定的救治技術。基于此，頜面戰(zhàn)創(chuàng)傷一線救治技術的研究越來越被戰(zhàn)傷救治專家重視。Levin等[2]對以色列軍隊急診醫(yī)務人員和軍醫(yī)對頜面外傷的救治經(jīng)驗進行評估，只有22.4%的人員接受過口腔頜面外傷的專科救治訓練。我軍編制體制調整后，衛(wèi)生連雖然設立口腔技師崗[3]，但是基層部隊衛(wèi)生員仍然是衛(wèi)生連救治的主體，因此對于基層衛(wèi)生員進行頜面部創(chuàng)傷的識別和處置的培訓非常重要。作者對口腔頜面部一線救治技術的現(xiàn)狀、需求展開問題調查，并探索構建與之匹配的技術清單，通過培訓練習，旨在提高部隊一線戰(zhàn)傷救治能力。

1 資料與方法

在廣泛查閱文獻和征求衛(wèi)勤專家意見基礎上設計調查問卷，針對一線部隊衛(wèi)勤訓練骨干、衛(wèi)生員開展問卷調查，調查對象面向陸、海、空軍軍醫(yī)大學、陸軍軍醫(yī)大學士官學校等，調查主要圍繞頜面戰(zhàn)創(chuàng)傷一線救治技術設計了41個問題，調查問卷以傷情為牽引，旨在考察基層衛(wèi)生員對于頜面一線救治技術的掌握情況，包括對于理論知識的掌握程度和技能操作熟練程度、急救技術培訓經(jīng)歷情況、對前沿技術了解情況。調查方式包括現(xiàn)地集中調查和遠程函審調查，后者主要以紙質郵寄方式或電話通信方式回收。問卷發(fā)出82份，收回82份，回收率100%；剔除前后矛盾問卷2份，有效問卷共80份。

2 結 果

2.1 參與調查人員基礎信息基層部隊衛(wèi)生員中90%為高中畢業(yè)，10%具有大專學歷；67%的被調查者在當?shù)氐牟筷犘l(wèi)生員培訓機構、軍醫(yī)院有過6個月時間的短期培訓，10%的被調查者參加過急救培訓班的學習。

2.2 調查結果

2.2.1 止血技術對于止血技術方面，92.5%衛(wèi)生員能夠掌握指壓止血的部位，而且58.8%衛(wèi)生員認為自己能夠熟練完成指壓止血，67.5%衛(wèi)生員認為自己能夠完成包扎止血技術，60%衛(wèi)生員認為自己能夠完成藥物止血、72.5%衛(wèi)生員認為自己能夠完成填塞止血技術，83.75%衛(wèi)生員認為該項操作在一線救治中非常有必要。有的衛(wèi)生員對于壓迫止血在后送途中壓迫時間提出了疑問，90%的衛(wèi)生員對于美軍新型止血裝備itClamp止血夾表示沒有了解過，問卷之后給予了知識的普及。

2.2.2 通氣技術對于通氣技術，50%的衛(wèi)生員不能完整說出創(chuàng)傷導致氣道梗阻的所有原因，常常會遺漏一到兩個氣道梗阻的原因，比如氣道異物、血腫壓迫、組織移位、氣管斷裂等。對于口咽、鼻咽通氣管的型號選擇、適應證、禁忌證、放置要點，80%的衛(wèi)生員能夠熟知，但是52.5%的衛(wèi)生員認為該操作不太熟練，屬于中等難度、需要培訓；對于喉罩、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺這些技能，55%的衛(wèi)生員認為較大難度，能夠掌握放置要點的占到77.5%，能夠熟練完成此操作的占到40%，期望通過培訓熟練該操作。70%的衛(wèi)生員認為氣道管理的這五項技術在一線救治中非常有必要。

2.2.3 眼部包扎技術通過傷情的設計，我們還對頜面部傷包扎這項技術做了考察，98.75%的衛(wèi)生員熟知三角巾、彈力止血繃帶包扎，了解十字繃帶、單眼繃帶包扎、眼保護性包扎，并且對于這些包扎技術的操作時機準確掌握。但是通過詳細的問卷，我們發(fā)現(xiàn)68.8%的衛(wèi)生員對于眼貫通傷的檢傷評估存在著短板、弱項，不能清楚識別眼貫通傷。雖然90%的衛(wèi)生員認為使用眼罩包扎的時候不能還納眼球，但是有45%的衛(wèi)生員認識存在偏差，認為可以在眼罩內放置紗布來保護眼球組織，同時55%的衛(wèi)生員對于眼外傷后包扎雙眼還是單眼存在疑問。

2.2.4 ?？萍本任覀冞€對眼化學傷、角膜、結膜異物、眼異物刺入傷、眼擠壓傷、頜骨骨折的檢傷評估和早期處置做了了解，88.75%衛(wèi)生員認為眼化學傷的應該爭分奪秒，立即沖洗，不需檢傷，但是仍有部分衛(wèi)生員(11.25%)認為需要?？茩z查，不能貿然處置。86.25%的衛(wèi)生員對于下頜骨牙弓夾板固定、眶筋膜綜合征減壓技術沒有深入了解，并且認為這些?？浦委熡休^大難度。

3 討 論

戰(zhàn)傷救治規(guī)則(2019試行版)對比2006年版，擴充了現(xiàn)場急救的技術范圍，拓展了緊急救治的技術范圍，要求盡可能做到快速后送、?？魄耙?；同時針對頜面、頸部急救技術，不僅要關注氣道、失血的問題，更要保護視力、聽力、口頜功能。戰(zhàn)傷救治規(guī)則的變更，大大提高了對于基層部隊衛(wèi)生員頜面部衛(wèi)勤保障能力需求。結合本次問卷，發(fā)現(xiàn)對于止血技術，衛(wèi)生員掌握較佳；針對氣道管理技術，需加強急救模擬培訓；針對頜面?？萍本燃夹g，需要加強?？婆嘤?；針對復合傷，需要加強戰(zhàn)傷案例的講解。

3.1 針對氣道管理技術，加強急救模擬培訓通過問卷調查，對于通氣技術難度的認定與郭棟等[4]研究大致吻合，氣管插管、環(huán)甲膜穿刺屬于高等難度，而口咽、鼻咽通氣道、喉罩通氣術屬于中等難度。我們發(fā)現(xiàn)基層部隊的衛(wèi)生員對于部分技術存在短板，他們對于這些操作的理論知識有所掌握，但是自認為對于該操作的熟練程度不夠。結合衛(wèi)生員的專業(yè)培訓，我們發(fā)現(xiàn)67.5%的衛(wèi)生員在進入工作崗位之前有過短期的衛(wèi)生員培訓(6個月)，其中有10%的衛(wèi)生員參加過急救培訓，而氣道管理技術多數(shù)為有創(chuàng)操作，難以相互練習，因此加強急救的模擬培訓是非常有必要的。

3.2 針對頜面?？萍本燃夹g，加強專科培訓在1991年的海灣戰(zhàn)爭中，一所戰(zhàn)地醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯眼戰(zhàn)傷發(fā)生率已經(jīng)達到了13.00%[5],在眼外傷如此高發(fā)的情況下，掌握眼部戰(zhàn)傷的檢傷分類及早期處置的新理論、新技術是非常有必要的。耿美香等[6]在戰(zhàn)后總結了越戰(zhàn)期間在眼戰(zhàn)傷處理中暴露的問題，其中主要包括眼內容物挖除過多、后送時效低等，不恰當?shù)募本炔僮饔袝r對傷員的眼球造成了毀滅性的二次傷害。要讓基層部隊的衛(wèi)生員掌握眼化學傷、開放性眼外傷早期處置的理念，例如如果存在眼化學傷應該爭分奪秒地進行現(xiàn)場急救[7]。

本調查與邱懷雨等[8]調查結果相互印證，邱懷雨等調查了和平時期團級及團級以下部隊醫(yī)院的軍人眼外傷救治情況，發(fā)現(xiàn)只有極少數(shù)的眼外傷傷員在團級以下的衛(wèi)生隊或衛(wèi)生所接受了初步處理，絕大部分為直接轉診。在戰(zhàn)現(xiàn)場的環(huán)境中，吳坡等[9]認為戰(zhàn)傷救治的時效性非常重要，應增加急救醫(yī)療隊中的?？凭戎稳藛T，即“?？屏α勘M量前伸”。我們查閱了文獻，發(fā)現(xiàn)眼擠壓傷、頜骨骨折的處置是需要軍醫(yī)處置的[10]。這些頜面?？萍本燃夹g的熟練掌握，期待通過模擬器材或者動物實驗的培訓幫助衛(wèi)生員實現(xiàn)。

3.3 針對復合傷，加強戰(zhàn)傷案例的講解戰(zhàn)現(xiàn)場口腔頜面部傷多為火器傷，不僅包括軟組織傷，亦常常伴隨有顱腦、眼球、頜骨、腮腺、面神經(jīng)等組織的損傷。前蘇聯(lián)衛(wèi)國戰(zhàn)爭資料表明，每5名頜面部槍彈傷傷員中有1人因伴發(fā)顱腦損傷而喪失意識[9]。頜面部戰(zhàn)傷除常常合并顱腦損傷外，還經(jīng)常伴有胸、腹、脊柱、四肢傷多發(fā)傷，救治過程中，應區(qū)分輕重緩急，具備正確的診療思維，搶救生命第一，頜面外傷救治第二[11]?；诖?，我校建立了頜面戰(zhàn)傷案例庫，通過戰(zhàn)傷案例救治過程的分析形成思維判斷的能力，在正確的時間給與正確的救治。

新形勢下部隊衛(wèi)勤保障工作，重點解決一級救治、快速后送“兩頭”中存在的問題[12]。隨著現(xiàn)代化戰(zhàn)爭的發(fā)展，頜面部戰(zhàn)傷比例增加，頜面部戰(zhàn)傷一線救治工作也需緊貼實戰(zhàn)所需，針對不同層級的衛(wèi)勤力量建立不同難度系數(shù)的技術清單，對于不同層級的衛(wèi)勤力量制定不同的訓練計劃，實現(xiàn)部隊一線救治能力的提升。