劉玲，吳田勇，孫茂程，先德強(qiáng)，董文斌，羅麗

1.瀘州市疾病預(yù)防控制中心慢性病非傳染性疾病防制科（瀘州646000）；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科（瀘州646000）；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（瀘州 646000）

《2030 健康中國規(guī)范綱要》提出到2030 年實(shí)現(xiàn)總體癌癥5年生存率提高15%，重大慢性病過早死亡率比2015年降低30%[1]，研究顯示我國全人群惡性腫瘤發(fā)病數(shù)中老年人群占58.96%，死亡數(shù)中老年人群占71.80%，提示應(yīng)加強(qiáng)老年人群惡性腫瘤防控，而肺癌在惡性腫瘤發(fā)病和死亡統(tǒng)計(jì)中均居順位首位，且疾病負(fù)擔(dān)不斷增加[2-4]。據(jù)全國第七次人口普查顯示60 歲及以上老年人在四川省總?cè)丝谥姓?1.71%，較第六次普查比重上升5.41個(gè)百分點(diǎn)，在瀘州市總?cè)丝谥姓?2.99%，較第六次普查比重上升6.63個(gè)百分點(diǎn)[5]，瀘州市老齡化進(jìn)程快于全省，因此本次研究以老年群體為對象，采用時(shí)間序列分析預(yù)測其肺癌死亡趨勢，希望在當(dāng)前社會(huì)老齡化不斷加深的嚴(yán)峻形勢中，為政府制定癌癥防控政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

2015 年-2020 年老年人肺癌死亡數(shù)據(jù)來源于“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)-人口死亡信息登記管理系統(tǒng)”；人口資料來源于瀘州市公安部門；老年人年齡界定為≥60歲[6]。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

1.2.1 肺癌死亡構(gòu)成比及死亡率的計(jì)算 利用Excel2017計(jì)算瀘州市老年人2015 年-2020 年肺癌死亡構(gòu)成比、2015 年-2020 年肺癌死亡率、2015 年1 月至2020 年12月肺癌死亡率。

1.2.2 肺癌死亡率趨勢檢驗(yàn) 使用Joinpoint4.8.0.1軟件計(jì)算2015-2020 年老年男性、女性和總體死亡率的年度變化百分比（annual percentage change，APC），APC=（eβ-1）×100%，以率的自然對數(shù)（y）表示因變量，年份（x）表示自變量，構(gòu)建線性模型y=a+βx+ε，其中a 為常數(shù)項(xiàng)、β 為回歸系數(shù)、ε 為隨機(jī)誤差項(xiàng)，按照α=0.05 的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)[7]。

1.2.3 肺癌粗死亡率預(yù)測 運(yùn)用SAS9.4 軟件分析利用2015 年1 月至2020 年12 月老年人死亡率建立ARIMA（p，d，q）模型，p、d、q分別為移動(dòng)回歸階數(shù)、差分次數(shù)和移動(dòng)平均階數(shù)[8]，并使用模型預(yù)測2021 年1 月至2023年12月老年人肺癌死亡率（圖1）。

圖1 ARIMA模型建立流程圖Figure 1 Flow diagram of ARIMA model

2 結(jié)果

2.1 老年人肺癌死亡構(gòu)成比

2015 年-2020 年瀘州市肺癌死亡人數(shù)中老年人占比達(dá)79.00%，且構(gòu)成比呈逐年上升趨勢（表1）。

表1 2015-2020年瀘州市老年人肺癌死亡構(gòu)成比Table 1 Proportion of lung cancer deaths among the elderly in Luzhou city from 2015 to 2020

2.2 老年人肺癌粗死亡率增長趨勢

2015年-2020年肺癌死亡率老年男性從320.42/10萬上升至354.89/10 萬（APC=2.9%，P<0.05），老年女性從118.64/10 萬上升至127.15/10 萬（APC=-0.7%，P>0.05），總體從218.93/10 萬上升至239.01/10 萬（APC=2.4%，P<0.05），呈上升趨勢（表2）。

表2 2015-2020年老年人肺癌死亡率的APC分析Table 2 APC analysis of lung cancer mortality in the elderly from 2015 to 2020

2.3 老年人肺癌粗死亡率預(yù)測

2.3.1 觀察值序列預(yù)處理 繪制時(shí)序圖可知2015 年1月至2020年12月老年人肺癌死亡率為不平穩(wěn)序列（圖2），采取差分和季節(jié)消除處理后，再做時(shí)序圖及開展增廣DF 檢驗(yàn)（簡記為ADF 檢驗(yàn)，見表3），序列趨于平穩(wěn)（圖3），并對平穩(wěn)序列開展純隨機(jī)性檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量存在顯著性（P<0.05），表示序列值間存在短期相關(guān)性，可用于建立模型并預(yù)測未來值。

表3 瀘州市老年人肺癌死亡率處理后序列的ADF檢驗(yàn)結(jié)果Table 3 ADF test results of processed sequence of lung cancer mortality of the elderly in Luzhou City

圖2 處理前時(shí)序圖Figure 2 Pre-processing sequence diagram

圖3 處理后時(shí)序圖Figure 3 Process sequence diagram

2.3.2 模型的擬合和檢驗(yàn) 根據(jù)序列的自相關(guān)圖（ACF）、偏自相圖（PACF），將p、q 取值0 到3 組合為16個(gè)模型，以最小信息準(zhǔn)則檢驗(yàn)（表4）確定相對最優(yōu)模型為BIC（0，1）=1.523607，即p=0 和q=1，結(jié)合差分運(yùn)算，可建立相對最佳模型ARIMA（0，1，1）×（0，1，0）12，并對創(chuàng)建的模型殘差序列做單純隨機(jī)性檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即殘差序列為白噪聲序列，表明序列中的有用信息已提取完畢，該模型是合適的。獲得ARIMA（0，1，1）×（0，1，0）12的參數(shù)模型為：（1-B），Var（εt）=3.6232，式中B為后移算子，εt為隨機(jī)誤差。

表4 最小信息準(zhǔn)則檢驗(yàn)結(jié)果Table 4 Minimum information criterion test results

2.3.3 數(shù)據(jù)預(yù)測 使用構(gòu)建的ARIMA（0，1，1）×（0，1，0）12模型預(yù)測2021年1月至2023年12月老年人肺癌死亡率（表5）。

表5 2021年1月至2023年12月的老年人肺癌死亡率預(yù)測值Table 5 Predicted lung cancer mortality in the elderly from January 2021 to December 2023

3 討論

國際一項(xiàng)針對204個(gè)國家和地區(qū)近30年的肺癌時(shí)空動(dòng)態(tài)評估顯示1990 年至2019 肺癌患病率和傷殘調(diào)整壽命年（YLDs）顯著增加，并指出2019年中國在三項(xiàng)指標(biāo)（新發(fā)病例數(shù)所占比例、單日最大患者死亡數(shù)及肺癌所致的YLDs）中均居首位，形勢最為嚴(yán)峻，其次為美國和日本[9]。國內(nèi)近年來的各地研究[4，7，10-13]顯示肺癌發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)上升趨勢，其中老年群體肺癌的發(fā)病和死亡遠(yuǎn)高于全人群，而肺癌也位居老年人群中惡性腫瘤發(fā)病和死亡的首位[14-16]，所以肺癌導(dǎo)致的老年人死亡已成為不可忽視的問題，與本次研究的主題相契合、結(jié)果相一致。

根據(jù)中美兩國癌癥統(tǒng)計(jì)比較顯示，肺癌預(yù)計(jì)成為中國2022年最常見的癌癥，也是兩國癌癥死亡的主要原因，而成人人口規(guī)模的增加和人口老齡化是癌癥死亡增加的主要決定因素[17]，國內(nèi)相關(guān)研究[7，10-11，13]也持同樣觀點(diǎn)。經(jīng)查閱第七次全國人口普查公報(bào)發(fā)現(xiàn)，瀘州市≥60 歲人口占比22.99%，≥65 歲人口占比17.65%，較第六次普查所占比重分別上升6.63和12.16個(gè)百分點(diǎn)，所轄縣區(qū)≥60 歲人口占比中除古藺縣（17.81%）外其余均高于20%，其中瀘縣已達(dá)28.17%[5，18]，社會(huì)老齡化進(jìn)展快于全省（≥60歲人口占比21.71%）甚至全國（≥60 歲人口占比18.70%）[19-20]，肺癌發(fā)生和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)群體明顯增加。

吸煙是影響肺癌患者生存的重要因素，一項(xiàng)針對肺癌早期患者的國際前瞻性隊(duì)列研究也證明在早期確診肺癌后戒煙可顯著降低患者的死亡率和疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[21-23]，然而經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)2018 年瀘州市男性吸煙率為49.3%，女性吸煙率為1.6%，同2015年調(diào)查相比吸煙率分別降低1%和0.7%[24]，總體吸煙情況的改善并不明顯，提示吸煙這項(xiàng)危險(xiǎn)因素的干預(yù)效果不佳，這也是瀘州市肺癌死亡率上升的原因。

肺癌患者因病理類型的不同其生存率也存在差異，病理類型為腺癌的患者生存率最高，腺鱗癌、鱗癌其次，小細(xì)胞癌最差。通過對入院的肺癌患者開展回顧性分析發(fā)現(xiàn)青年患者的肺癌病理類型主要是以腺癌為主，鱗癌和小細(xì)胞癌占比較少，而在老年患者的肺癌病理類型中腺癌占比降低，鱗癌和小細(xì)胞癌占比增加[13，25]，這也是老年群體肺癌死亡率呈現(xiàn)上升趨勢的原因。

肺癌的早期診斷和治療影響患者的預(yù)后及生存率，而當(dāng)前多數(shù)肺癌患者在檢查確診時(shí)已經(jīng)處于癌癥晚期[15，26-27]。在2021 年肺癌篩查與早診早治指南中，通過薈萃分析梳理了近年來國內(nèi)外相關(guān)研究，指出每年進(jìn)行胸部X線檢查和常規(guī)護(hù)理相比肺癌死亡率并未降低，并推薦以低劑量螺旋CT 作為肺癌的篩查手段，瀘州市當(dāng)前最廣泛的老年群體接受的健康檢查為胸部X線。

國內(nèi)外專家學(xué)者的持續(xù)探索研究讓肺癌的診斷和治療技術(shù)不斷發(fā)展，近年提出驅(qū)動(dòng)基因的表達(dá)也是影響肺癌發(fā)生發(fā)展的因素[28-32]，即驅(qū)動(dòng)基因表達(dá)陽性則肺結(jié)節(jié)生長快，反之肺結(jié)節(jié)生長慢。若能盡早開展驅(qū)動(dòng)基因的檢測，就可以預(yù)測肺部毛玻璃結(jié)節(jié)的生長趨勢，為臨床治療提供相應(yīng)決策。此外慢性肺部疾病、遺傳易感性、職業(yè)暴露、大氣污染、患者心理彈性水平等也是影響肺癌發(fā)生和死亡的因素[33-37]，要全面分析瀘州市老年人肺癌死亡率上升的原因，還需針對以上因素逐項(xiàng)開展進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論與啟示

本研究結(jié)果顯示，2021年1月至2023年12月瀘州市老年人肺癌死亡率繼續(xù)上升，影響老年肺癌病人死亡率的因素較多，包括人口老齡化、吸煙、早診早治篩查手段、肺癌病理類型、驅(qū)動(dòng)基因的檢測等。若要改變局面，政府及相關(guān)部門需針對以上因素采取相應(yīng)適宜措施。

（利益沖突：無）