劉彩霞，李東倩，段愛旭*

（1.山西大同大學(xué)護理學(xué)院，山西大同 037009；2.山西白求恩醫(yī)院，山西太原 030032）

在人口老齡化的背景下老年人的健康問題逐漸引起了全社會和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重視。老年人的健康狀況除慢性軀體疾病影響外，以老年抑郁癥為代表的精神疾病對老年人的軀體和精神造成了雙重的危害，也給家庭和社會造成極大的負擔。胡雅嫻等調(diào)查顯示我國一些省市老年人群抑郁癥的檢出率達17.2%，且抑郁癥檢出率隨著年齡的增加逐漸增加，特別是社區(qū)老年的檢出率較高[1]。謝汶倚等研究顯示成都社區(qū)老年抑郁癥檢出率為36.4%，與以往研究結(jié)果有差異，高于太原市的28.6%、上海市的22.2%，低于湛江市的59.8%[2]。然而，目前我國很多社區(qū)對老年抑郁癥患者不僅不能提供較完善的照護、護理、康復(fù)等服務(wù)，也未能開展較完善的預(yù)防工作。究其原因，缺少人力、物力是一方面原因，而未形成完善的預(yù)防體系也應(yīng)是一個重要原因，所以社區(qū)老年抑郁癥三級預(yù)防體系的建設(shè)迫在眉睫。本文從老年抑郁癥的特點及相關(guān)影響因素為切入點，分析、探討構(gòu)建社區(qū)老年抑郁癥三級預(yù)防體系的必要性、具體思路和方法，以供社區(qū)在今后開展抑郁癥預(yù)防工作方面參考。

1 老年抑郁癥的特點及相關(guān)因素

1.1 老年抑郁癥的特點

老年抑郁癥廣義是指年齡在55 歲或60 歲以上的抑郁癥患者，狹義是指首次起病年齡在55 歲或60歲以上的抑郁癥患者，無論哪種，都有著諸多老年期的特點[2]。老年抑郁癥的臨床表現(xiàn)不是很典型，與青壯年期抑郁癥患者存在一定的差別。其特點具體如下：

(1)常見有認知功能損害和記憶力下降。Byers等研究表明約80%的老年抑郁患者存在輕度認知功能障礙和較明顯的記憶力減退。這一表現(xiàn)應(yīng)與老年癡呆鑒別：老年癡呆多為不可逆的，而老年抑郁癥則可隨情感癥狀的改善會有所改善且預(yù)后較好[3]。

(2)軀體癥狀比較常見。老年抑郁癥患者的軀體癥狀常呈多樣性和不典型性，臨床上容易漏診、誤診，如類心血管系統(tǒng)疾病癥狀、疼痛綜合征、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、食欲減退和睡眠障礙等軀體癥狀較多見。

(3)老年抑郁癥患者自殺的危險性比其他年齡組患者要高，特別是在與軀體疾病共同存在的情況下，自殺成功率往往較高。

(4)出現(xiàn)明顯的疑病癥狀。老年抑郁癥患者過度關(guān)注自身健康情況，常常以軀體不適癥狀為主訴，主動要求進行治療，否認或忽視自身的情緒癥狀，多認為是軀體不適導(dǎo)致的情緒低落，對自身軀體的感受、關(guān)注遠遠超出了實際得病的程度。

綜上所述，老年抑郁癥的危害性不容忽視，倘若不及時治療，會增加心身疾病的患病風險和死亡風險。

1.2 老年抑郁癥的相關(guān)因素

老年抑郁癥是多種因素如生物因素、心理社會因素及所患的軀體疾病等綜合作用的結(jié)果。胡雅嫻等在對我國七省老年抑郁癥的研究中指出，老年人抑郁癥影響因素包括性別、年齡、文化水平、健康自評等[1]。社會支持度低、負性生活事件及人格障礙等在老年期尤為顯著，社會與心理相互影響，共同作用于老年抑郁癥[4]。

2 構(gòu)建社區(qū)老年抑郁癥“三級預(yù)防體系”必要性

社區(qū)作為家庭和社會的中間紐帶，在生活環(huán)境、心理及人際關(guān)系等方面都使老年人產(chǎn)生一種自我認同感、歸屬感和安全感，因此，社區(qū)居家養(yǎng)老作為我國目前一種新型的養(yǎng)老模式被多數(shù)老年人接受，依托社區(qū)構(gòu)建預(yù)防老年抑郁癥的精神服務(wù)平臺符合目前居家老年人的需求。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年慢性病患者普遍對抑郁情緒缺乏正確的認識，導(dǎo)致老年慢性病患者在出現(xiàn)心情煩躁不安、焦慮與恐懼、持續(xù)情緒低落時的就診率低于20%。這一現(xiàn)象反映了老年慢病患者對抑郁癥的癥狀認知能力較低，缺乏相關(guān)心理衛(wèi)生知識，所以社區(qū)老年人心理衛(wèi)生服務(wù)需求較大，建議社區(qū)應(yīng)加強老年慢性病患者對抑郁癥狀的識別和防治等知識的宣教[5]。有研究者通過調(diào)查老年抑郁癥出院患者的照護需求，提出對該類人群進行社區(qū)長期的延續(xù)性照護和社會支持是老年學(xué)領(lǐng)域亟待解決的問題[6]。劉晶等關(guān)于社區(qū)康復(fù)延伸性干預(yù)抑郁癥患者的研究表明，社區(qū)給予抑郁癥患者心理干預(yù)能促進病人生存質(zhì)量和社會功能的恢復(fù)，改善其面對應(yīng)激事件的應(yīng)對方式，從而改善臨床療效，降低復(fù)發(fā)率[7]。

周培毅等[8]針對老年抑郁癥提出該疾病的三級預(yù)防，借鑒以往研究，思考關(guān)于社區(qū)三級預(yù)防體系的建構(gòu)，如對老年抑郁癥的有關(guān)預(yù)防知識進行早期宣教和指導(dǎo)，早期發(fā)現(xiàn)、早期識別抑郁患者并及時給予幫助，對于臨床治愈的老年抑郁癥患者，社區(qū)給予延續(xù)的照護，達到促進病人康復(fù)、減少該病復(fù)發(fā)的目的。通過構(gòu)建社區(qū)抑郁癥三級預(yù)防體系，可做到疾病早期的一級預(yù)防、臨床前期的二級預(yù)防及臨床期的三級預(yù)防，能有效地將該病的預(yù)防、治療與康復(fù)統(tǒng)一起來，成為一個連續(xù)體，從而降低老年抑郁癥的發(fā)病率、致殘率、自殺率及死亡率。

3 構(gòu)建社區(qū)老年抑郁癥“三級預(yù)防體系”思路及方法

3.1 一級預(yù)防

在老年抑郁癥的一級預(yù)防中，社區(qū)的主要任務(wù)是為老年人提供多種形式、多種渠道的心理健康服務(wù)，以達到預(yù)防該疾病、促進老人心理健康的目的。

首先，社區(qū)可組建專業(yè)的心理服務(wù)團隊，也可組建志愿者團隊協(xié)助工作。由于社區(qū)醫(yī)護人員、社會服務(wù)人員都普遍缺乏心理學(xué)尤其是老年心理學(xué)方面的知識,對老年抑郁癥缺乏充分的認識和足夠的重視，已成為社區(qū)老年抑郁癥防治的主要阻礙因素，因此社區(qū)應(yīng)首先對相關(guān)工作人員進行心理學(xué)專業(yè)培訓(xùn)。其次，服務(wù)團隊應(yīng)為老年人提供關(guān)于抑郁癥方面的健康教育及心理咨詢，搭建老年業(yè)余娛樂活動平臺并鼓勵和帶動老年人積極參加，定期開展形式多樣的團體心理活動。借助現(xiàn)代化便捷的通訊、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備進行線上心理服務(wù)，如設(shè)立心理服務(wù)電話專線、社區(qū)老年心理服務(wù)網(wǎng)站，老年人及家屬都可借助電話、網(wǎng)絡(luò)平臺了解抑郁癥相關(guān)知識，也可通過線上心理論壇、微信公眾號等進行學(xué)習(xí)交流。此外，貧困、殘疾、高齡、喪偶以及患有高血壓、糖尿病等慢性疾病的老年人是抑郁最為嚴重的人群，是一級預(yù)防過程中最需要關(guān)注的人群[9]，社區(qū)可專門安排專業(yè)人員上門進行個性化的心理服務(wù)。在老年抑郁癥一級預(yù)防中，社區(qū)通過開展心理疏導(dǎo)、人文關(guān)懷、健康教育等活動，滿足老年人的精神需求，能有效地減輕老年人的孤獨感和失落感，達到積極預(yù)防老年抑郁癥的目的。

3.2 二級預(yù)防

在目前很多老年抑郁癥患者抱著僥幸或逃避心理的情況下，尤其要重視老年抑郁癥的二級預(yù)防，預(yù)防的重點是做好早期篩查、識別及干預(yù)。

將社區(qū)設(shè)為該病的篩查基地，由社區(qū)組建的心理服務(wù)團隊通過抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale,SDS）及目前國際通用的老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS)進行篩查，早期發(fā)現(xiàn)存在抑郁情緒或抑郁癥狀的患者，為患者建立紙質(zhì)檔案或電子檔案，方便社區(qū)對患者的管理及隨訪，還可實現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)院等治療機構(gòu)的信息共享。

二級預(yù)防中，早期的干預(yù)措施主要是心理干預(yù)，有效的心理干預(yù)能有效緩減老年人的抑郁情緒，防止抑郁情緒引發(fā)生理疾病或更為嚴重的精神疾病，特別是預(yù)防發(fā)展為重度抑郁癥，避免了自傷、自殺等嚴重后果的發(fā)生。如采取支持性療法為老人進行面對面的心理疏導(dǎo)，以真誠、開放的態(tài)度主動與老人溝通，鼓勵他們傾訴內(nèi)心的真實感受，通過認真傾聽與積極鼓勵，排解老人的抑郁情緒，誘發(fā)正向情緒的產(chǎn)生；采取行為療法指導(dǎo)老人自我放松，以緩解因情緒導(dǎo)致的睡眠差、食欲差等問題；采取認知療法幫助老人學(xué)會正確地評估自我和接納自我，正確認識、面對及處理與抑郁情緒相關(guān)的主要問題，提高心理應(yīng)對和心理自助能力，增強社會適應(yīng)能力。中醫(yī)更重視導(dǎo)致氣機不暢的物質(zhì)基礎(chǔ)的調(diào)理，尤其是獨特的針灸推拿方法，可使機體氣血通暢，能更有效地緩解老人的情緒，所以可給予具有中醫(yī)特色的干預(yù)措施[10]。

3.3 三級預(yù)防

老年抑郁癥的三級預(yù)防，又稱為臨床預(yù)防，社區(qū)重點是給予及時有效的治療、早期積極的康復(fù)和良好的管理病人。

社區(qū)通過采取及時有效的治療措施，一方面改善患者的抑郁癥狀，延緩疾病的進程，另一方面解決了我國目前精神醫(yī)療資源緊缺以及老年抑郁癥患者因行動不便、無人照料、經(jīng)濟困難等原因不愿去醫(yī)院治療等實際問題，也方便社區(qū)服務(wù)人員在治療期間為患者做好心理干預(yù)，為后期康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

抑郁癥的治療是一個長期過程，病人在臨床治療緩解后仍存在多次復(fù)發(fā)的情況，社區(qū)為患者實施早期的康復(fù)有著重要意義。社區(qū)醫(yī)療人員應(yīng)對出院后的患者檔案進行分析、評估，制定詳細、完整的康復(fù)方案并給予康復(fù)措施，滿足患者連續(xù)治療的需求，達到有效預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)的目的。正如劉晶等人研究中提到，我國目前尚未形成對抑郁癥病人全系統(tǒng)、全程的護理干預(yù)模式，且研究仍多集中在門診或住院治療的病人，這也是抑郁癥復(fù)發(fā)的重要原因[7]。因此，劉晶等以社區(qū)為試點，對抑郁癥病人實施出院后的社區(qū)康復(fù)延伸護理服務(wù)，主要內(nèi)容包括電話和上門隨訪、引導(dǎo)家庭支持及定期組織社區(qū)集體健康講座等，在提高療效、降低復(fù)發(fā)率和改善病人生活質(zhì)量及應(yīng)對方式等方面均取得較好效果[7]。

社區(qū)在對老年抑郁癥患者實施治療、康復(fù)的過程中，還可實現(xiàn)對患者的有效管理。朱絢麗[6]關(guān)于社區(qū)老年抑郁癥延續(xù)照護的研究中提出探索完善“醫(yī)院社區(qū)一體化”管理模式的對策，實現(xiàn)醫(yī)院治療與社區(qū)服務(wù)的對接，逐步建立社會康復(fù)體系，既滿足了患者康復(fù)治療的需求，也可以讓患者早日回歸家庭和社會，還可以減輕患者家庭的負擔。

4 不足之處

關(guān)于構(gòu)建老年抑郁癥三級預(yù)防的思路和方法仍有諸多不完善的方面，如未能全面結(jié)合社區(qū)實際情況進行實際分析，特別是在目前我國社區(qū)普遍缺少精神衛(wèi)生服務(wù)人才的情況下，實施起來會遇到一些困難，所以在今后的研究中將進一步完善開展三級預(yù)防體系的方法，使得能夠結(jié)合社區(qū)實際情況，更易于或便于實施。

5 結(jié)語

老年抑郁癥目前已成為僅次于老年癡呆癥的第二大精神障礙，已被世界衛(wèi)生組織預(yù)測為世界范圍內(nèi)致殘的第二大疾病[11]。我國老年抑郁癥具有發(fā)病率高、自殺率高、識別率低和就診率低的特點，加上老年人藥物治療耐受性差又多伴有慢性軀體疾病，處理頗為棘手，已成為社會的公共衛(wèi)生難題，需要從生理、心理和社會等多個層面進行綜合干預(yù)，達到預(yù)防和治療目的[12]。社區(qū)是老年人預(yù)防維護心理健康、預(yù)防精神疾病和進行精神康復(fù)的主要陣地[13]，構(gòu)建社區(qū)老年抑郁癥三級預(yù)防體系，不僅能有效地預(yù)防老年抑郁癥的發(fā)生，同時在一定程度上也能緩解我國目前精神衛(wèi)生資源緊缺的狀況。