廖 勝,賴 佳，張忠榮,葉 峰,陳 輝,周建紅 綜述，張藝棟△ 審校

(陸軍第958醫(yī)院：1.骨科；2.眼科，重慶 400020)

腕舟骨骨折屬于發(fā)生率較高的一類骨折類型，在全身骨折中的占比為2%，在腕骨骨折中占比60%～70%，發(fā)生此類骨折者基本為青壯年[1]。經(jīng)由眾多韌帶，舟骨和大多角骨、小多角骨、橈骨遠端、月骨與頭狀骨相連而形成腕關節(jié)，對于此關節(jié)的穩(wěn)定性與力量傳導，舟骨的作用極為顯著[2]。由于自身解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，舟骨存在非常高的骨折不愈合率，甚至會導致舟骨不連進行性塌陷，進而導致舟月關節(jié)創(chuàng)傷后病理性改變[3]。陳舊性骨折愈合的可能性及愈合速度通常受到下述三方面因素影響：(1)植骨數(shù)量與質(zhì)量；(2)骨折線接觸緊密性與固定穩(wěn)定性；(3)骨折局部血液供給狀況。本文對近幾年我國與其他國家在治療陳舊性腕舟骨骨折所進行的相關研究展開系統(tǒng)綜述。

1 舟骨的血供

關節(jié)軟骨在腕舟骨表面所占面積達80%，橈動脈分支為舟骨血液的主要供給渠道，此外，橈動脈小分支將血液經(jīng)由掌側(cè)輸送至舟骨遠端，舟骨近端與腰部的血液則由背側(cè)動脈經(jīng)由舟骨腰部背側(cè)供給[4-5]。腕舟骨近側(cè)80%的血液源自腰部血管，遠側(cè)則源自舟骨結(jié)節(jié)血管，若腕舟骨近側(cè)或腰部骨折，則會切斷骨折線近端血液供應，同時受到關節(jié)液浸泡(或局部壓力上升)影響，骨不連與缺血性壞死風險極高，且距離腕舟骨近側(cè)愈近，骨不連與缺血性壞死發(fā)生的概率愈高[6]。因此，舟骨近側(cè)或腰部骨折的出現(xiàn)極易引發(fā)骨折延遲愈合、不愈合、缺血性壞死，甚至創(chuàng)傷性關節(jié)炎，使機能下降。

2 影像學表現(xiàn)

當借助X線對舟骨骨折實施影像學評估時，檢查方位有側(cè)位、后前位、45°旋前位、舟狀(尺偏)位、45°旋后位。通過X線顯影能夠觀察到局部硬化、固定物松動、骨折處骨吸收或囊腫狀況。相對X線檢查，CT斷層掃描對診斷舟骨骨折、骨折不愈合的準確性更高[7]。此外，在預測舟骨近側(cè)骨壞死方面，SCHMITT等[8]證實MRI可發(fā)揮正向影響。若骨折不愈合發(fā)生，于T2WI與T2WI壓脂序列上能夠觀察到骨折線因存在液體釋放出高信號。通過冠狀位MRI極易判斷舟骨近側(cè)骨壞死的發(fā)生，死骨質(zhì)初期表現(xiàn)為長T1與長T2信號均異常，晚期骨質(zhì)硬化的表現(xiàn)為T1WI與T2WI都呈低信號[9]。若行手術治療，原始骨折線可能會被內(nèi)固定物遮擋，故而應掌握原始影像信息，通過對原始損傷進行回顧，能夠明確是何因素導致了骨折不愈合，對手術方案制定有所幫助。

3 分 型

最常用的分型是Herbert·Fisher分類，將舟骨骨折分為A、B、C、D 4型，D型為舟骨骨不連。Mack-Lichtman又將舟骨不愈合分為5期[10]：Ⅰ期為骨折不愈合未移位，尚穩(wěn)定，且未發(fā)生關節(jié)退行性病變；Ⅱ期為喪失了穩(wěn)定性，且骨折移位明顯，但關節(jié)退行性病變未發(fā)生；Ⅲ期為出現(xiàn)包括橈舟關節(jié)間隙寬度下降、橈骨莖突骨贅產(chǎn)生在內(nèi)的輕微關節(jié)炎病變；Ⅳ期為發(fā)生除橈月關節(jié)炎之外的中度關節(jié)炎病變；Ⅴ期為發(fā)生含橈月關節(jié)炎在內(nèi)的中度關節(jié)炎病變。

4 治 療

對于舟骨骨不連的患者，治療目標是矯正腕骨排列，預防骨關節(jié)炎的發(fā)生及恢復腕關節(jié)功能，建議盡早手術治療[11]。手術解決的關鍵問題在于去除壞死骨組織，陳舊創(chuàng)面新鮮化，并通過內(nèi)固定材料來維持正常的腕骨間結(jié)構(gòu)和生物力學穩(wěn)定性。作者通過回顧性分析整理目前主要用于治療舟骨骨不連的方法，其中包括不帶血管蒂骨移植、帶血管的骨移植、吻合血管的骨移植、血管植入、舟骨置換、骨塊切除、關節(jié)融合術等。

4.1不帶血管蒂骨移植(NVBG) 參考世界范圍內(nèi)的相關研究，可總結(jié)出諸多NVBG手段。SINGH等[12]發(fā)現(xiàn)，帶皮質(zhì)的髂骨塊移植能夠?qū)ζ漶劚郴谓o予堅固支撐，能夠使舟骨對位與長度得以恢復，對腕關節(jié)力學機能增強起到積極作用，并對其研究中的12例患者實施了髂骨楔形植骨，經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，實現(xiàn)了83%的愈合率。另外有研究表明，采用松質(zhì)骨植骨配合內(nèi)固定治療，更早促使骨折愈合[13]。隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，有學者證實腕關節(jié)鏡下輔助治療舟骨骨折，可減少舟骨創(chuàng)傷，保護舟骨血供，并可發(fā)現(xiàn)關節(jié)內(nèi)腕骨間韌帶、軟骨盤及腕關節(jié)掌背側(cè)韌帶松弛或損傷，并給予修復[14]。近年來國內(nèi)外學者對于舟骨骨不連不伴有嚴重畸形及腕關節(jié)炎的患者采用關節(jié)鏡下自體骨移植輔助克氏針或螺釘固定的治療方式，效果良好[15-17]。而對于已出現(xiàn)舟骨近端骨壞死，TORU等[18]的研究顯示，單純進行斷端植骨的愈合率低，建議使用帶血管蒂骨移植術(VBG)。但對于大量骨缺損，關節(jié)鏡下還無法進行VBG、血管吻合，所以舟骨近端缺血性壞死、明顯的橈腕關節(jié)和(或)腕中關節(jié)退變是關節(jié)鏡治療舟骨骨折骨不連的禁忌。

4.2VBG VBG屬于一項非常重要的舟骨骨不連治療方法，尤其在治療骨壞死方面療效顯著。相較于NVBG，VBG雖然存在較大技術難度，但對舟骨壞死近側(cè)再血管化具有促進作用，從而促進愈合生物學改善，達到最高愈合率[19]。

4.2.1橈骨遠端VBG (1)橈骨背側(cè)VBG：ZAIDEMBERG等[20]首次運用1，2-伸肌間室支持帶上動脈橈骨瓣(1,2-ICSRA)治療舟骨骨不連，療效滿意。此后陸續(xù)有學者報道此方法，但對此血管蒂是否足夠存在爭議。此后，CAMILO等[21]進一步研究提出1，2-ICSRA血管蒂的平均長度為29 mm。呂靜等[22]采用CT測量，將數(shù)字骨科引入臨床，進一步證實該血管蒂長度可覆蓋舟骨任何部位，并對23例舟骨缺血性骨折不愈合患者應用此術式開展治療，術后骨折全部愈合，Cooney腕關節(jié)評分顯示：優(yōu)20例，良3例，療效肯定。(2)橈骨掌側(cè)VBG：血管源自橈骨莖突近側(cè)1 cm部位的橈動脈分支，其自掌側(cè)由旋前方肌一側(cè)進入，然后從另一側(cè)出來并入尺動脈。手術自橈骨遠端將骨塊取出，血管蒂應解剖到近端，同時不可接觸附近5 mm的筋膜與骨膜，以免傷及蒂部[23]。最后，通過旋轉(zhuǎn)方式將移植骨塊放于舟骨缺損部位，同時通過加壓螺釘(或克氏針)固定。周洪翔等[24]、李松林等[25]采用此術式分別對10、36例舟骨陳舊性骨折患者進行手術治療，所有骨折均骨性愈合，優(yōu)良率高。

以上兩種手術方式因其解剖特點，優(yōu)勢在于不需要進行微血管吻合處理帶蒂骨塊，且可采取單一入路實現(xiàn)骨瓣的獲取及舟狀骨的修復，單一入路剝離程度較輕，可防止進一步傷害舟骨薄弱的血供，所以此兩種帶蒂骨瓣目前最為常用，但兩種治療方式也存在爭議。STRAW等[26]認為橈骨背側(cè)VBG存在以下不足：由于莖突遠端皮質(zhì)骨薄弱，移植骨具有易碎性，最后剛性固定處理存在骨塊碎裂風險，固定穩(wěn)定性差則骨塊也存在自舟骨橈背側(cè)突出的可能性，使橈腕關節(jié)機能受到不利影響等。再者，橈動脈莖突支血管蒂相對較短，在腕屈時蒂部張力增大，可能影響血運，而橈動脈腕掌支存在較長血管蒂，容易將所切取的骨瓣移至舟骨骨折部位，同時腕背伸避免增大蒂部張力[25]。由于舟骨腰部及近端血液需求來自橈動脈背側(cè)分支，骨折不愈合后大多會導致舟骨弓背畸形，因此，作者認為橈骨掌側(cè)VBG損傷腰部血管可能性小，對弓背畸形具有糾正作用，骨塊側(cè)方腕骨遮擋，脫出可能性較低，存在較長血管蒂，供血較為穩(wěn)定。

4.2.2掌骨VBG 有文獻報道了第2掌骨基底部VBG治療舟骨骨不連，突出優(yōu)勢在于血管蒂未和活動的腕關節(jié)接觸，從理論層面可使扭曲概率下降。然而因第2掌骨基底部與舟骨幾乎在同一縱軸上，蒂部的突然掉頭可能會對血供造成影響，故有人提出第3掌骨基底部VBG來避免該問題。針對29例舟骨骨不連患者，SHEN等[27]應用第3掌骨基底部VBG進行治療，此方式采取背側(cè)入路獲得骨塊進而完成植骨。研究結(jié)果顯示，所有患者實現(xiàn)了100%的愈合率，其中18例患者在6周后愈合，11例患者在16周后愈合，平均隨訪時間48個月，且未發(fā)現(xiàn)不良事件發(fā)生。

4.3吻合血管的骨移植

4.3.1股骨內(nèi)側(cè)髁吻合血管的骨移植 對于矯正舟骨駝背畸形而言，相較帶血管橈骨塊移植，帶血管游離股骨內(nèi)側(cè)髁骨塊帶血供移植表現(xiàn)出更高強度[28]。對于股骨內(nèi)側(cè)髁而言，其光滑的凸狀軟骨表面非常類似舟骨近端弧形曲度。股骨內(nèi)側(cè)髁骨塊血供源自膝降動靜脈(或膝上內(nèi)側(cè)血管)，在術前應借助超聲技術定位血管。先確定血管部位，再設計切口，可借助收縮股內(nèi)側(cè)肌對血管加以明確。在進行手術時，對舟骨骨折不愈合部位實施清創(chuàng)處理，待骨塊塑形完成，放在舟骨缺損部位，接著顯微鏡下吻合血管和橈動靜脈。針對8例陳舊性舟骨骨折伴壞死患者，劉春娟等[29]應用此方法實施治療，用以膝降動脈為蒂的游離股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣治療，通過掌側(cè)入路使舟骨駝背畸形得到矯正，參照移植骨塊體積，對固定所用的克氏針或螺釘加以選擇，所有骨折均愈合，且疼痛消失、腕關節(jié)機能有所恢復。

4.3.2髂骨吻合血管的骨移植 對比股骨內(nèi)側(cè)髁吻合血管的骨移植，此術式表現(xiàn)出一定優(yōu)勢與不足。在矯正舟骨駝背畸形方面，髂骨塊所給予的支撐更為堅強。基于旋髂深動靜脈自髂骨嵴將游離血管蒂骨塊取出。通過與腹股溝韌帶平行的切口對血管束加以明確，待穿入骨質(zhì)的小血管被確認，將髂骨塊取下并打造為楔形，對舟骨骨不連部位實施清創(chuàng)處理，接著將骨塊放在舟骨缺損部位，同時由克氏針固定。之后，與橈動脈行端側(cè)吻合骨塊小動脈，同時對靜脈和橈靜脈實施端端吻合處理。鄒陽平等[30]采取此方法對9例陳舊性舟骨骨折患者實施治療，實現(xiàn)了100%的愈合率。術后2例出現(xiàn)橈神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退，2例供區(qū)輕度血腫，這些患者在接受對癥治療后均痊愈。

4.3.3尺骨吻合血管的骨移植 此法將尺動脈當作蒂，自尺骨遠端內(nèi)端獲取帶骨膜與皮松質(zhì)骨的骨塊。此方法優(yōu)勢為具備恒定的血管蒂部解剖部位，存在較低供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率，可涵蓋一個大的骨膜層移植范圍。不足為：此方法會傷害尺動脈，且需借助大隱靜脈實施移植重建。GUIMBERTEAU等[31]采取此療法治療頑固性舟骨骨折不愈合患者，全部患者都曾接受過平均2次手術且未成功，經(jīng)此治療，實現(xiàn)了100%愈合率，愈合平均用時達4.6個月，未見并發(fā)癥，全部患者均恢復了工作能力或可參與競技活動。

4.4血管植入術 若以往手術不允許實施第2次VBG，可能需要行血管植入術，即由食指背側(cè)動脈、第2掌骨背側(cè)動脈、橈動脈腕背支分支植入舟骨的治療方式。針對11例舟骨骨折不愈合并存骨壞死患者，F(xiàn)ERNANDEZ等[32]應用此方法實施治療。這些患者中，6例曾接受過失敗的外科手術。在治療后發(fā)現(xiàn)，約50%患者需行包括部分腕關節(jié)融合術、橈骨莖突切除術在內(nèi)的第2次手術。因此，臨床領域較少采取此療法。

4.5舟骨置換術 最早于1945年，由WAUGH和REULING制成第1個鈷鉻鉬合金腕舟骨假體，并開始臨床運用，但因其并發(fā)癥多，不被人們所接受。此后隨著假體材料的改進，手術方式的進步，有學者已成功應用定制3D打印技術對腕舟骨不愈合、骨壞死患者進行假體置換術，對假體的位置、關節(jié)功能、疼痛等多方面進行評估，認為這項技術可靠[33-34]。

4.6骨塊切除術 骨塊切除術包括橈骨莖突部分切除、舟骨壞死骨塊摘除、近排腕骨摘除術等。馬晨[35]研究橈骨莖突切除對舟狀骨生物力學的影響，證實切除適量的橈骨莖突后，舟橈關節(jié)面壓力也會減小，患者疼痛癥狀會減輕，但切除過度則會導致舟月關節(jié)壓力過大造成月骨壞死的可能。而壞死骨塊摘除適應證較窄，僅適用于近側(cè)骨折塊≤舟骨全長1/4、有壞死而無SNAC[36]，臨床運用較少。對于合并腕關節(jié)創(chuàng)傷后關節(jié)炎的患者，行近排腕骨切除可以緩解疼痛，但有造成橈頭關節(jié)炎的風險，故在頭狀骨有關節(jié)炎表現(xiàn)時，不宜行該手術。

4.7關節(jié)融合術 對于舟骨骨壞死，到晚期多有明顯的腕關節(jié)炎及腕骨塌陷。有學者提出對于Ⅳ期SNAC但橈月關節(jié)完好患者，可在切除舟骨后行月頭或月頭三角鉤關節(jié)融合術，此法被認為是治療晚期腕關節(jié)塌陷的標準方法[37]。對于不伴舟骨壞死的腕骨塌陷者，可保留舟骨，行舟骨、大多角骨、小多角骨融合術。近年來有研究表明，在關節(jié)鏡輔助下亦可行部分腕關節(jié)融合術治療舟骨骨折不愈合進行性塌陷Ⅱ期或Ⅲ期的患者[38]。若以上治療均失敗，且伴有全腕關節(jié)炎的患者，可行挽救性全腕關節(jié)融合術，雖然該術式會導致關節(jié)運動喪失，但可穩(wěn)定關節(jié)，減輕疼痛，恢復握力，滿足日?；顒印?/p>

5 小結(jié)與展望

舟骨因其在腕關節(jié)中的重要性，越來越受到人們的關注。舟骨骨折在初次實施手術治療后，由于腕關節(jié)長期固定，定然存在術后關節(jié)僵硬等現(xiàn)象，同時對比未采取手術治療的此類患者，初次手術剝離會干擾舟骨血供，由此使得舟骨近端骨折塊易壞死，同時待將原內(nèi)固定物取出，骨量缺損更為嚴重，增加了治療舟骨骨折術后骨不連患者的難度。而在發(fā)生舟骨不連后，目前國內(nèi)外最常用的方法則為VBG治療，由于手術嵌入的骨瓣血供充足，且骨折端連接緊密，如此極大利于舟骨骨折端與嵌入骨塊兩者骨性愈合。此外，通過可靠內(nèi)固定使骨折端穩(wěn)定，符合陳舊性骨折愈合的主要標準，故而，VBG具有腕關節(jié)機能恢復用時短、可改善骨折部血供、愈合時間縮短、成骨作用提升等優(yōu)勢。

綜上所述，雖然舟骨骨不連有諸多治療方案，但術后關節(jié)功能恢復并不算理想，故為了降低病殘率，今后除了應對術式進行不斷改進，并提高手術技巧外，還應在早期診斷、治療急性舟骨骨折上加大關注力度，從而提升初次治療的愈合率。