王曉曉 孫偉銘 董香麗 袁 沁 袁也豐

1 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科，江西省南昌市 330006； 2 南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院； 3 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科；4 江西中醫(yī)藥大學(xué)心理系； 5 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科

2019年底，一場(chǎng)不明原因的急性感染性肺炎疫情在武漢爆發(fā)，各級(jí)政府、衛(wèi)生部門(mén)展開(kāi)調(diào)查，迅速查明此次肺炎由一種新型冠狀病毒引起。經(jīng)世界衛(wèi)生組織(WHO)確認(rèn)并最后將其命名為SARS-CoV-2，SARS-CoV-2的傳播途徑主要為飛沫和接觸傳播以及呼吸道氣溶膠近距離傳播，具有強(qiáng)傳染性。感染患者的臨床表現(xiàn)非常類(lèi)似于SARS-CoV，感染初始即病毒處于潛階段，患者一般沒(méi)有明顯癥狀，等到發(fā)病初期，就會(huì)出現(xiàn)不同程度的體溫升高、干咳和疲倦乏力情況，還有少部分患者上述癥狀不明顯或者不出現(xiàn)，但伴隨有鼻塞流涕，以及腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，病情嚴(yán)重的患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀及呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥休克等相關(guān)并發(fā)癥，危及生命[1-2]。

1 肺康復(fù)與心理康復(fù)介入的重要性

1.1 出院患者的肺功能情況 目前，我國(guó)疫情情勢(shì)控制較好，新增病例總體呈減少趨勢(shì)，最新增加病例多為外來(lái)人口輸入，大多數(shù)省新型冠狀病毒肺炎患者(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎患者”)持續(xù)出院。在經(jīng)過(guò)一系列的治療之后，多數(shù)患者預(yù)后較好，但仍存在呼吸、軀體以及心理上各種水平的功能問(wèn)題，值得重視。引起此次疫情的SARS-CoV-2病毒為一種β屬冠狀病毒，主要引起感染者肺臟發(fā)生不同水平實(shí)變。SARS-CoV-2主要攻擊的靶器官是肺，通過(guò)破壞宿主肺泡和支氣管影響呼吸系統(tǒng)功能。COVID-19患者的肺部CT掃描顯示肺部有毛玻璃樣陰影和胸腔積液，隨著疾病發(fā)展，肺的毛玻璃密度增加，不透明范圍增大，擴(kuò)散累及整個(gè)肺[3]。從患者胸部CT多可觀察到肺部的斑片狀或者磨玻璃狀的陰影，雙側(cè)肺呈浸潤(rùn)性病灶?；颊叻闻莞舯磺謸p，肺泡上皮細(xì)胞脫落，肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)大量漿液、纖維素、單核巨噬細(xì)胞等物質(zhì)為主的炎性滲出物[4]。其肺組織還可見(jiàn)沿肺泡腔內(nèi)側(cè)形成的透明膜,肺內(nèi)支氣管可見(jiàn)支氣管栓，造成通氣和換氣障礙[5]。由于病毒侵害，患者肺功能受損，不少患者出院后仍存在呼吸短促、喘憋、痰液滯留等呼吸道癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)肺纖維化導(dǎo)致的肺組織氣體交換功能降低[6]，尤其是重型和危重型的患者，因而提高愈后患者的遠(yuǎn)期生命質(zhì)量值得重視。

若患者病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、臥床過(guò)久，不僅影響血液循環(huán)，還會(huì)使膈肌上移，呼吸肌肌力減退，胸廓擴(kuò)張受限，肺通氣效率降低，加重肺炎感染。肺康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善呼吸功能、減少并發(fā)癥和提高恢復(fù)率，在此次疫情發(fā)揮了重要作用，療效獲得認(rèn)可[7]?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行持續(xù)的呼吸訓(xùn)練能改善他們肺部遺留的呼吸障礙問(wèn)題，提高呼吸質(zhì)量。

1.2 疫情對(duì)患者的心理健康影響 新型冠狀病毒肺炎疫情(COVID-19)給社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重災(zāi)難，它不只是突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，也是社會(huì)應(yīng)激事件[8]。針對(duì)疫情，各地政府根據(jù)實(shí)際情況先后啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)機(jī)制。此次疫情給患者帶來(lái)的不只是短期的不良情緒，還有持續(xù)的心理影響，對(duì)于心理調(diào)控不適者可能造成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮情緒、抑郁心態(tài)等不良情緒反應(yīng)[9]。感染患者因疾病影響本就會(huì)造成一定程度上的心理不適，同時(shí)感染患者的親朋好友的感染風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)更大，而感染者即便達(dá)到國(guó)家規(guī)定的出院標(biāo)準(zhǔn)，出院之后也可能受到周?chē)鐣?huì)的排斥以及自身內(nèi)心的恐懼不安，況且全球疫情情況并不樂(lè)觀，全球民眾的恐慌情緒充斥在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與我們的現(xiàn)實(shí)生活中，這些均會(huì)給出院患者帶來(lái)一定程度的心理傷害，這種心理創(chuàng)傷將持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間給患者帶來(lái)不適情緒，不利于其健康發(fā)展[10]。有學(xué)者對(duì)SARS感染出院患者進(jìn)行跟蹤隨訪，隨訪結(jié)果顯示部分患者回歸正常生活后仍伴有心、肺、肝功能受損后遺癥,免疫系統(tǒng)受損，精神上持續(xù)受到影響，提示出院后進(jìn)一步的康復(fù)治療十分重要[11-12]。該研究成果對(duì)此次疫情一定程度上同樣適用，部分SARS-CoV-2感染者出院后也伴有身體器官功能受損尚未完全恢復(fù)和心理障礙，因此患者出院后有必要采取進(jìn)一步的康復(fù)干預(yù)手段以促進(jìn)健康恢復(fù)。

《新冠肺炎出院患者康復(fù)方案(試行)》指出患者出院后面臨著呼吸、軀體、心理、日常生活活動(dòng)及社會(huì)參與能力五大方面的障礙問(wèn)題[13]。以下將就患者出院后的呼吸功能與心理功能障礙提出介入康復(fù)醫(yī)學(xué)治療手段的建議以幫助患者緩解焦慮不安情緒，盡可能幫助他們恢復(fù)原有的肺功能，讓其生活質(zhì)量得以提升。

2 肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)出院患者預(yù)后功能恢復(fù)的作用

2.1 現(xiàn)代肺康復(fù)手段促進(jìn)患者的肺功能恢復(fù) 患者出院后應(yīng)采取個(gè)性化呼吸訓(xùn)練方案以恢復(fù)留有的呼吸系統(tǒng)后遺癥，院方可通過(guò)線上操作視頻、微信平臺(tái)、科普手冊(cè)等途徑讓患者自行學(xué)習(xí)，這樣也有助于節(jié)省醫(yī)療資源。眾多的臨床實(shí)踐已證明有效的呼吸訓(xùn)練能促進(jìn)患者預(yù)后功能完全恢復(fù)，以下對(duì)出院后患者常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)功能障礙給出康復(fù)治療思路。

2.1.1 氣促、喘憋：出院后呼吸功能尚存在殘留障礙，存在氣促、喘憋的患者，可采取正確合適的體位和正確的呼吸方式將提高呼吸功能，能有效增加肺通氣。患者可通過(guò)深而慢的呼吸調(diào)整呼吸節(jié)奏以改善氣促狀態(tài)。體位宜保持軀干前傾約30°，該體位有利于減少呼吸做功，增大肺容量，站立受限患者應(yīng)該多采取靠坐位休息，用枕頭被子墊在背部將軀干上半部分墊起[14]。

正確的呼吸方式能讓肺泡得到更徹底地伸縮，進(jìn)入肺部的空氣增多，心肺功能得到更好的鍛煉[15]?；颊叱霈F(xiàn)氣促、呼吸加快時(shí)，開(kāi)展縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練能改善呼吸不暢?？s唇呼吸會(huì)使氣道阻力增大，使得外周小氣道延遲閉合，有利于肺泡氣體排出，改善肺部氣體流動(dòng)與血液循環(huán)，提高肺活量?？s唇呼吸時(shí)患者取端坐位，將唇縮成類(lèi)似于“吹口哨”嘴型，用鼻子吸氣,讓空氣由鼻孔進(jìn)入，吸氣后不忙于呼出，縮攏口唇，在雙唇半閉時(shí),輕緩地呼出氣體，盡力呼出更多氣體，呼氣∶吸氣=2∶1。依照該呼吸方式每天練習(xí)3～4次，每次持續(xù)15～30min。腹式呼吸可以調(diào)整呼吸節(jié)奏，擴(kuò)大肺活量，減少肺部感染。腹式呼吸吸氣時(shí)腹腔擴(kuò)張，盡力使膈肌下移，呼氣時(shí)相反，呼吸要深而緩，注意用力前吸氣，用力時(shí)呼氣，保持一致的呼吸節(jié)奏循環(huán)練習(xí)，每次訓(xùn)練持續(xù)3～5min，每天數(shù)次。

2.1.2 排痰困難：對(duì)于出院后肺部痰液滯留并存在排痰困難情況的患者可在家自行通過(guò)排痰訓(xùn)練以改善情況。體位引流、有效咳嗽、胸部叩擊、機(jī)械吸痰等都能促進(jìn)患者有效排痰。出院后有痰液滯留伴隨難以排痰的患者適合進(jìn)行體位引流，通過(guò)重力作用，排出積聚在肺的內(nèi)分泌物。根據(jù)實(shí)際病變位置維持相應(yīng)的引流體位，維持病變部位在高處，健側(cè)肺在低處的側(cè)臥位，從而利于痰液引流至主支氣管[16]?；颊哌€能通過(guò)咳嗽訓(xùn)練以排出痰液，訓(xùn)練時(shí)取舒適體位，深吸氣至吸氣容量符合必要的標(biāo)準(zhǔn)，短暫屏氣使氣體在肺內(nèi)廣泛散布，關(guān)閉聲門(mén)，氣道中壓力增大，盡力收腹，腹內(nèi)壓增高使胸內(nèi)壓進(jìn)一步增大，聲門(mén)忽然開(kāi)放，氣體排出，張口咳嗽，形成高速氣流從肺內(nèi)沖出，帶動(dòng)分泌物移動(dòng)，隨咳嗽排出體外。排痰過(guò)程中輔助者需戴口罩保護(hù)好自己，一旦患者產(chǎn)生不適，應(yīng)立即中止休息，若癥狀無(wú)緩解需及時(shí)就醫(yī)。

2.1.3 有氧運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)心肺功能：出院患者不僅要重視呼吸訓(xùn)練，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)也必不可少。運(yùn)動(dòng)能提高肺泡通氣量和潮氣量，促使分泌物移除，增加心排出量，利于氧合，調(diào)節(jié)心率和血壓，還能提升肌肉功能和強(qiáng)化骨骼，減少制動(dòng)帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能減退的影響。

普通或者輕癥出院患者可以從低強(qiáng)度到高強(qiáng)度循序漸進(jìn)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，每周3～5次，可以慢走、踏步等，每次持續(xù)20～30min[17]?；颊哌€可練習(xí)臥位康復(fù)操以運(yùn)動(dòng)全身，按照感覺(jué)舒適度自行調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，盡可能達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)量[18]。重癥或合并心血管疾病的出院患者需要由專(zhuān)業(yè)的康復(fù)醫(yī)生為其制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，并在專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練。

2.2 傳統(tǒng)康復(fù)方法 患者出院后不僅要恢復(fù)體能，心理調(diào)整能力的提高也不可忽視，傳統(tǒng)的健身方法也能訓(xùn)練呼吸肌，有利于血液循環(huán)、協(xié)調(diào)五臟六腑。勤加練習(xí)能緩解勞累感，對(duì)心血管、消化、呼吸及運(yùn)動(dòng)能力的提高均有改善效果，更可緩解肩腰腿痛，起到“未病先防，既病防變”的作用。上海中醫(yī)藥大學(xué)劉曉丹研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)中醫(yī)理論，科學(xué)地組合了五禽戲、六字訣、八段錦、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)功法中調(diào)理肺臟和呼吸的動(dòng)作，經(jīng)科學(xué)測(cè)試證明堅(jiān)持練習(xí)能改善患者呼吸系統(tǒng)不適癥狀，提生活質(zhì)量，緩解焦慮情緒和抑郁心理[19]。出院患者可在專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員指導(dǎo)下通過(guò)網(wǎng)絡(luò)視頻在家學(xué)習(xí)以減少出院后遺癥的發(fā)生和減輕肺功能障礙[8]。除此之外，從中醫(yī)理論看新冠肺炎為正氣虧虛，宜服用化痰活血為主的中草藥。脾為生痰之源，可選用黨參、茯苓、陳皮健脾化痰；肺為儲(chǔ)痰之器，當(dāng)有邪氣侵襲時(shí)肺內(nèi)津液凝聚成痰，可選用滋陰潤(rùn)肺的藥物化痰。

3 疫情對(duì)出院患者的心理影響

中醫(yī)理論認(rèn)為，七情與臟腑的狀態(tài)緊密相關(guān)，當(dāng)有難以適應(yīng)的突然或延續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的情志刺激時(shí)，會(huì)影響健康，導(dǎo)致臟腑協(xié)同失調(diào)，氣血運(yùn)行混亂，就會(huì)發(fā)生疾病?；颊弑桓綦x治療的一段時(shí)間缺少家屬陪護(hù)，加之對(duì)疾病的恐懼，出院后患者仍會(huì)存多種心理問(wèn)題，對(duì)出院患者進(jìn)行心理上的關(guān)心對(duì)他們更完全的恢復(fù)是有積極作用的[20]。出院后患者主要有七情中的“恐”“悲”“怒”“憂(yōu)”心理不適。

3.1 恐——孤獨(dú)恐懼感 患者會(huì)對(duì)身體不適和確診疾病產(chǎn)生擔(dān)憂(yōu)心理，面對(duì)容易傳播的新型冠狀病毒，由于醫(yī)學(xué)常識(shí)不足，不少患者出院后依然會(huì)對(duì)病毒存在恐懼感，擔(dān)心自己還有傳染給與其接觸者的風(fēng)險(xiǎn)。而且疫情防控期間全國(guó)各地實(shí)行的封鎖措施未完全解除，一定程度上正常生活會(huì)受到影響，與外界交流減少，增加孤獨(dú)感。

3.2 悲——情緒低落 出院患者因?yàn)椴∏橛绊懚虝r(shí)內(nèi)造成身體功能障礙尚未完全恢復(fù)，出院后不排除會(huì)出現(xiàn)一些如乏力、食欲不佳、胸悶等身體不適癥狀，心情也會(huì)隨之比較低落，易黯然神傷。世界其他地區(qū)疫情愈發(fā)嚴(yán)重，社會(huì)媒體與網(wǎng)絡(luò)謠言不乏負(fù)面新聞，易讓患者愈發(fā)悲傷[21]。

3.3 怒——易憤怒煩躁 由于情緒的影響加上身體的一些不適，患者更容易心情低落，憤怒心煩，且缺少了平日里與親友面談的訴說(shuō)途徑，情緒難以發(fā)泄。身為當(dāng)事人，面對(duì)網(wǎng)絡(luò)上熱議的世界疫情現(xiàn)狀與措施易情緒激動(dòng)，造成憤怒。

3.4 憂(yōu)——焦慮抑郁感 新冠肺炎具有家庭聚集性，患者親朋好友感染風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于其他群眾，親朋好友被隔離或者被傳染增加患者負(fù)罪感和焦慮心理[22]?；颊叱鲈汉笕员灰笞孕芯蛹腋綦x14d，出院自主隔離期間，患者易成為周?chē)巳旱恼勝Y，受到他們的遠(yuǎn)離和排擠，產(chǎn)生自卑感，使患者易焦慮甚至產(chǎn)生抑郁心理。

4 出院COVID-19患者的心理康復(fù)干預(yù)

4.1 健康教育 因?yàn)榇嬖诨颊呷蠛怂釓?fù)檢呈陽(yáng)性，為降低其他社會(huì)人員感染風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者仍有必要進(jìn)行一段時(shí)間的隔離[23]。醫(yī)療人員應(yīng)該提前對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康知識(shí)教育普及，告訴患者做好自我防護(hù)工作，即使機(jī)體產(chǎn)生抗體，但依然存在再次感染風(fēng)險(xiǎn)，出院后仍需要戴口罩、勤通風(fēng)、勤洗手、少聚集、及時(shí)報(bào)備健康情況。院方對(duì)患者進(jìn)行傳染病的科普，幫助患者了解相關(guān)醫(yī)學(xué)常識(shí)與盲區(qū)，讓其利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)學(xué)習(xí)防護(hù)手段，轉(zhuǎn)移注意力。目前，針對(duì)新冠疫情的發(fā)展，心理防疫同樣受到各部門(mén)重視，全國(guó)各地醫(yī)院、精神中心、學(xué)校等很多部門(mén)成立專(zhuān)項(xiàng)疫情心理援助熱線[24]。有需求的患者可尋求線上心理疏導(dǎo)，對(duì)于情緒難以排解的患者可在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。

4.2 緩解不適心理 鑒于患者出院后產(chǎn)生的一系列心理不適，患者應(yīng)積極主動(dòng)采取一些科學(xué)的方法減輕心理不適，家屬與社會(huì)也應(yīng)該為患者心理適應(yīng)提供幫助，促進(jìn)其健康恢復(fù)。

4.2.1 患者出院后保持規(guī)律充足的休息，適應(yīng)出院生活環(huán)境的轉(zhuǎn)換，飲食上科學(xué)合理，保證足夠且均衡的能量攝入，不輕易相信某些食物能預(yù)防疫病的謠言，對(duì)于在網(wǎng)絡(luò)上瀏覽的信息保持甄別能力，不過(guò)分關(guān)注疫情發(fā)展惡化趨勢(shì)，對(duì)國(guó)家政府保持信心，主動(dòng)與外界溝通，不因患病特殊看待自己，充分利用手機(jī)多媒體功能或者閱讀等方法轉(zhuǎn)移注意力，進(jìn)行放松減壓。

4.2.2 親友應(yīng)該考慮到患者感染出院之后的身心功能不適，密切關(guān)注患者生活情感需求，給予其安慰關(guān)懷。生活中與其多交談，談?wù)摿钇溟_(kāi)心的事，聆聽(tīng)患者內(nèi)心深處的想法，也可通過(guò)電話(huà)、視頻聊天等現(xiàn)代多媒體交流方式與其多聯(lián)系，讓其感受到關(guān)懷。

4.2.3 患者在出院之后接受醫(yī)院隨訪，定期復(fù)診，有不適癥狀可先進(jìn)行線上問(wèn)診，調(diào)整心態(tài)，社會(huì)敞開(kāi)懷抱對(duì)出院人群表示祝賀與歡迎回歸，增加與患者之間的互動(dòng)，保障受疫情影響患者家庭的基本生活，幫助患者盡快回歸正常生活。

5 總結(jié)

即使疫情逐漸受到良好控制，但隨著復(fù)工返校等人群交集以及國(guó)外輸入和國(guó)際疫情形勢(shì)的發(fā)展，我們的防護(hù)工作依舊不能松懈。隨著出院患者的增多，康復(fù)理念在疫情發(fā)展中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視，很多的康復(fù)途徑具有低成本、易執(zhí)行、安全有效的特點(diǎn)，對(duì)回歸社會(huì)的患者的良好預(yù)后有著重要作用。心肺功能訓(xùn)練不僅能有效解決出院患者的呼吸系統(tǒng)后遺癥，有的還能促進(jìn)患者心理舒適，提高免疫力。新冠肺炎呼吸和心理后遺癥的康復(fù)并不是短期的任務(wù)，而是值得我們所有人重視的能夠增進(jìn)患者健康的科學(xué)的醫(yī)療手段。病毒無(wú)國(guó)界，對(duì)抗疫情是全人類(lèi)責(zé)無(wú)旁貸的任務(wù)，相信國(guó)家社會(huì)個(gè)人攜手努力，徹底贏得這場(chǎng)戰(zhàn)役的勝利指日可待。