趙林林，王艷亭，楊仕蕊，王曉群，李小江，肖賢，賈英杰

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.濟南市第四人民醫(yī)院，濟南 250031）

腎癌又稱腎細胞癌（RCC），發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，在中國泌尿系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率位居第二[2]。手術(shù)切除是治療早期腎癌的首選方法，但多數(shù)腎癌確診時常為中晚期，且對放、化療、靶向等治療不甚敏感，加之原發(fā)或繼發(fā)耐藥事件的發(fā)生，腎癌西醫(yī)療效局限。中醫(yī)無腎癌病名的記載，賈英杰教授根據(jù)本病血尿、腰痛、腹部腫塊等臨床癥狀體征，認為其屬于“腎積”“血尿”“腰痛”等范疇。中醫(yī)通過辨證論治，可有效改善腎癌患者的生活質(zhì)量、提高生存期和治愈率，并可減輕抗腫瘤治療的毒副作用、減緩耐藥、緩解并發(fā)癥。全國名中醫(yī)賈英杰教授從醫(yī)30余年，以“黜濁培本”法為指導(dǎo)治療本病，驗效頗佳。

1 基于“癌濁”論本病病因病機

“濁”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“元概念”，與“清”相對，本義是飽含泥沙雜物的污水?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞篇·陰陽清濁第二十四》曰：“受谷者濁，受氣者清……清濁相干，命曰亂氣?！碧岢銮鍧嵯喔啥鵀椴〉牟C觀點。賈英杰教授在總結(jié)經(jīng)典的基礎(chǔ)上，認為“陰血濁”為癌病患者共同特征，并提出癌病濁環(huán)境的概念。針對于腎癌，賈英杰教授認為本病主要病位在腎，常累及脾、肝、肺等多個臟腑，外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、腎精不足為本病的主要病因。正虛是本病的內(nèi)在因素，腎癌患者常稟賦不足、勞累過度、年老體弱等，日久導(dǎo)致腎精虧損，濁邪氤氳于體內(nèi)，壅滯三焦，使得氣機阻滯，氣血運行不暢，瘀聚成毒，毒濁膠結(jié)，形成濁毒；且腎氣不足，氣不攝血，血溢脈外，與濁相合，形成瘀濁；濁毒瘀濁蘊結(jié)腰部，日久形成癌濁，癌濁久蘊不解，膠結(jié)不化，克伐經(jīng)絡(luò)臟腑，使得氣機阻滯，氣血運行不暢，更進一步加重濁、毒、瘀的膠結(jié)，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)為本病。賈英杰教授認為其發(fā)病的根本原因在于脾腎虧虛，濁邪是腎癌發(fā)生發(fā)展的重要因素。濁毒、瘀濁是腎癌疾病發(fā)展過程中的重要病理產(chǎn)物，兩者相合發(fā)為癌濁，癌濁外滯形體，內(nèi)傷臟腑，久之發(fā)為癌瘤，隨著病情的進展癌瘤不斷耗散正氣，機體由實轉(zhuǎn)虛，進一步加重正虛邪實的局面。

2 辨治特色

在本病的治療中，賈英杰教授認為“唯補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧。久痛宜補真元，養(yǎng)血氣”。尤其重視脾腎，滋補先后天之本，培本固元，燮理陰陽，兼以解毒散瘀黜濁，因勢利導(dǎo)，給濁出路。并提出旺氣以磨積，重用黃芪，兼以行氣，暢通三焦、疏通表里。臨床辨證特色總結(jié)如下。

2.1 固本培元，尤重脾腎，燮理陰陽 腎主一身水液代謝，脾主運化水濕，脾腎俱虛，三焦氣化失司，水液運行障礙，輕則為濕，重則為水，郁而化熱則為濕熱，阻礙血液正常運行輸布則為瘀血，日久生毒與濁相合則為濁毒，濕熱、瘀血、濁毒三者相互膠著，終成癌濁。賈英杰教授認為腎癌患者治療當(dāng)兼顧脾腎，培補先天，健運后天，先后天之間相互補充方可無虞，氣血津液方才化生有源。

腎虛為本病發(fā)生的關(guān)鍵因素，而本病在進展過程中又會進一步影響腎臟的藏精、氣化及主水等功能，患者多出現(xiàn)尿頻，口干咽燥，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，形體消瘦，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈沉細無力，甚則出現(xiàn)蛋白尿及血尿，終致腎功能衰竭，因此腎元的盛衰直接決定了本病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，治療需以維護腎氣，燮理陰陽為根本，賈英杰教授強調(diào)本病補腎應(yīng)以平補為主，力求增一分元陽，復(fù)一分真陰，不主張使用滋膩之品，臨證多微溫補氣，常使用川續(xù)斷和桑寄生、杜仲和牛膝等對藥配伍生黃芪、黨參等。而滋養(yǎng)腎陰亦少用龜板等滋膩之品，喜用六味地黃丸、二至丸加減。溫補腎陽常用干姜、淫羊藿、巴戟天等；陰虛火旺者多加牡丹皮、黃柏、知母等滋陰降火；水腫明顯者多加薏苡仁、豬苓、桂枝等溫陽利水。

“脾為腎使，治先天應(yīng)重調(diào)后天”，賈英杰教授認為，脾胃虛弱貫穿本病發(fā)生發(fā)展全過程，健運脾胃尤為重要，用藥宜輕，循序漸進，隨癥加減，細水長流。補脾不宜用藥過猛，以防礙脾，忌用大劑量滋膩補藥，臨證常選用黨參、生黃芪益氣健脾；薏苡仁、白術(shù)健脾利濕；雞內(nèi)金、焦三仙消食導(dǎo)滯。針對西醫(yī)抗腫瘤治療引起的胃腸道反應(yīng)，賈英杰教授認為此時要病攻我補，避其鋒芒，中焦為樞，補中可旁及四維，當(dāng)斡旋中州，顧護胃氣，以截斷藥毒傷中之勢，方用五味異功散加雞內(nèi)金、檀香、砂仁等健脾醒脾、和胃消導(dǎo)；抗腫瘤治療后期藥毒直中脾胃，氣機不暢，運化失司，切不可一味補氣健脾，當(dāng)先消脹除滿醒脾祛積，常用山楂、雞內(nèi)金、神曲、半夏、砂仁等。

2.2 罷黜癌濁，因勢利導(dǎo)，給濁出路 賈英杰教授認為本病與濁邪密切相關(guān)，《篇海類編·地理》中云：“濁者，不清也。”腎癌患者脾腎俱虛，日久三焦氣化失司，“濁”之物不能排泄，蘊結(jié)體內(nèi)，濁邪內(nèi)生，產(chǎn)生濁環(huán)境，濁邪氤氳，機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，氣機升降失常，水液代謝障礙則痰濕內(nèi)生；氣血運行不暢，氣病及血則瘀血內(nèi)阻。痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物在體內(nèi)蘊藉成毒，與濁相合成為濁毒，濁毒久蘊不結(jié)，膠著難化，化生癌濁，癌濁性烈善變，容易傷及臟腑，使病情纏綿難愈，也可使之急驟發(fā)展。因此賈英杰教授認為本病治療中芳香化濁、解毒化瘀、泄?jié)岵粎捲?，截斷癌瘤進程，黜濁常需給濁出路，方才可濁祛正安。

2.3 旺氣磨積，重用黃芪，兼以行氣 “正虛之處，便是留邪之處”，賈英杰教授由此提出“旺氣磨積”論，意在養(yǎng)正積自除，除積正自復(fù)。旺氣不僅有單純補氣之意，更有“以調(diào)代補”恢復(fù)機體屏障功能的深刻含義。旺氣當(dāng)以益氣為基礎(chǔ)配合扶陽、益陰等法，益損宣正，升清降濁，調(diào)暢氣血，則補而不滯，使得正氣得復(fù)而奮起攻邪，恢復(fù)機體氣血陰陽的動態(tài)平衡，以此逐漸消磨積聚[3]。本病后期患者多表現(xiàn)氣血嚴重虧虛，重病還需重劑醫(yī)，非重劑不足以撼重病，賈英杰教授臨證喜用黃芪，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“黃芪味甘，微溫，主癰疽，久敗瘡?！秉S芪直入中土，暢運三焦，補虛而不戀邪，可配伍益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血之品以使正氣漸復(fù)，氣血調(diào)暢[4]。腎癌后期陰陽失調(diào)，臟腑功能虛損，氣血兩虧，多表現(xiàn)為氣短、乏力，故宜扶正為主兼以祛邪，臨證常以黃芪掛帥，初用30 g投石問路，逐漸遞增，最多可達120 g[5]，并常配伍生地黃、石斛等養(yǎng)陰之屬，取“陰中求陽”之意，屢獲佳效。

3 典型病案

患者男性，84歲，初診時間：2020年10月9日。

現(xiàn)病史：患者2018年4月體檢時發(fā)現(xiàn)左腎占位，無肉眼血尿，無排尿困難，無尿頻、尿急、尿痛，無腰腹部疼痛等不適，2018年4月27日泌尿系增強計算機斷層掃描（CT）示：左腎腫瘤，考慮侵犯腎竇，于2018年5月22日在全麻下行左腎根治性切除術(shù)。術(shù)后病理：左腎高級別腎細胞癌，考慮為乳頭狀腎細胞癌。2020年9月27日行外周血基因檢測示：PD1/PDL1類抑制劑相對獲益較低。考慮年齡及體質(zhì)因素未行放化療治療，今為求進一步中西醫(yī)結(jié)合治療來本院就診?？滔掳Y：患者神清，精神可，雙下肢輕度水腫，偶有惡心，食欲不佳，胃脘痞滿，無胸悶胸痛，納可，寐欠安，大便干結(jié)，每2～3日1行，小便可，舌紅苔黃厚膩，脈弦數(shù)。

診斷：癌病，腎癌。

辨證：氣虛血瘀，癌濁內(nèi)結(jié)。

治法：益氣活血，解毒祛濁。

處方：黃芪 30 g，川芎 10 g，當(dāng)歸 10 g，白芍 15 g，生地黃15 g，貓爪草15 g，白花蛇舌草15 g，夏枯草 15 g，萊菔子 15 g，厚樸 15 g，香附 10 g，雞內(nèi)金 15 g，生大黃 10 g，焦檳榔 10 g，枳殼 10 g，抽葫蘆10 g，車前子 15 g，郁金 10 g，姜黃 10 g。共 14 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2診（2020年10月23日）：訴諸癥好轉(zhuǎn)，納可，寐安，二便調(diào)。舌紅苔薄黃脈弦細。原方去車前子、抽葫蘆，黃芪改為60 g，共14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

3診（2020年11月6日）：訴諸癥好轉(zhuǎn)，納可，寐安，二便調(diào)。舌紅苔薄黃脈沉弦。原方加杜仲15 g，牛膝15 g，黨參15 g。共14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

患者以此方為基礎(chǔ)，后復(fù)診時隨癥加減，堅持服藥至今，病情穩(wěn)定。

按語：本例患者年老體弱，腎精虧損，加之手術(shù)重傷正氣，進一步加重正虛邪實的局面，方中黃芪為君，直入中土，暢運三焦，初診以30 g投石問路，配伍生地、當(dāng)歸陰中以求陽，加之白芍、川芎取四物湯之意，活血行氣，補而不滯?！捌槟I使，治先天應(yīng)重調(diào)后天”，賈英杰教授認為培本固元，中焦為樞，健運脾胃尤為重要，當(dāng)斡旋中州，以雞內(nèi)金、香附、萊菔子、焦檳榔健脾行氣、消脹除滿。濁、毒、瘀膠結(jié)，癌濁內(nèi)生而為邪實，以貓爪草、白花蛇舌草、夏枯草直折癌毒，郁金、姜黃安撫營血，截斷癌濁去路，并以車前子、抽葫蘆利水滲濕，枳殼、厚樸、大黃通腑泄?jié)?，前后分消，因勢利?dǎo)，給濁出路，濁祛則正安。2診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，原方去車前子、抽葫蘆，以黃芪60 g，“旺氣磨積”，益損宣正。3診加杜仲、牛膝配伍黨參、合原方之黃芪，微溫補氣，兼顧先后天治本，燮理陰陽，使氣血津液方化生有源。