甘盼盼，劉 暢，王佳春，全毅紅

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 武漢 430014

支氣管擴張（bronchiectasis）指支氣管及其周圍組織的慢性炎癥和氣道阻塞，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量黃色膿痰、咯血，而且病原菌極易定植，常伴有慢性細菌感染［1］，臨床反復(fù)應(yīng)用抗生素易導(dǎo)致病原菌種類變遷和耐藥性增加［2］。常規(guī)抗生素治療難以達到有效血藥濃度，療效差。

支氣管擴張合并感染屬祖國醫(yī)學(xué)“肺癰”范疇，基本病機為邪熱郁肺，蒸液成痰，邪阻肺絡(luò)，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結(jié)，醞釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破外泄［3］。臨床醫(yī)家或從陰虛肺熱論治，或從正邪盛衰論治，或從熱盛血瘀論治，或從痰熱郁肺論治，百家爭鳴，卻缺乏整體性認識和一體化防控原則。

肺癰，《金匱要略心典》云：“癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺潰也?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》云：“風中于衛(wèi)，呼氣不入；熱過于榮，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈……熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥”，將肺癰之病責于風、熱、毒、瘀、虛之邪。筆者基于相關(guān)論述，結(jié)合臨床實踐，倡扶正祛邪之宗，兼祛風、清熱、解毒、化瘀、補虛諸法，分階段論治。

1 關(guān)于“熱毒血凝”理論的認識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，氣道黏液高分泌及黏液清除障礙導(dǎo)致黏液潴留是支氣管擴張癥的特征性改變。由于肺組織的破壞，支氣管擴張癥易發(fā)生病原菌定植，導(dǎo)致反復(fù)感染和肺功能進行性下降［4］。目前治療主要應(yīng)用抗生素、激素和化痰劑。

中醫(yī)認為，肺主氣，外合皮毛，風熱犯肺，則“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著”；火為熱之極，熱盛郁火，火性趨上，灼心陰、耗肺津；熱入營血，生風動血，血脈瘀滯，瘀熱化毒，《靈樞·癰疽》篇云：“大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿，故名曰癰?！憋L熱之邪入里化熱，熱盛致瘀，瘀熱釀毒，乃成肺癰。然“正虛”貫穿于肺癰的全過程。肺衛(wèi)不固，風熱之邪有機可乘；肺熱傷陰，津虧耗氣，邪漸成勢；氣衰陰竭，瘀毒益盛，血敗臟衰，遂成癰毒。膿潰，正氣復(fù)則生，正氣亡則死。可見，正氣是肺癰形成、發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的重要條件。

2 “熱毒血凝”是支氣管擴張合并感染發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵

支氣管擴張癥是一種常見的慢性感染性肺部疾病，是由于一支或多支支氣管不可逆性擴張、變形引起，常繼發(fā)細菌感染，氣道炎癥性水腫狹窄，容易引起支氣管阻塞和分泌物引流不暢。中醫(yī)學(xué)對于支氣管擴張合并感染的論治無外乎虛實兩端。虛者責之于氣衰陰傷；實者多為風熱、痰濕、血瘀、郁毒諸邪?！盁岫狙笔侵夤軘U張合并感染發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。

2.1 風熱犯肺，邪襲肌表病初，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》云：“風中于衛(wèi)，呼氣不入?！蓖飧酗L邪熱毒，侵犯肺衛(wèi)，正邪交爭，故見發(fā)熱、畏寒；肺失宣降，故咳嗽、咳痰；熱傷肺陰，故見口干?！稄埵厢t(yī)通·肺癰》云：“肺癰者由感受風寒，未經(jīng)發(fā)越，停留胸中，蘊發(fā)為熱?！?/p>

此階段多表現(xiàn)為上呼吸道感染相關(guān)癥狀，患者發(fā)熱惡寒，咳嗽、咳痰，痰多、呼吸不利，血生化炎癥因子可輕度升高或正常，肺部影像學(xué)多無明顯異常改變，病原學(xué)檢查無特異性變化。

2.2 熱入營血，瘀熱化毒病中，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》云：“熱過于榮，吸而不出。”肺衛(wèi)無以鼓邪外出，邪熱深入營分，灼耗陰津，傷及血脈，《傷寒指掌》曰：“氣分不解。則傳心營。營不解。則入下焦血分矣?！惫士梢妭?、動風、動血、耗血之臨床諸癥。

此階段患者臨床多為肺部感染、支氣管擴張并感染等疾病相關(guān)癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒，煩躁，咳嗽、喘息，咳大量腥臭膿痰，血生化可見炎癥因子升高，肺部影像學(xué)可見支氣管印戒征，肺部可見斑片狀模糊影，痰培養(yǎng)可見細菌生長。

2.3 熱毒壅肺，癰勢始成病進，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》云：“熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥?！闭撔坝ⅲ鹦敖訇?，血熱郁毒，陰愈耗則毒益盛，火熱、瘀、毒之邪相互搏結(jié)，則癰膿始成。《類證治裁·肺癰》云：“肺癰毒結(jié)有形之血，血結(jié)者排其毒。”

這一階段多與肺膿腫、肺壞疽、肺結(jié)核空洞伴化膿感染等疾病相關(guān)，主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)，咳濃痰，或痰中帶血，或咯血，胸悶、胸痛，血生化可見炎癥因子異常升高，肺部影像學(xué)可見大片模糊影或伴空洞并有液平。痰培養(yǎng)可見金葡菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌等多種細菌混合生長。

2.4 毒盛血敗，陰衰陽竭病終，血敗氣衰，陰竭陽亡，熱毒之邪充斥、彌漫經(jīng)絡(luò)臟腑，邪襲五臟，則真元不存；邪壅六腑，則清竅失用。心神陽衰則肢冷氣厥；邪蒙腦府則元神不用；血敗陰衰則形容枯槁。得正氣則復(fù)，失正氣則亡。

疾病在該階段多表現(xiàn)為肺心病、肺性腦病、呼吸衰竭等?？珊喜翰≠|(zhì)、電解質(zhì)紊亂、代謝性腦病，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征而致死亡。

3 “扶正驅(qū)邪”是治療支氣管擴張合并感染的基本法則

邪氣多為風熱、痰火、血瘀、郁毒之邪，正虛則表現(xiàn)為肺衛(wèi)氣虛、肺脾虧虛、肺腎陰虛、肝火犯肺、心肺血虛等。邪氣是致病的重要因素，正氣是疾病發(fā)生、發(fā)展的重要條件。扶正氣，滋肺陰，養(yǎng)肺氣；祛邪氣，通肺絡(luò)，復(fù)肺魄。

3.1 疏風散熱，宣肺利氣《溫病條辨》云：“治上焦如羽，非輕不舉。”病初主要變現(xiàn)為風熱之邪侵犯肺衛(wèi)，治宜疏風散熱，宣肺利氣。《景岳全書》言：“外感之邪多有余，若實中有虛，則宜兼補以散之”，宜用銀翹散加減治之，鼻塞加白芷、荊芥；咳嗽選貝母、百部；咽痛、口干加板藍根、玄參之屬?！夺t(yī)門法律》云：“凡邪盛咳頻，斷不可用止?jié)??！?/p>

3.2 清肺涼營，益氣化瘀《醫(yī)門法律》云：“凡治肺癰者，以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不致焦腐，其生乃全”。病中肺衛(wèi)之邪入里，耗營動血，漸化郁毒，治宜清肺涼營，益氣化瘀?！稖責嵴摗吩疲骸叭胙涂趾难獎友?，直須涼血散血?！币擞冒俸瞎探饻舷堑攸S湯加減。百合固金湯養(yǎng)肺陰、益肺氣；犀角地黃湯涼血熱、解血毒。痰多腥臭可加蘆根、冬瓜子、瓜蔞子；喘氣、乏力可加白芥子、陳皮；燥熱煩渴可用桑白皮、地骨皮等。

對于反復(fù)高熱的患者可酌情使用激素。根據(jù)痰培養(yǎng)的結(jié)果合理選用有效抗生素，主張聯(lián)合用藥，應(yīng)用支氣管擴張劑，同時給予營養(yǎng)支持治療。

3.3 滋陰救肺，消癰排毒《雜病源流犀燭·肺病源流》云：“肺癰，肺熱極而成病也……或已吐膿血，必以去膿補氣為要”。病情進展，火熱郁毒猖盛，癰膿始成，治宜滋陰救肺，消癰排毒?！夺t(yī)門法律》云：“故清一分肺熱，則存一分肺氣?！币擞们逶锞确螠徒酃訙p。清燥救肺湯清肺熱、宣肺氣；桔梗湯消癰排膿。痰中帶血或咯血用血余炭、地榆炭；胸悶、胸痛重用桔梗，加瓜蔞子；痰多黏膩加薏苡仁、陳皮；毒盛加金蕎麥、魚腥草、敗醬草。

西醫(yī)可加用止血藥、抗真菌藥及免疫球蛋白替代治療，必要時體位引流、介入及手術(shù)治療等。

3.4 回陽救陰，通腑醒神疾病后期，病情進一步加重，臟腑功能失調(diào)，陰衰陽竭，元神空虛。《河間六書》云：“熱盛而生涎，至極則死?！敝我嘶仃柧汝帲ǜ焉?。脫證者可用獨參湯；閉證者可用羚角鉤藤湯；神昏者可用安宮牛黃丸鼻食管灌服。魏成功［5］等在雙水平正壓通氣治療肺性腦病過程中聯(lián)合醒神開竅針刺療法，可促進神志的恢復(fù)，提高人機配合度，降低氣管插管率。

西醫(yī)多以機械通氣、體外膜肺輔助呼吸及肺動脈高壓靶向藥物、醒腦、強心、利尿、呼吸興奮劑、腸外營養(yǎng)等手段維持患者生命體征，預(yù)后極差。

4 結(jié)語

空氣污染、人口老齡化被認為是支氣管擴張疾病發(fā)病率升高的重要原因［6-7］。支氣管擴張主要病理改變表現(xiàn)為支氣管壁的組織結(jié)構(gòu)受到損壞以及彈性散失，從而導(dǎo)致支氣管變形、不可逆性擴張［8-9］，常伴有細菌感染、呼吸功能減退，甚至危及患者生命健康［10-11］。

抗生素使用的不規(guī)范、病原學(xué)的變異導(dǎo)致病情進行性加重，對患者及社會帶來沉重負擔。雖然近年肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合局部使用抗生素成為治療該病的熱點，但為侵入性操作，易致患者劇烈咳嗽、缺氧，甚至心律失常、猝死［12］。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》首次提出“肺癰”，并系統(tǒng)描述病因、病機、預(yù)后及臨床證治，提出葶藶大棗瀉肺湯、千金葦莖湯、桔梗湯等經(jīng)典名方，一直為醫(yī)家沿用、發(fā)展、創(chuàng)新。

甘盼盼［13］等從陰虛燥熱理論出發(fā)，以當歸六黃湯加減，相對于西醫(yī)治療，在癥狀改善、生化指標好轉(zhuǎn)以及肺功能提高等方面有明顯優(yōu)勢。趙明哲［14］等以百合固金湯聯(lián)合西藥治療陰虛肺熱型支氣管擴張并發(fā)感染患者40例，總有效率75%，可有效改善患者臨床癥狀，減輕炎癥水平，改善肺功能，縮短療程。呂華［15］提倡以祛邪扶正為原則，以清熱化痰，活血散瘀，顧護肺氣為基本治法。宋康［16］認為治療應(yīng)遵循發(fā)作期以標為急，兼顧治本，以宣肺化痰、清熱解毒、活血化瘀等法為主；穩(wěn)定期以固護正氣為主，補益肺脾腎之氣陰之外，再配清熱解毒、消癰排膿、活血化瘀等法。治療方法百花紛呈，但缺乏整體性認識和一體化防控原則。

筆者基于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》中“熱之所過，血為之凝滯”相關(guān)論述，從風、熱、毒、瘀、虛之邪分階段論治，倡扶正祛邪之宗，兼以祛風、清熱、解毒、化瘀、補虛諸法，結(jié)合臨床癥狀、疾病發(fā)展規(guī)律及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)認知治療，為本病的臨床論治提供了新方法、新思路。