石宏斌 楊夢(mèng)凡 董晉

肥胖癥是一種慢性代謝性疾病，主要特征為體內(nèi)脂肪過(guò)度蓄積和體重超重，引起肥胖癥的因素很多，如遺傳因素、環(huán)境因素、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常、炎癥以及腸道菌群等。中國(guó)超重與肥胖病已位居全球第一，尤其是兒童肥胖不容忽視[1]。傳統(tǒng)的減肥方法包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食控制、藥物治療等，減肥效果差且體重極易反彈。與傳統(tǒng)的減肥方法相比，減重手術(shù)減肥效果更明顯。減重手術(shù)能明顯改善甚至治愈肥胖癥合并癥，如高血壓、高血脂、糖尿病等疾病。減重手術(shù)可改善肥胖癥合并癥，但性功能障礙、生育能力受損、肺部疾病、肺功能受損、非酒精性脂肪性肝?。∟on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）及減重術(shù)后菌群變化機(jī)制尚未完全清楚，且減重手術(shù)治療肥胖癥合并癥在臨床尚未廣泛應(yīng)用。

1 減重手術(shù)的不同術(shù)式及其特點(diǎn)

減重手術(shù)常用的術(shù)式包括腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)（Laparosopic sleeve gastrectomy，LSG）、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)（Roux-en-Y Laparosopic gastric bypass，RYGB）、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（Laparosopic adjustable gastric banding，LAGB）及其他新型術(shù)式。RYGB最早由Wittgrove等[2]提出，通過(guò)改變食物經(jīng)過(guò)消化道的途徑，減少吸收，其手術(shù)較為復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥多，是一種改變胃腸道結(jié)構(gòu)的手術(shù)。RYGB手術(shù)較LSG手術(shù)復(fù)雜且并發(fā)癥多[3]，但是對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的Ⅱ型糖尿病（T2MD）患者RYGB是首選[4]。RYGB也是術(shù)后復(fù)胖、術(shù)后并發(fā)癥（如胃高位漏和重度反流性食管炎）等相關(guān)問(wèn)題患者施行修正手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。LAGB由Kuzmak等[6]首次報(bào)道，減重效果較慢，術(shù)后隨訪繁瑣、并發(fā)癥多，已逐漸被淘汰[7]。LSG由Gagner等[8]首次用來(lái)治療重度肥胖患者，LSG操作難度小，保留了消化道的原有解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，并且術(shù)后并發(fā)癥少，近年來(lái)受到了廣大患者的青睞。LSG是青年肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征或多囊卵巢綜合征者的最佳選擇[9]。有研究[10]表明兩種術(shù)式在5年內(nèi)減肥效果均較好，LSG似乎可提供持久的體重減輕，同時(shí)降低重大、長(zhǎng)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。RYGB在超重減輕百分比和T2DM緩解、高血壓、血脂異常和異常低密度脂蛋白方面優(yōu)于LSG[11]。綜上，LSG和RYGB兩種術(shù)式已經(jīng)成為主流術(shù)式，且治療肥胖癥合并癥方面的療效也得到了肯定。但是，目前術(shù)式的選擇沒(méi)有明確指南，要綜合考慮每種術(shù)式的適應(yīng)證、禁忌證、患者合并癥及患者的自身意愿等，才能確定手術(shù)方案。

2 減重手術(shù)治療肥胖癥合并癥的現(xiàn)狀

2.1 肥胖癥合并高血壓、高血脂和糖尿病 減重手術(shù)在治療肥胖癥合并高血壓、高血脂、糖尿病等方面取得了顯著的療效甚至達(dá)到治愈。研究表明接受RYGB的患者高血壓緩解率較高[12]，同時(shí)發(fā)現(xiàn)LSG能夠降低高血壓發(fā)病率，也可以減少降壓藥物的使用而節(jié)省成本[13]，減重術(shù)后頑固性高血壓患病率顯著下降[14]。減重手術(shù)對(duì)肥胖性高血壓有顯著的降壓效果，短期療效已經(jīng)明確，但其長(zhǎng)期效果我國(guó)尚缺乏研究佐證。減重手術(shù)也能夠明顯改善患者血脂[15]，LSG可改善血脂，顯著增加高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白、甘油三酯等[16]。Osdol等[17]研究LRYGB和LSG對(duì)術(shù)后血脂值的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受RYGB的患者術(shù)后總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯降低幅度更大。兩種術(shù)式降血脂效果比較的臨床試驗(yàn)國(guó)內(nèi)外少見(jiàn)，哪種術(shù)式更適合高脂血癥的患者還需進(jìn)一步證實(shí)。在糖尿病的治療方面，目前減重手術(shù)仍然是改善嚴(yán)重肥胖癥患者合并T2MD最有效的持久療法[18]。Spaniolas等[19]研究表明超過(guò)80%的患者術(shù)后平均空腹血糖、糖化血紅蛋白降至正?；蚪咏?。Debédat等[20]發(fā)現(xiàn)肥胖和T2MD具有許多共同的表型特征，包括全身和脂肪組織炎癥增加，以及腸道微生物群失調(diào)等，在減重手術(shù)后均得到深度調(diào)節(jié)。但是減重手術(shù)對(duì)部分T2MD患者血糖的控制作用并非永久性，手術(shù)適應(yīng)人群及所帶來(lái)的副作用仍是需要關(guān)注的問(wèn)題，并且目前減重手術(shù)治療T2MD的機(jī)制尚不明確。

2.2 肥胖癥合并NAFLD NAFLD是除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷。盡管減重手術(shù)治療NAFLD的效果缺乏大量證據(jù)，但是相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道減重手術(shù)對(duì)NAFLD和纖維化等有緩解作用。Lassailly等[21]報(bào)道RYGB術(shù)后肝纖維化和非酒精性脂肪性肝炎（Non-alcoholic steatohepatitis，NASH）在第1～5年逐漸消退。Fakhry等[22]也表明減重手術(shù)可改善大多數(shù)患者的脂肪變性和脂肪性肝炎，并改善或解決30%患者的肝纖維化，與其他術(shù)式相比，RYGB對(duì)NAFLD組織學(xué)的影響更大。在減重后評(píng)估肝脂肪變性和纖維化方面，瞬時(shí)彈性成像（Fibroscan）在檢測(cè)NAFLD的晚期和等級(jí)方面顯示出良好的診斷準(zhǔn)確性。吡格列酮和減重手術(shù)在NASH治療效果方面的研究比較少見(jiàn)。Panunzi等[23]研究表明吡格列酮和RYGB是NASH有效的治療方法，抗氧化劑可能有效減輕肝纖維化程度，減輕體重和改善肝臟胰島素抵抗是治療NASH的方法。此外，減重手術(shù)也可以降低NAFLD患者癌癥的風(fēng)險(xiǎn)、改善NAFLD活動(dòng)度評(píng)分、肝細(xì)胞氣球樣變、肝脂肪變。減重手術(shù)可降低患有NAFLD和嚴(yán)重肥胖的成年人癌癥風(fēng)險(xiǎn)[24]。Mathurin等[25]研究結(jié)果顯示術(shù)后患者總體NAFLD活動(dòng)度評(píng)分、肝細(xì)胞氣球樣變、肝脂肪變均較術(shù)前明顯改善，但是纖維化略有增加，這與Lassailly等[21]的研究結(jié)論相反。目前臨床證據(jù)支持減重手術(shù)對(duì)NAFLD的肝脂肪變和NASH均有改善，對(duì)于肝纖維化的作用還需進(jìn)一步驗(yàn)證，特別是大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以確定減重手術(shù)對(duì)NAFLD的肝臟組織學(xué)（特別是肝纖維化）的長(zhǎng)期作用、最佳手術(shù)方式及時(shí)間的選擇。

2.3 肥胖癥合并肺部疾病患者肺功能降低 肥胖是許多呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，包括哮喘、肺動(dòng)脈高壓、睡眠呼吸暫停、肥胖低通氣等。肥胖導(dǎo)致上氣道狹窄、塌陷性增加、呼吸系統(tǒng)力學(xué)的改變以及氣道炎癥的增加，從而導(dǎo)致肺功能的下降[26]。研究表明病態(tài)肥胖患者在減重手術(shù)后肺功能可得到顯著改善[27]。Souza等[28]發(fā)現(xiàn)RYGB術(shù)后12個(gè)月患者用力肺活量（FVC）、一秒率（FEV1/FVC）、最大通氣量（MVV）和補(bǔ)呼吸量（ERV）顯著改善。減重手術(shù)不僅能改善肥胖癥患者肺功能，也能改善肥胖癥合并哮喘、肺動(dòng)脈高壓以及肺間質(zhì)性疾病患者的肺功能。Upala等[29]研究表明減重手術(shù)后哮喘患者FEV1和FVC均有顯著改善。Hanipah等[30]研究表明減重術(shù)后患者肺動(dòng)脈高壓和右心室收縮壓得到顯著改善。減重術(shù)后患有間質(zhì)性肺疾病的患者肺功能測(cè)試變量（Pulmonary function test，PFT）也顯著改善[31]。減重術(shù)后肥胖者的肺功能出現(xiàn)年輕化。SMD等[32]研究表明減重術(shù)后肺活量指標(biāo)（FVC、FEV1和FEV1/FVC）顯著改善，減重手術(shù)前后的肺年齡和手術(shù)前后的實(shí)際年齡有顯著差異。

2.4 肥胖癥合并性功能減退癥以及生育能力受損 目前全球肥胖人數(shù)越來(lái)越多，肥胖癥引起男性勃起功能障礙（Erectile dysfunction，ED）、生育能力受損、肥胖相關(guān)性腺功能減退癥（Male obesity-assodated secondary hypogonadism，MOSH）等一系列合并癥[33]。減重手術(shù)對(duì)男性的ED和MOSH有很好的療效。Glina等[34]研究發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)可改善勃起功能。Escobar等[35]研究表明減重手術(shù)后，96%受累女性多囊卵巢綜合征消退，87%受累男性出現(xiàn)MOSH消退。減重手術(shù)改善男性性功能同時(shí)也明顯改善了其伴侶的性功能。Oncel等[36]報(bào)道術(shù)前ED主訴的男性也經(jīng)歷性功能障礙，術(shù)后ED相關(guān)主訴減少或消失，男性患者及其伴侶的性功能得到改善。此外肥胖患者也可能會(huì)出現(xiàn)不孕癥，需要輔助生殖技術(shù)（ART）。Milone等[37]研究表明減重手術(shù)是安全有效的，可以提高ART治療的效果以及妊娠率和活產(chǎn)率。減重手術(shù)還可以改善男性和女性的生育能力。Moxthe等[38]研究發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)顯著改善男性和女性的荷爾蒙平衡和性功能、男性的精子數(shù)量和女性的受孕率，同時(shí)有效地改善性激素水平。減重手術(shù)也改善與無(wú)排卵相關(guān)的因素并導(dǎo)致自然生育[39]。未來(lái)減重手術(shù)完全有可能更加廣泛地應(yīng)用于男性性功能減退癥、勃起功能障礙以及生育能力受損等疾病的治療方面。

3 減重術(shù)后肥胖癥患者腸道菌群的變化現(xiàn)狀

肥胖、2型糖尿病、哮喘、過(guò)敏、特應(yīng)性疾病、炎癥性腸病、代謝綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、動(dòng)脈粥樣硬化等非傳染性疾病與腸道菌群[40]密切相關(guān)。肥胖癥患者腸道菌群變化機(jī)制尚未完全清楚。腸道菌群變化的可能機(jī)制包括食物選擇和偏好、食物消耗減少和營(yíng)養(yǎng)吸收不良[41]。短期的飲食變化可能會(huì)導(dǎo)致腸道菌群的迅速變化。研究顯示普氏菌腸型與富含碳水化合物的飲食有關(guān)，而擬桿菌腸型與典型的富含動(dòng)物蛋白和飽和脂肪[42]的“西方飲食”有關(guān)。RYGB和LSG兩種術(shù)式都會(huì)引起腸道菌群的改變，但是RYGB術(shù)后腸道菌群的變化更加明顯。Palmisano等[43]發(fā)現(xiàn)與LSG相比，RYGB可引起主要的微生物群變化和更大的體重減輕。有研究表明減重術(shù)后服用益生菌似乎是一種充分的手段，可以使宿主在轉(zhuǎn)基因和微量營(yíng)養(yǎng)素環(huán)境方面更加平衡[44]。此外減重手術(shù)后，瘦素和胃饑餓素等激素可能會(huì)發(fā)生變化，而激素的變化與能量代謝和微生物菌群有關(guān)[45]。同時(shí)有報(bào)道稱pH值的變化是引起微生物菌群改變的因素。減重術(shù)后，擬桿菌門因pH變化而減少，但厚壁菌門和放線菌門增加[46]。減重術(shù)后微生物群組成的變化與腸道類型變化之間的潛在關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步研究。分析微生物群組成，觀察到潛在病原體的增殖和有益細(xì)菌的出現(xiàn)。這些細(xì)菌對(duì)人類健康的影響仍未明確，了解這些細(xì)菌的作用機(jī)制可能是開(kāi)發(fā)新的肥胖治療策略的基石。

綜上所述，盡管大量文獻(xiàn)表明減重手術(shù)在部分肥胖癥合并癥治療方面取得顯著的臨床效果，肥胖癥合并癥的治療方面減重手術(shù)可能是一種新的治療方法和選擇，但是減重手術(shù)治療肥胖癥合并癥的機(jī)制以及療效并未完全清楚，還需要大量的臨床研究來(lái)探索。