金瓊，馮龍飛

延續(xù)護理（transitional care，TC）又稱轉(zhuǎn)移護理或過渡期護理，是護理質(zhì)量與安全的重要內(nèi)容。美國老年護理協(xié)會將延續(xù)護理定義為一項行動，即確?；颊咴诓煌】嫡兆o場所之間、同一健康照護場所內(nèi)轉(zhuǎn)移時獲得的協(xié)作性與連續(xù)性護理［1］。延續(xù)護理可以在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)進行，例如從重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）到普通病房；也可以在醫(yī)療保健系統(tǒng)之間進行，例如從醫(yī)療機構到家庭或長期照護機構；醫(yī)師之間也會進行，例如患者由家庭醫(yī)師轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構的醫(yī)師或在患者住院期間醫(yī)師輪班。多數(shù)延續(xù)護理過程中都發(fā)生了藥品不良事件（adverse drug event，ADE），這與多種影響因素有關，其中一個因素是患者不完全了解出院藥物治療方案。如果延續(xù)護理期間管理不當，有可能對臨床結(jié)果產(chǎn)生消極影響，患者發(fā)生 ADE 的風險也可能更大。臨床藥師作為醫(yī)療團隊的重要成員之一，應始終秉承“以患者為中心”的服務理念，其責任不僅是處方審核與調(diào)配，還包括為患者提供準確合理的用藥知識，解決延續(xù)護理中患者出現(xiàn)的用藥問題。

1 臨床藥師在延續(xù)護理中的作用和責任

1.1 醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的延續(xù)護理

對患者及家屬來說，往返于任何醫(yī)療機構都有可能出現(xiàn)藥物相關性問題。有54%的住院醫(yī)師錯誤用藥可歸因于延續(xù)護理時了解到錯誤的患者用藥史［2］。有研究比較了臨床藥師與住院醫(yī)師獲取的患者用藥史，651名24~48h內(nèi)入院的患者中超過 33% 的信息不一致［3］，且臨床藥師獲取的入院用藥史更準確、更完整［4］。與住院醫(yī)師相比，臨床藥師具備更專業(yè)的藥學知識，因此臨床藥師應參與查房，負責詢問、詳細記錄患者的用藥史，評估患者當前用藥方案是否恰當及其用藥依從性，預測并解決患者院內(nèi)或過渡期可能發(fā)生或已發(fā)生的藥物相關性問題。

臨床藥師對住院期間的患者進行用藥教育也至關重要。臨床藥師以專業(yè)的藥學知識為患者提供藥學服務，闡釋治療藥物選擇、替代或互換的基本原理，提高患者用藥依從性［5］。

患者從 ICU 過渡到普通病房時，其用藥方案會發(fā)生部分變化，此時臨床藥師應做好用藥信息的傳遞與交接，確保能準確制定后續(xù)用藥方案，保障患者用藥的連續(xù)性，降低藥物濫用率［6］。

1.2 醫(yī)療保健系統(tǒng)之間的延續(xù)護理

1.2.1 從醫(yī)療機構到家庭

從醫(yī)療機構到家庭的延續(xù)護理是迄今為止研究最為廣泛的類型。有研究表明，20%的住院患者在出院30天內(nèi)會因藥物相關性問題再次入院［7］。基于此，建議臨床藥師負責患者的出院用藥評估，針對病情復雜的患者，還應與住院醫(yī)師討論并制定患者出院后的藥物監(jiān)測計劃，降低患者的再入院率［8］。此外，臨床藥師可為出院患者提供用藥咨詢，必要時提供相關藥物的書面信息；評估患者對藥物使用的理解程度，提高用藥依從性；將核對過的用藥單及時傳達給患者家屬或社區(qū)藥師。

1.2.2 從醫(yī)療機構到長期照護機構

養(yǎng)老機構主要為出院后身體虛弱、行動不便或家屬無法照護的老年人提供生活護理和健康管理。這類人群通?；加新约膊?，例如高血壓、糖尿病等，需同時服用多種藥物且病程較長，屬于高風險人群，對藥物劑量、用藥管理有更高的要求。照護人員雖然熟悉其常用藥物，但可能并不具備專業(yè)的藥學知識，而臨床藥師可正確調(diào)整藥物劑量，最大限度地降低ADE發(fā)生率。

1.3 醫(yī)療機構與社區(qū)之間的延續(xù)護理

社區(qū)藥師的主要職責是掌握轄區(qū)內(nèi)患者從醫(yī)療機構轉(zhuǎn)移至社區(qū)后的延續(xù)護理，必要時需進行干預。美國于2011 年 4 月宣布了一項以更低成本、更好醫(yī)療、與患者更好相處為目的的提高醫(yī)療保健質(zhì)量計劃。該計劃最初的主要目標是在2013 年將患者再入院率降低20%［9］，其重點是減少患者從醫(yī)療機構過渡到社區(qū)期間的藥物傷害，美國醫(yī)療保險機構和醫(yī)療補助服務中心隨后還宣布了一項基于社區(qū)延續(xù)護理的撥款計劃［10］。目前國內(nèi)患者從醫(yī)療機構過渡到社區(qū)期間所面臨的藥物相關性問題仍舊突出，建議更多社區(qū)納入臨床藥師，改善患者用藥情況。

社區(qū)藥師需定時對患者進行隨訪，以確保患者正確儲存藥物、督促患者按時服藥、防止患者誤用已停用藥物。美國藥師協(xié)會與全國連鎖藥店協(xié)會于2012年提出的藥物治療管理實踐模式中，建議建立社區(qū)患者用藥清單中心，由臨床藥師制作完整的患者用藥單，該模式可執(zhí)行全面的藥物審查，加快實現(xiàn)患者用藥信息的共享［11］。

2 國內(nèi)外臨床藥師在延續(xù)護理中面臨的挑戰(zhàn)

2.1 國外臨床藥師

2.1.1 臨床藥師之間溝通不暢

溝通不足是國外臨床藥師在延續(xù)護理期間最常見的問題。住院藥師和門診藥師溝通不暢、缺乏有效的溝通設施可能會導致患者預后不佳。有研究表明住院醫(yī)師和家庭醫(yī)師直接溝通患者病情的占比僅為3%~20%［12］。如何促進臨床藥師之間的溝通仍需進一步思考與探索。

2.1.2 未向患者提供詳細的用藥信息

目前患者從醫(yī)療機構到家庭的標準化用藥說明并不完善。患者在出院時經(jīng)常因還存在未解決的醫(yī)療問題而需要門診復查，但其對復查的必要性了解不夠全面、醫(yī)師對患者用藥方案的部分調(diào)整也不能順利進行。有研究發(fā)現(xiàn)，被要求進行門診復查的患者中僅有三分之一完成復查［13］。 無論是住院藥師還是門診藥師，在患者從醫(yī)療機構到家庭過渡時要做好用藥交代，提供詳細的用藥信息，提高患者的重視程度。

2.1.3 高風險人群較多

所有患者在延續(xù)護理期間都有可能發(fā)生 ADE，尤其是高風險人群。該人群包括老年人、健康素養(yǎng)水平有限的人、有特殊醫(yī)療保健需求的兒童、臨終患者、每天服用超過5種藥物的患者以及伴有認知障礙、殘疾、收入較低的人群。這些高風險人群數(shù)量龐大，如何保證該類人群的用藥咨詢與服務水平也是臨床藥師需要面臨的挑戰(zhàn)。

2.2 國內(nèi)臨床藥師

2.2.1 臨床藥師人才緊缺

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，我國醫(yī)院藥學發(fā)展由“以保障藥品供應為中心”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭幕A上，實現(xiàn)以患者為中心的藥學服務”，這就要求臨床藥師必須具備較高的專業(yè)素質(zhì)。我國現(xiàn)有的臨床藥師隊伍還遠不能滿足臨床需求。中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會于2020年開展了臨床藥師培訓、緊缺人才培養(yǎng)及基地建設，累計建設臨床藥師培訓基地275個、緊缺人才基地199個；新增血液、老年、急診、精神共4個臨床藥師培訓專業(yè)；創(chuàng)新師資培訓模式，開設北京大學臨床藥師師資研修班，不斷夯實我國臨床藥師人才培養(yǎng)基礎［14］。

2.2.2 未建立延續(xù)護理期間藥物安全相關制度

目前，我國部分地區(qū)已經(jīng)設置了藥學部門并進行管理，但在如何保證延續(xù)護理期間患者的藥物安全方面尚未出臺相關政策，臨床藥師的職能也未能得到充分體現(xiàn)。

2.2.3 護理模式中幾乎無臨床藥師參與

目前國內(nèi)的護理模式通常是責任制護理，參與人員主要是護士，建議未來將臨床藥師納入該模式，以做好患者護理過程中的用藥咨詢并及時調(diào)整用藥方案。寧波市婦女兒童醫(yī)院的一項研究發(fā)現(xiàn)采用基于奧馬哈系統(tǒng)（Omaha system）和藥師服務的延續(xù)護理后，過敏性紫癜性腎炎患兒的整體免疫指標均有改善［15］。同年，邳州市人民醫(yī)院藥劑科通過采取成立藥學服務小組、增加與醫(yī)師的溝通交流、建立患者健康檔案、定期開展高血壓知識教育講座、實施多模式延續(xù)服務、建立定期隨訪制度等措施對門診高血壓患者進行干預，結(jié)果表明高血壓患者的用藥依從性及血壓控制達標率均上升［16］。

3 臨床藥師參與改善延續(xù)護理的系統(tǒng)性建議

3.1 加強藥學教育和人才培訓

對藥學學生開展關于延續(xù)護理基本要素的教育干預可提高其對藥學知識、行為和臨床認知的掌握程度［17］。臨床藥學學生參與延續(xù)護理相關的藥學實踐活動，可直接面對延續(xù)護理期間發(fā)生的常見藥物相關性問題并鍛煉其解決問題的能力，包括識別相似藥物之間的差異、討論延續(xù)護理期間影響患者用藥的其他因素等。相關經(jīng)驗有利于其后期做好臨床實踐中的延續(xù)護理，為患者提供有效的藥學服務。目前，國內(nèi)藥學教育并沒有明確涉及延續(xù)護理方面的內(nèi)容，現(xiàn)有相關專業(yè)課程在延續(xù)護理中的應用也有限，對實習生的培訓要求還無法達到臨床延續(xù)護理期間的藥學服務水平，因此建議未來藥學、臨床藥學等專業(yè)開展相關課程并進行延續(xù)護理相關的藥學實踐活動，以提高學生的專業(yè)水平。

對于人才培養(yǎng)，醫(yī)療機構應聯(lián)合政府部門、行業(yè)組織、高校等組織或團體，開展緊缺人才培訓和臨床藥師培訓項目，不斷優(yōu)化藥學服務的規(guī)范性，提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量；促進臨床藥學、藥事管理、藥學科研“三位一體”協(xié)同發(fā)展，加強人才培養(yǎng)，充分發(fā)揮藥師在處方審核、藥學監(jiān)護、合理用藥管理中的作用，促進臨床安全用藥。

3.2 建立健康信息技術

美國國立延續(xù)護理聯(lián)盟（National Transitions of Care Coalition，NTOCC）于2010 年 12 月呼吁現(xiàn)代醫(yī)療應具備可衡量績效、可溝通、具有標準化延續(xù)護理流程的信息技術［18］。該技術的應用可有效改善患者的延續(xù)護理現(xiàn)狀，也有助于提高臨床藥師在延續(xù)護理中的藥學服務水平。我國可參考建立適應我國國情的電子健康信息技術，既保障醫(yī)療工作者的權益，使服務更加正規(guī)化，也有助于為患者提供更好的藥學服務。但該技術的建立尚存在一些難題，例如系統(tǒng)之間缺乏連通性，使用者不信任［19］，系統(tǒng)維護難度大，現(xiàn)有信息的準確性尚不能保證等。采用新技術只是第一步，單個系統(tǒng)需要與其他醫(yī)療系統(tǒng)順利對接才能實現(xiàn)系統(tǒng)的完整性和信息的共享，且需要制定一系列標準，實現(xiàn)技術的普及與優(yōu)化。

3.3 采取相關干預措施

臨床藥師參與延續(xù)護理可提高患者滿意度。有研究表明，臨床藥師在從醫(yī)療機構到家庭的延續(xù)護理期間對患者進行有針對性的干預措施（包括提供書面材料或口頭輔導）可在一定程度上提高患者滿意度、降低患者的焦慮程度［20］。

3.4 制定延續(xù)護理相關政策

我國應制定關于患者在延續(xù)護理期間藥物安全問題的相關政策，并納入臨床藥師作為用藥監(jiān)督管理者，保障患者延續(xù)護理期間的用藥安全。另外，臨床藥師為患者提供藥學服務，必然會加大患者的經(jīng)濟負擔。在美國，臨床藥師的藥學服務收費與就診或咨詢相結(jié)合，且可使用醫(yī)保報銷［21］。我國尚未建立關于臨床藥師的獨立醫(yī)療報銷政策，該問題涉及范圍較廣，影響因素眾多，還需更多研究者共同參與，制定出適合我國國情的相關政策。

3.5 構建臨床藥師參與的延續(xù)護理模式

我國尚未構建臨床藥師參與下的延續(xù)護理模式，但臨床藥師在延續(xù)護理中的重要性已有共識。本文整理了部分國外現(xiàn)有的臨床藥師參與下的延續(xù)護理模式，以期為國內(nèi)相關模式的構建提供參考。

3.5.1 Care Transitions Intervention

Care Transitions Intervention模式由Eric Coleman博士主導，通過與美國30余家專業(yè)機構、政府機構、患者群體以及績效指標制定者聯(lián)合，以臨床藥師為核心，制定出了專門針對患者的4項管理計劃［22］，以使患者在從醫(yī)療機構到家庭的延續(xù)護理期間學會自我管理。4項計劃主要包括：①知道用藥信息并按時服用。②了解可能發(fā)生的ADE及相關征兆，設置并知曉緊急聯(lián)系人。③安排出院后的隨訪并完成。④了解并實施自我保健計劃。該研究將患者隨機分為干預組和對照組，對干預組的患者實施上述計劃，對照組患者接受常規(guī)護理后出院。結(jié)果表明，在患者出院后的30天、90天和180天，干預組患者的再入院率低于對照組（P＜0.05），預計每年可為 350 名初次住院治療的慢性病成人患者節(jié)省約 300 000 美元的費用［23］。

3.5.2 Project RED

Project RED模式主要由波士頓醫(yī)學中心和波士頓大學聯(lián)合研發(fā)。該模式由臨床藥師參與執(zhí)行，共包含6個子計劃：①住院期間為患者提供有關疾病診斷的教育。②延續(xù)護理期間為患者提供關于預約檢查和家庭護理需求的教育，為患者提供醫(yī)療機構聯(lián)系方式以應對突發(fā)事件。③確認用藥計劃并審查，分析可能發(fā)生的ADE并使患者知曉。④將患者用藥單等相關信息及時傳遞給下級醫(yī)療機構醫(yī)師、病人家屬和其他承擔出院后護理責任的人。⑤做好用藥交代，可提供出院用藥計劃的書面信息，評估患者對用藥信息的理解程度。⑥出院后2~3天內(nèi)進行電話隨訪，及時掌握患者用藥情況，做好用藥咨詢。該研究共納入 738 例波士頓醫(yī)學中心的出院患者，隨機分為對照組與干預組。干預組患者實施上述6項計劃，對照組患者接受常規(guī)護理與出院。結(jié)果表明，與對照組相比，干預組患者的再入院率（出院后 30 天內(nèi)再次住院）降低了30%［24］。

3.5.3 延續(xù)性護理模式（Transitional Care Model）

延續(xù)性護理模式（Transitional Care Model）由Mary Naylor博士主導研究，主要針對住院期間的內(nèi)外科高危、慢性病老年患者。該模式由醫(yī)師、護士、臨床藥師、社會工作者等參與執(zhí)行。不僅幫助患者管理健康問題、減緩病程進展，還為患者提供藥物協(xié)調(diào)和管理。研究表明，該模式管理下的患者再入院率和急診就診率明顯降低，同時患者及家屬滿意度提高、醫(yī)療保健總成本降低［25］。

3.5.4 引導式護理模式（Guided Care Model）

引導式護理模式（Guided Care Model）由Chad Boult博士主導研究，該模式為即將出院的患者制訂了多項臨床流程，包括制定循證護理計劃、保障護理站點之間的平滑過渡、改善患者用藥管理、協(xié)調(diào)照護人員、督促患者復查、出院后隨訪等。初步研究表明，該模型可提高患者護理質(zhì)量，降低服務成本，減輕患者家屬和照護人員的壓力，提高臨床慢性病護理水平［26］。

4 小結(jié)

患者在延續(xù)護理期間發(fā)生 ADE 的風險較高。隨著患者住院時間延長和敏感度提高，延續(xù)護理成為降低患者再入院率的關鍵環(huán)節(jié)之一。臨床藥師作為專業(yè)的藥學人才，可為患者在延續(xù)護理期間出現(xiàn)的用藥問題給予指導并提供專業(yè)的藥學服務。目前我國對于臨床藥師在延續(xù)護理期間的藥學服務和教育培訓等的相關政策和制度還有待完善。建議將臨床藥師納入延續(xù)護理中，為患者提供專業(yè)的用藥信息和高效的藥學服務，減少ADE的發(fā)生，降低患者因藥物引起的再入院率，保障患者用藥安全。