董 敏，喬 赟

（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001）

痰飲伏肺,感觸外邪,內外合邪,肺氣上逆,痰氣互結于氣道，而誘發(fā)哮喘，臨床上常表現(xiàn)為反復發(fā)作性喘息氣急、胸悶或咳嗽等癥狀[1-2]?！胺伍_竅于鼻”“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”“夫鼻者，肺之所主，職司清也，調適得宜，則肺臟宣暢，清道自利”等說明肺與鼻功能上相互影響。流行病學調查表明,哮喘常伴有過敏性鼻炎、鼻竇炎等,鼻炎也可以導致哮喘的發(fā)生和加重[3]。業(yè)已證明小兒哮喘與鼻炎之間的關系密切，哮喘反復（或持續(xù)）發(fā)作可以誘發(fā)鼻炎,在診治小兒哮喘時將上、下呼吸道作為一個整體來對待至關重要[4-5]?！胺伪峭巍狈ㄊ窃谙純簺]有伴發(fā)鼻炎以及后期繼發(fā)鼻炎時聯(lián)合用藥治療的重要手段，對有效控制哮喘發(fā)作非常關鍵[6-7]。

1 寒性哮喘證

寒性哮喘證以咳嗽咳痰、喉中痰鳴、喘息氣促、痰白清稀、鼻流清涕、形寒肢冷、舌淡苔白滑、脈沉遲或沉緊等為主要癥狀。小青龍湯由麻黃、桂枝、細辛、半夏、干姜、五味子、白芍、甘草組成，麻黃配伍細辛，既宣肺又可通竅，與它藥配伍,收散升降,散寒化飲，治療兒童變應性鼻炎合并哮喘有奇效[8]。宣肺平喘通竅方由三拗湯合二陳湯加蒼耳子、辛夷花等組成，此方聯(lián)合丙酸氟替卡松氣霧劑治療寒飲犯肺型兒童哮喘并變應性鼻炎，治療組臨床控制16例，顯效10例，好轉7例，無效0例，對比丙酸氟替卡松氣霧劑組療效顯著[9]。本病多與肺虛風寒有關,以具有補肺通竅（肺鼻同治），祛風宣痹及降逆平喘功效的祛風宣痹方（組成：麻黃、黃芪、辛夷、干姜、細辛等）聯(lián)合孟魯司特鈉治療過敏性鼻炎哮喘綜合癥（CARAS），臨床控制率83.33%高于對照組62.96%（P＜0.05）[10]。上述研究表明，在“祛風化痰，溫肺化飲，宣肺通竅（肺鼻同治）”的治則指導下應用小青龍湯等治療寒性哮喘合并鼻炎效果顯著，但其辨證分型及療效評判標準缺乏統(tǒng)一，尚需完善。

2 熱性哮喘證

小兒為稚陰稚陽之體，陽熱易于過盛。若內外邪化火，伏痰因火而動，發(fā)為哮喘，癥見喘息急促，咳嗽黃痰，咽紅身熱，鼻塞流濃黃涕，舌紅苔黃，脈數(shù)等。針對熱哮的病機，依據“肺鼻同治”理論所擬的龍脷平喘湯治療小兒哮喘（熱證）效果顯著，其方由龍脷葉、制麻黃、杏仁、蒼耳子、辛夷等組成，共達宣肺化痰祛瘀、止咳平喘通竅之功，治肺同時兼顧鼻，可抑制氣道炎癥，改善支氣管平滑肌痙攣，顯著降低外周血EOS濃度、氣道高反應性和呼吸道阻力，控制哮喘癥狀[11-12]。加減定喘湯由定喘湯加白芷、辛夷、射干等組成，有定喘湯宣肺定喘之意，合白芷、辛夷花等宣通鼻竅，共擬“肺鼻同治”之劑，聯(lián)合輔舒酮聯(lián)合治療小兒哮喘合并變應性鼻炎30例，對照組予輔舒酮治療，其中29例有效，1例無效，有效率為96.7%優(yōu)于對照組（90.0%）[13]。研究發(fā)現(xiàn)，在化痰、止咳等基礎干預上，對照組予氯雷他定治療，研究組予氯雷他定+定喘湯加減辛夷、白芷、射干等，結果研究組總有效率91.67%顯著高于對照組（72.92%），定喘湯聯(lián)合氯雷他定可有效改善IL-13、CRP、IFN-γ水平，患兒肺通氣功能指標較對照組改善更明顯[14]。鼻炎與哮喘為同根之苗,鼻哮湯由麻黃、蘇子、細辛、蒼耳子、辛夷花等組成，方中運用止哮平喘藥之外，還加入了利鼻通竅之品,肺鼻同治過敏性鼻炎哮喘綜合征（熱證）患兒25例，對照組23例予麻杏甘石湯合蒼耳子鼻炎滴丸，結果治療組哮喘及鼻炎癥狀改善有效率96.88%優(yōu)于對照組（84.38%）[15]。通竅平喘湯中麻黃、杏仁、蘇子等宣肺平喘，蒼耳子、蘇子、辛夷等宣通鼻竅，諸藥配伍，共奏“宣肺通竅平喘，肺鼻同治”之效，治療兒童過敏性鼻炎—哮喘綜合征痰熱阻肺證的有效率為76.7%顯著高于對照組（56.7%）[16]。由于“肺鼻同治”法的應用療效確切，對于痰熱型兒童過敏性哮喘治療常以宣肺平喘之劑加入利鼻通竅之藥，“肺鼻同治”早已屢見不鮮,但其研究方向偏向于臨床觀察，加強“肺鼻同治”理論及應用基礎研究，進一步明晰“肺鼻同治”的起效機制是今后研究的重點。

3 脾腎陽虛證

小兒先天稟賦不足，脾腎虧虛，腎虛不能納氣，脾虛聚濕生痰，伏留于肺，故本虛標實是本病的關鍵所在[17]。脾腎陽虛證小兒哮喘以補脾溫腎化飲，肺鼻同調為法療效顯著。升陽益腎湯由益腎升陽之品加紫蘇子、桔梗、蒼耳子、白芷等組成，宣肺通竅（肺鼻同治）又可升陽益腎，以規(guī)范的GINA（哮喘診治指南）方案為基礎治療哮喘合并變應性鼻炎患兒，治療組加用升陽益腎湯，對照組加用輔舒良治療，治療組哮喘臨床控制及鼻炎有效率優(yōu)于對照組[18]。此外，以升陽益腎湯聯(lián)合普米克氣霧劑治療小兒哮喘合并變應性鼻炎，治療組相較普米克氣霧劑對照組鼻部VAS評分、血清中炎性因子含量、FEV1改善更明顯[19]。這進一步說明依據“肺鼻同治”所擬方升陽益腎湯對于減輕氣道炎癥，緩解小兒過敏性哮喘癥狀作用顯著。培元生金方（組成：紫河車、太子參、白術、茯苓等）益氣補肺培元聯(lián)合天灸（組成:白芥子、細辛、姜汁等）通竅化痰治療兒童哮喘并變應性鼻炎，在減少哮喘發(fā)作次數(shù)上顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）[20]。哮兒先天元陽不足，益腎升陽方中胡桃仁、五味子等益腎納氣，蘇子、桔梗等宣肺氣，白芷、蒼耳子通鼻竅，補腎升陽不忘肺鼻同治，治療小兒哮喘合并過敏性鼻炎有效率達92%高于對照組[21]。依據哮喘本虛標實之病性，治療上當補益肺脾腎之陽以固本培元，溫陽散寒湯中杜仲、補骨脂、肉豆蔻、白術等溫腎健脾，桔梗、白芷、蒼耳子等宣肺通竅，治療小兒過敏性鼻炎并發(fā)哮喘效果顯著優(yōu)于對照組（西藥治療：布地耐德氣霧劑+孟魯司特片），哮喘和鼻炎臨床總有效率（98.04%和96.08%）較對照組更高（84.31%和82.35%）[22]。對于脾腎陽虛證支氣管哮喘合并鼻炎患兒，治療上扶助正氣、補益脾腎的同時肺鼻同調，標本兼治，療效更佳，體現(xiàn)了“治病必求于本”的中醫(yī)精神。

4 氣虛外感證

哮喘反復發(fā)作是內外因相互作用的結果，緩解期多見肺脾氣虛證，補益肺脾是長期控制哮喘的關鍵[23]。君玉顆粒由玉屏風散+香砂六君子湯+蒼耳子、辛夷等組成，全方補肺益脾、宣通鼻竅（肺鼻同調），治療哮喘緩解期肺脾氣虛風痰內蘊證患兒40例有效率達90%，顯著高于類固醇吸入劑對照組的有效率（67.5%）[24]。玉屏風散補益肺氣，辛夷花、蒼耳子等通竅利鼻，共同組成“肺鼻同治”之劑。應用玉屏風散加減（組成：玉屏風散+紫菀、辛夷花、蒼耳子等）治療肺氣虛證小兒哮喘取得滿意的療效[25]。健益方由玉屏風散+茯苓、雞內金、辛夷等組成，既補肺健脾又宣通鼻竅，治療兒童哮喘肺脾氣虛證40例，對照組40例按GINA方案指南予普米克令舒霧化吸入，結果觀察組有效率92.5%優(yōu)于對照組（87.5%）[26]。以上研究表明，氣虛型小兒哮喘合并鼻炎以“補益脾肺，肺鼻同治”為治則，應用益氣補肺方藥結合平喘通竅的蒼耳子、款冬花、辛夷花等治療，可提高患兒免疫力，增強正氣，緩解臨床癥狀。

5 結語

基于“肺開竅于鼻”及“一個呼吸道，一種疾病”而提出的“肺鼻同治”法治療小兒哮喘，臨床證明是卓有成效的。中藥復方以其獨特顯著的功效，安全副作用小而受到大眾的歡迎。從文獻研究中我們發(fā)現(xiàn)一個共性，即對于哮喘合并鼻炎的患兒，在辨證的基礎上加用辛荑花、蒼耳子、細辛等以實現(xiàn)“肺鼻同治”，可提高小兒哮喘臨床有效率。然而，基于“肺鼻同治”法所擬的中藥復方治療小兒哮喘也存在一些問題。（1）中醫(yī)辨證分型及臨床療效評價標準缺乏統(tǒng)一。（2）理論及應用基礎研究成果相對較少。（3）不同中藥復方之間橫向比較及其聯(lián)合中醫(yī)外治法應用成果有待進一步挖掘。（4）各中藥復方對于小兒哮喘合并鼻炎的疾病靶標尚未完全明確。臨床研究“肺鼻同治”中藥復方作用的有效性表明其效用客觀物質和信號傳導通道的存在，其研究過程本身不僅為中醫(yī)進一步研究“肺鼻同治”提供方向，同時也是靶標發(fā)現(xiàn)過程的重要一環(huán)。研究上應更傾向于統(tǒng)一中醫(yī)辨證分型及療效評價標準，橫向比較不同中藥復方，將中藥復方與中醫(yī)外治法多方式結合應用，加強動物理論及循證醫(yī)學證據研究，借助現(xiàn)代生物信息技術研究中藥復方治療小兒哮喘的靶標位點及可能起效信號通路。