陳園婧，李發(fā)成

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院體形雕塑與吸脂中心，北京 100144)

面部是一個(gè)人外貌特征最顯著的標(biāo)志，是人體最重要的形象體現(xiàn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及大眾對(duì)年輕化需求的日益增加，面部年輕化已經(jīng)成為整形外科研究的熱點(diǎn)。唇部位于下面部正中，是面部的一個(gè)重要美學(xué)單位。唇不僅是口的括約肌，還是唇語(yǔ)聲、面部表情的來(lái)源，在情感表達(dá)、社交互動(dòng)中發(fā)揮重要作用。年輕的唇部應(yīng)該是左右對(duì)稱(chēng)，紅潤(rùn)飽滿(mǎn)，唇紅緣清晰，線條流暢，口周無(wú)皺紋，口角微微上翹，并位于經(jīng)瞳孔的垂線上。隨年齡的增長(zhǎng)及一些外部因素的影響，唇部會(huì)逐漸呈現(xiàn)老化的表現(xiàn)，如上唇高度增加、容量流失致唇部縮小變薄、唇紅緣曲線模糊、口角下垂及口周皺紋產(chǎn)生等，這些變化亦是面部老化的重要標(biāo)志[1]。唇部年輕化的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)容量恢復(fù)、上唇縮短以及口周皮膚年輕化，針對(duì)以上3個(gè)目標(biāo)，已有越來(lái)越多的技術(shù)手段應(yīng)用于臨床實(shí)踐，其中微創(chuàng)治療方法發(fā)展迅速，廣受求美者歡迎?，F(xiàn)就唇部的應(yīng)用解剖、美學(xué)特征、老化表現(xiàn)及唇部年輕化的治療選擇予以綜述。

1 唇部的應(yīng)用解剖

1.1唇部分區(qū) 唇部上以鼻基底為界，兩側(cè)以鼻唇溝、口角至口下頜溝為界，下界為頦唇溝，并以口裂為界分為上唇區(qū)和下唇區(qū)。上唇區(qū)以?xún)蓚?cè)人中嵴為界進(jìn)一步分為3個(gè)亞單位，即中央的人中區(qū)和2個(gè)外側(cè)的亞單位，下唇是單獨(dú)1個(gè)亞單位[2]。

1.2唇部組織構(gòu)成 唇部包含皮膚部分(白唇)和黏膜部分(紅唇)，其中黏膜部分又包含干紅唇和濕紅唇，濕紅唇黏膜是口腔黏膜的組成部分，內(nèi)部延伸到口腔前庭遠(yuǎn)端，在中線形成褶皺，稱(chēng)為上唇系帶[3]。唇部豐富的血供及角質(zhì)層缺失是紅唇呈現(xiàn)紅色的原因[2]。紅唇與白唇的交界線稱(chēng)為唇紅緣，其中上唇唇紅緣由于上唇提肌的牽拉出現(xiàn)唇峰和唇谷，從而呈現(xiàn)弓形，因而也被稱(chēng)為“丘比特弓”[4]。

1.3唇部組織層次 唇部從外向內(nèi)分別為表皮、真皮、皮下組織、口輪匝肌、黏膜下組織及黏膜層。白唇的真皮層含皮脂腺和毛囊，黏膜下含小唾液腺。唇部皮下脂肪不明顯，皮膚與黏膜幾乎直接與肌肉相連，從而使口周皺紋更加明顯[3]。

1.4口周肌肉 口周肌肉結(jié)構(gòu)復(fù)雜，環(huán)形肌與輻射狀肌相互協(xié)作組成了口周肌肉功能群?？谥芗∪獠坏珔⑴c了唇部運(yùn)動(dòng)，對(duì)于維持局部形態(tài)也起重要作用，這些肌肉由面神經(jīng)的不同分支支配。根據(jù)肌肉的起止點(diǎn)與位置，口周肌肉可分為三組：①止于口角的肌肉，包括口輪匝肌、提/降口角肌、顴大肌、頰肌、笑肌及部分頸闊肌?？谳喸鸭∈黔h(huán)繞口裂的環(huán)形肌，是參與閉唇、咀嚼以及發(fā)聲的主要肌肉[1]。②提上唇的肌肉，包括上唇鼻翼提肌、提上唇肌及顴小肌。③降下唇的肌肉：降下唇肌、頦肌及部分頸闊肌[5]。整體來(lái)看，下唇的活動(dòng)度稍弱于上唇，起類(lèi)似于“水壩”的作用[2]。

1.5唇部血供 唇部的血供十分豐富，主要來(lái)自上唇動(dòng)脈和下唇動(dòng)脈，其是面動(dòng)脈的分支。面動(dòng)脈于口角上方發(fā)出上唇動(dòng)脈，在干濕紅唇交界稍上方口輪匝肌與黏膜之間走行，并發(fā)出皮支、紅唇支與黏膜支支配相應(yīng)區(qū)域。在“丘比特弓”附近，上唇動(dòng)脈皮支淺行至口輪匝肌上方[5]，故行上唇部位注射時(shí)需格外注意，以防誤入血管引起皮膚壞死、失明等并發(fā)癥。Tansatit等[6]通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，上唇動(dòng)脈大多是雙側(cè)發(fā)出，但管徑和行程通常不對(duì)稱(chēng)，且有23%的上唇動(dòng)脈是單側(cè)發(fā)出的。

2 唇部美學(xué)特征

充分了解唇部的正常解剖形態(tài)是美學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)，有助于整形科醫(yī)師為求美者設(shè)計(jì)合適的治療方案[7]。1984年，F(xiàn)arkas等[8]首次將人體測(cè)量學(xué)應(yīng)用于口周區(qū)域，定義了唇部比例標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者致力于唇部美學(xué)分析。唇部美學(xué)評(píng)估過(guò)程中需兼顧面部比例，唇應(yīng)與周?chē)拿缹W(xué)單位和面部的整體骨骼形態(tài)相協(xié)調(diào)。

唇部的美學(xué)特征主要包括：①位置。唇部位于下面部正中，兩側(cè)口角的連線將下面部分為上下兩部分，上下高度之比大致為1∶2。自然放松時(shí)，上唇的位置較下唇稍靠前，側(cè)面觀下唇最前點(diǎn)應(yīng)位于審美平面(鼻尖點(diǎn)至頦前點(diǎn)連線的平面)上或在其后1～2 mm比較美觀[4]。兩側(cè)口角應(yīng)位于平視時(shí)通過(guò)雙側(cè)瞳孔的垂線上[9]。②輪廓。唇紅緣應(yīng)清晰，中國(guó)女性唇谷角度(唇紅緣在唇谷點(diǎn)的交角)約為140°，唇峰角度(唇紅緣在兩側(cè)唇峰點(diǎn)的交角)約為134°，唇峰和唇谷構(gòu)成的“丘比特弓”是唇部重要的美學(xué)標(biāo)志[4]。③上唇高度。年輕群體平均上紅唇高度為7～9 mm[3]，高加索人種上紅唇偏薄，亞洲人偏厚[10]。上白唇高度(鼻根點(diǎn)至上唇唇紅緣的距離)為12～20 mm[3]，最高不應(yīng)超過(guò)瞼板上緣至下瞼緣的距離[11]。紅白唇比例與吸引力相關(guān)，上紅白唇之比為1∶(1.2～2.3)較為美觀[12]。④上下紅唇高度比。上下紅唇高度比為1∶(1～2)的唇部較為美觀[13-14]。Sarnoff和Gotkin[15]認(rèn)為黃金比例1∶1.618是上下紅唇最佳高度比。一項(xiàng)基于韓國(guó)小姐的面部美學(xué)評(píng)估表明，1∶1.43可能是較為適合亞洲女性的上下紅唇高度比[16]。上述研究間的巨大差異體現(xiàn)了不同群體在審美上的差異。

3 唇部老化的表現(xiàn)及形成機(jī)制

面部老化是一個(gè)涉及全層組織結(jié)構(gòu)變化的過(guò)程，包含皮膚彈性下降、色澤暗淡、皺紋產(chǎn)生、皮下脂肪萎縮移位、骨質(zhì)萎縮導(dǎo)致的輪廓改變等[17]。自然老化是造成面部老化最主要原因，與個(gè)體遺傳因素相關(guān)。此外，紫外線照射、尼古丁等外部因素刺激均可加劇老化進(jìn)程[2]。由于解剖位置的影響，下唇更容易暴露于日光下，下唇的光老化常較上唇明顯[18]。唇部老化的主要表現(xiàn)是口周皺紋產(chǎn)生、上白唇增長(zhǎng)、唇部突出度下降、口角下垂、容量丟失等[11]。①皮膚老化：皮膚膠原蛋白和彈力蛋白含量下降，導(dǎo)致皮膚變薄、彈性降低，并出現(xiàn)色素沉著等。Penna等[19]發(fā)現(xiàn)，老化的唇部皮下脂肪含量明顯增多，這與面部老化時(shí)脂肪萎縮的表現(xiàn)相反。②口周皺紋：是由皮膚松弛及口輪匝肌收縮所致，以口裂為中心，呈放射狀分布，常吹口哨者、吸煙者更易出現(xiàn)，也被稱(chēng)為“吸煙紋”[20]。男性由于皮膚偏厚、毛囊多、皮下脂肪密度高，與女性相比較少產(chǎn)生口周皺紋[21]。③口角下垂：由重力、骨質(zhì)吸收、軟組織流失共同作用所致，降口角肌的過(guò)度活動(dòng)使鼻唇溝與木偶紋(下頜前溝)加深。④唇部形態(tài)改變：由于組織松弛及軟組織容量流失使得上唇高度增加，上頜骨骨質(zhì)吸收導(dǎo)致上唇位置后移，紅唇突度減小，外露減少，紅唇變薄，唇紅緣曲線改變，呈現(xiàn)老態(tài)[3]。

Penna等[22]將唇部老化分為唇部形態(tài)改變和表面改變兩個(gè)方面，根據(jù)上唇高度與紅唇外翻度將唇部形態(tài)改變分為3級(jí)：1級(jí)，自然狀態(tài)下上唇遮蓋部分上切牙，僅露出2～3 mm，紅唇明顯外翻；2級(jí),上唇輕度增長(zhǎng)，上切牙尚可見(jiàn)，紅唇輕度內(nèi)翻；3級(jí)，上唇明顯增長(zhǎng)，上切牙不可見(jiàn)，紅唇輕度內(nèi)翻。唇部表面改變分為3度：1度，人中嵴、唇緣輪廓清晰，可有少量動(dòng)態(tài)紋，無(wú)靜態(tài)紋；2度，人中嵴扁平，唇緣輪廓模糊，動(dòng)態(tài)紋增多，靜態(tài)紋明顯；3度，人中嵴消失，唇緣完全失去原有輪廓，動(dòng)態(tài)紋進(jìn)一步增多。唇部老化分類(lèi)有利于系統(tǒng)評(píng)估唇部衰老的程度，并為患者制訂個(gè)體化治療方案提供了重要參考依據(jù)。Cohen等[23]制訂了口周靜態(tài)皺紋、最大收縮皺紋及口角皺紋嚴(yán)重程度量表用以進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，根據(jù)嚴(yán)重程度分為無(wú)皺紋以及輕、中、重度皺紋4個(gè)等級(jí)。該量表為進(jìn)一步對(duì)比評(píng)價(jià)肉毒毒素或填充劑治療后的口周美學(xué)特征提供了更為客觀和可重復(fù)的方法。

4 唇部年輕化的治療

作為面部重要的美學(xué)單位，唇部塑形對(duì)面部年輕化起著至關(guān)重要的作用。隨著人們對(duì)衰老機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深，近年來(lái)，唇部年輕化治療逐漸發(fā)展、不斷完善，目前已有越來(lái)越多的技術(shù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，包括注射填充、假體植入、上唇提升手術(shù)、肉毒素注射、光電治療等。總的來(lái)說(shuō)，這些治療方式大致可歸納為唇部容量恢復(fù)、上唇提升及口周皮膚年輕化3個(gè)方面。

4.1唇部容量恢復(fù) 豐唇是指通過(guò)注射玻尿酸等填充劑或植入假體等使唇部變得豐滿(mǎn)，從而恢復(fù)唇的容積及形態(tài)。用于豐唇的材料可分為生物材料和合成材料，其中生物材料包括自體脂肪、筋膜、表淺肌肉腱膜瓣、顳筋膜等，而合成材料包括玻尿酸、膠原蛋白、硅膠、膨體聚四氟乙烯、羥基磷灰石等[24-25]。除用于紅唇體，注射填充也常用于改善口周皺紋以及人中嵴、紅唇緣的塑形[2]。

4.1.1注射填充 透明質(zhì)酸是細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，交聯(lián)形式的透明質(zhì)酸較透明質(zhì)酸存留時(shí)間長(zhǎng)，且安全、可靠，效果可持續(xù)6～12個(gè)月[26]。透明質(zhì)酸的不良反應(yīng)相對(duì)輕微短暫，常見(jiàn)的有注射部位疼痛、發(fā)紅、腫脹等[27]。紅唇體部注射常選用27 G銳針或鈍針于干濕紅唇交界處入針，注射于口輪匝肌內(nèi)或其表面，若注射層次過(guò)淺會(huì)導(dǎo)致丁達(dá)爾現(xiàn)象，如注射后發(fā)現(xiàn)填充過(guò)多，可采用玻尿酸酶溶解[14]。

自體脂肪具有易獲取、無(wú)免疫原性、感染風(fēng)險(xiǎn)低、效果持久等優(yōu)點(diǎn)，因而患者接受度較高，已成為目前最常用的軟組織填充材料之一。脂肪組織中的脂肪干細(xì)胞能夠分泌多種生長(zhǎng)因子，在實(shí)現(xiàn)軟組織填充的同時(shí)，還可促進(jìn)組織再生[28]。但由于唇部活動(dòng)度較大，對(duì)脂肪存活影響較大，且注射后移植物吸收可能會(huì)繼發(fā)唇部表面輪廓不規(guī)則，因此自體脂肪豐唇在臨床中的開(kāi)展相對(duì)有限[2,29]。

膠原蛋白也是細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，具有可降解性、生物兼容性等生物學(xué)特性，但因其具有抗原性，在組織中易被吸收，且有小部分人群會(huì)發(fā)生過(guò)敏、結(jié)節(jié)性肉芽腫等，故注射前需進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。膠原蛋白維持時(shí)間相對(duì)較短，一般注射后3個(gè)月內(nèi)需再次注射[27]。

4.1.2假體豐唇 膨體聚四氟乙烯與硅膠假體是目前最常用于豐唇手術(shù)的植入材料[14]。該手術(shù)是將假體于口角切口處植入口輪匝肌內(nèi)，以達(dá)到增厚紅唇的目的，口輪匝肌內(nèi)移植可避開(kāi)位于口輪匝肌與黏膜之間的血管。術(shù)后并發(fā)癥主要是感染和假體外露，出現(xiàn)此類(lèi)情況需立即取出假體并進(jìn)行相應(yīng)的抗感染治療[3]。由于豐唇手術(shù)創(chuàng)傷較注射治療更大，術(shù)后局部腫脹、淤血較為嚴(yán)重，因而不易被求美者所接受，因此臨床中較少應(yīng)用。

4.2上唇提升 上唇提升手術(shù)旨在通過(guò)切除上唇部分皮膚，達(dá)到縮短上白唇高度及外翻紅唇的目的。上唇提升手術(shù)的改良術(shù)式較多，大致可分為鼻下提升、紅唇緣提升、V-Y成形術(shù)及鼻內(nèi)懸吊術(shù)4種。①鼻下提升也被稱(chēng)為“牛角狀提升”，其是在隱蔽的鼻基底處做切口，切除形似牛角樣的皮膚后縫合[30]。此術(shù)式不僅切口隱蔽，且對(duì)于減輕鼻唇溝皺褶有一定作用。該術(shù)式為隨后的改良術(shù)式奠定了基礎(chǔ)，且已成為目前最常使用的提升術(shù)式[31-32]。需注意的是，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)標(biāo)記切口位置，避免影響“丘比特弓”的對(duì)稱(chēng)性[14]。②紅唇緣提升是指在緊靠紅唇緣的皮膚處設(shè)計(jì)翼狀切口，切除后游離皮下組織縫合。由于術(shù)后遠(yuǎn)期新紅唇緣會(huì)下垂1～1.5 mm，切除設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)適當(dāng)過(guò)矯[33]。但該術(shù)式術(shù)后瘢痕明顯，應(yīng)慎重選擇，目前也少有術(shù)者選用該術(shù)式。③V-Y唇部成形術(shù)是將上唇黏膜“V”型切開(kāi)，“Y”型閉合，在不形成可見(jiàn)瘢痕的情況下達(dá)到紅唇外翻的效果[34]。但該術(shù)式會(huì)使上唇高度稍有增長(zhǎng)，而橫向長(zhǎng)度稍有縮短，因而并不適用于大多數(shù)唇部老化患者。④鼻內(nèi)懸吊術(shù)最先由Echo等[35]提出，其是通過(guò)鼻腔內(nèi)的切口將口輪匝肌和筋膜固定懸吊于前鼻棘或鼻中隔軟骨。該術(shù)式可單獨(dú)使用也可聯(lián)合傳統(tǒng)的鼻下提升術(shù)使用[36]。

4.3口周皮膚年輕化 近年來(lái)美容技術(shù)迅猛發(fā)展，為面部年輕化治療提供了諸多選擇，其中A型肉毒毒素注射、激光治療、皮膚磨削、化學(xué)剝脫及注射填充等微創(chuàng)治療因具有創(chuàng)傷小、效果明顯等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越為大眾所接受，已成為皮膚美容領(lǐng)域最重要的治療手段。

4.3.1A型肉毒毒素注射 肉毒毒素注射可減少口周動(dòng)力性皺紋，并使紅唇外翻。但由于存在過(guò)度麻痹而導(dǎo)致口唇閉合不全、發(fā)聲障礙等風(fēng)險(xiǎn)，在唇部和唇周使用肉毒毒素一直廣受爭(zhēng)議。目前的共識(shí)是低劑量注射，可于白紅唇交界處分2～5個(gè)點(diǎn)皮內(nèi)注射，每點(diǎn)0.5～1 U A型肉毒毒素，總計(jì)不應(yīng)超過(guò)5 U[37]。注射于降口角肌可起到上提口角及改善木偶紋的作用[38]。

4.3.2皮膚重建 激光治療、化學(xué)剝脫與皮膚磨削是皮膚重建的重要治療方式。三者原理類(lèi)似，分別是利用激光的選擇性光熱作用、具有腐蝕性的化學(xué)藥物或機(jī)械外力造成表皮及真皮損傷，繼而啟動(dòng)組織修復(fù)過(guò)程，促進(jìn)表皮重塑、黑色素代謝及真皮膠原蛋白與彈力纖維合成等，進(jìn)而達(dá)到減少皺紋、改善膚色及質(zhì)地的目的[39-40]。

激光美容技術(shù)在年輕化治療中占據(jù)重要地位。剝脫性激光主要有CO2激光和Er:YAG激光，激光能量被靶色基水吸收后局部組織迅速汽化以破壞靶組織。因該方法療效顯著，目前仍是激光治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于治療后易產(chǎn)生色素沉著，臨床上更常選擇局部損傷較小的點(diǎn)陣激光[41]。非剝脫性激光包括Nd:YAG激光、鉺玻璃激光及980 nm半導(dǎo)體激光等，主要基于對(duì)真皮組織的熱效應(yīng)，對(duì)表皮損傷輕，不產(chǎn)生剝脫作用，治療相對(duì)溫和，不良反應(yīng)小，廣受求美者喜愛(ài)[39,42]。

根據(jù)藥物作用深度，化學(xué)剝脫可分為表淺、輕、中、深4度，分別可達(dá)表皮角質(zhì)層、表皮全層、真皮乳頭層及真皮網(wǎng)狀層，剝脫深度主要與藥物的類(lèi)型、濃度、pH值及作用時(shí)間相關(guān)[43]。臨床上最常應(yīng)用的化學(xué)剝脫藥物是α羥基酸和β羥基酸，在治療痤瘡、色素性皮膚病、光老化等方面療效顯著[42]，不良反應(yīng)包括腫脹、紅斑、色素沉著、瘢痕、感染、接觸性皮炎等，因此選擇合適的剝脫劑及作用濃度十分重要[44]。由于化學(xué)剝脫操作方便快捷，性?xún)r(jià)比高，在皮膚美容領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。

皮膚磨削是一種采用純物理方式直接擦除表皮及真皮的技術(shù)。除傳統(tǒng)的手動(dòng)磨削，微晶磨削、電弧磨削及激光磨削等新型技術(shù)也在不斷發(fā)展與創(chuàng)新。皮膚磨削亦是一種安全可靠且經(jīng)濟(jì)的治療方式[45]。

5 小 結(jié)

唇部老化涉及多方面的問(wèn)題，需要制訂綜合的治療方案。在臨床實(shí)踐中，整形外科醫(yī)師應(yīng)注意將面部作為一個(gè)整體，并根據(jù)求美者自身特點(diǎn)與內(nèi)心訴求，靈活地進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，以期獲得最佳效果。以注射填充為代表的微創(chuàng)治療廣受推崇，但受填充物降解、吸收等因素的限制，難以長(zhǎng)期維持，因此找尋更安全長(zhǎng)效的移植物及延長(zhǎng)移植物持續(xù)時(shí)間的治療方法是未來(lái)研究的一個(gè)重點(diǎn)。目前，歐洲、北美等地區(qū)唇部年輕化的研究日益成熟，針對(duì)亞洲人的臨床資料相對(duì)匱乏，需要對(duì)此展開(kāi)進(jìn)一步的研究，探索出適用于亞洲人的治療策略。相信未來(lái)會(huì)有更多的治療方式為求美者帶來(lái)更多的選擇以及更佳的治療效果。