徐靖貽，施春香，張 云，陳 遷

（上海中醫(yī)藥大學附屬光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201203）

隨著人口老齡化日益嚴重，骨關節(jié)炎的發(fā)病率不斷升高，關節(jié)置換患者數(shù)量也隨之增加。對于行關節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后早期康復尤為重要[1]。加速康復外科相關指南[2]建議，關節(jié)置換術(shù)后當天早期下床活動可以促進肢體快速康復。但目前，無論國內(nèi)還是國外，髖/膝關節(jié)置換術(shù)后患者早期下床活動的臨床實踐情況并不理想，術(shù)后早期康復的臨床推廣較為緩慢[3]。而術(shù)后直立不耐受可能是關節(jié)置換術(shù)后早期活動的主要障礙因素之一[4]。直立不耐受（orthostatic intoler?ance，OI）是指患者術(shù)后由坐位轉(zhuǎn)為站立位時，因重心變化引起血液重新分配到腹部和腿部，導致中心血容量和心排血量降低，進而引起動脈壓降低、腦血流和氧合減少，進而出現(xiàn)直立不耐受，具體表現(xiàn)為患者術(shù)后下床站立或行走時出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊、暈厥摔倒、假體脫位或骨折等癥狀[5]。術(shù)后患者常因OI終止早期活動。Neuprez等[6]研究表明，術(shù)后早期下床活動引起的OI及其相關癥狀，是導致患者院內(nèi)跌倒、住院時間延長的主要因素。行關節(jié)置換術(shù)的患者通常在手術(shù)當天被要求進行早期活動，而OI的出現(xiàn)則會延遲患者的關節(jié)功能恢復，嚴重影響術(shù)后早期下床活動的實施。目前，國內(nèi)有關OI的研究主要集中于心血管疾病患兒，對關節(jié)置換術(shù)后的相關研究較少。OI若持續(xù)得不到重視，則會影響患者術(shù)后早期關節(jié)功能的恢復，導致住院時間延長、醫(yī)療費用增加、患者滿意度下降等一系列問題[7]。本研究從OI的發(fā)生機制、影響因素、評估及干預等角度，綜述國內(nèi)外髖/膝關節(jié)置換術(shù)后患者OI的研究進展，為促進患者術(shù)后早期活動提供參考。

1 髖/膝關節(jié)置換術(shù)后OI發(fā)生現(xiàn)狀及發(fā)病機制

1.1 髖/膝關節(jié)置換術(shù)后OI發(fā)生情況目前，對髖/膝關節(jié)置換術(shù)后早期活動中OI發(fā)生情況的報道尚不一致。Park等[8]報道，髖關節(jié)置換術(shù)后OI的發(fā)生率為42%；與丹麥學者Bundguard-Nielsen等[9]研究結(jié)果一致。而Jans等[10]的研究顯示，髖關節(jié)置換術(shù)后患者OI的發(fā)生率高達50%。Memtsoudis等[11]對350例髖/膝關節(jié)置換患者進行隊列研究發(fā)現(xiàn)，76%的患者在術(shù)后早期活動中出現(xiàn)OI?？梢?，髖/膝關節(jié)置換術(shù)后OI的發(fā)生較常見。

1.2 髖/膝關節(jié)置換術(shù)后OI的發(fā)病機制髖/膝關節(jié)置換術(shù)后OI的確切發(fā)病機制目前尚不清楚，但主要傾向于以下3個方面：①血漿去甲腎上腺素下降；②自主神經(jīng)功能紊亂；③體位性低血壓伴腦灌注減少。既往研究[12]發(fā)現(xiàn)，血漿去甲腎上腺素反應下降是導致患者出現(xiàn)OI的可能因素，表明術(shù)后OI可能與患者術(shù)后低血容量有關。Jans等[13]研究表明，自主神經(jīng)功能紊亂也會對術(shù)后OI產(chǎn)生影響。主要由于患者術(shù)后自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙引起壓力感受器反射減弱以及血管升壓反應下降，從而導致患者出現(xiàn)OI。此外，Mustafa等[14]研究發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)置換術(shù)后體位性低血壓伴腦灌注減少也會對OI的發(fā)生產(chǎn)生影響。其原因在于，患者術(shù)后早期下床活動時，體位改變可導致血管升壓反應下降，進而引起腦血流灌注不足。其他潛在機制，如急性術(shù)后貧血導致的頭暈或疼痛引起的迷走神經(jīng)反射也可能會導致術(shù)后OI，但尚缺乏更多確切證據(jù)。

2 術(shù)后OI的影響因素

2.1 患者相關因素

2.1.1 性別性別是影響術(shù)后OI的因素之一，且女性是OI的高危人群。相較于男性，女性交感神經(jīng)興奮性升高不明顯，且相對延遲，因此更易出現(xiàn)OI[15]。已有研究結(jié)果顯示，女性是髖關節(jié)置換術(shù)后發(fā)生OI的獨立影響因素（OR值為3.11，95%CI為1.01～9.57）[16]。

2.1.2 年齡年齡也是術(shù)后OI的影響因素之一[17]。可能原因在于，老年患者是關節(jié)置換術(shù)的主要患者群體，其身體質(zhì)量相對較差、術(shù)后康復較慢，早期下床活動時更易出現(xiàn)OI。此外也有研究[18]顯示，年齡是腹腔鏡術(shù)后OI的主要危險因素之一。目前，關于年齡對膝關節(jié)置換術(shù)后OI影響的研究較少，有待后續(xù)研究進一步證實。

2.2 護理相關因素圍手術(shù)期護理對患者的術(shù)后早期活動有著重要影響。如護士術(shù)前未對患者實施OI相關宣教，且術(shù)后早期未及時指導患者進行股四頭肌功能鍛煉等，均可能影響患者術(shù)后早期活動的落實[19]。此外，護理人員對術(shù)后OI的認知程度及實施態(tài)度對OI的預防和干預也起到至關重要的作用。但目前國內(nèi)外針對髖/膝關節(jié)術(shù)后OI護理方面的研究甚少，有待進一步加強。

2.3 手術(shù)類型相關因素手術(shù)類型對術(shù)后OI的發(fā)生有著重要影響。一般情況下，相對較小的手術(shù)后，患者早期下床活動時不會出現(xiàn)OI；但一些大型手術(shù)后早期活動中OI較為常見。有研究顯示，髖關節(jié)置換術(shù)[4]及前列腺切除術(shù)[15]后6 h內(nèi)患者下床活動時OI的發(fā)生率較高，但乳房切除術(shù)[8]后患者很少出現(xiàn)OI。

2.4 術(shù)后相關因素

2.4.1 鎮(zhèn)痛方式患者術(shù)后早期活動時，關節(jié)疼痛與OI相互影響。有研究[20]顯示，OI患者活動時關節(jié)疼痛更加明顯。同時，伴有焦慮或恐懼時也會加劇患者的關節(jié)疼痛，進而加重其OI。另外，不同鎮(zhèn)痛方式對OI也存在一定影響。Jans等[21]學者對26例膝關節(jié)置換術(shù)后接受阿片類藥物鎮(zhèn)痛方案患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h和24 h時分別有11例(42.3%)和5例(19.2%)患者出現(xiàn)OI。另有研究[22]發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)置換術(shù)后患者常規(guī)服用加巴噴丁后也會出現(xiàn)OI。同時Paul等[23]的研究表明，膝關節(jié)置換術(shù)后患者服用加巴噴丁的鎮(zhèn)痛效果并不明顯，且出現(xiàn)頭暈和視覺障礙的比例更高。分析其原因，可能是由于使用加巴噴丁后，患者可能出現(xiàn)眩暈等不良反應，進而導致OI。但一般情況下，加巴噴丁的臨床鎮(zhèn)痛給藥劑量較小，暫未發(fā)現(xiàn)其他嚴重不良反應。Lunn等[24]對175例使用芬太尼進行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的胃切除術(shù)后患者的研究顯示，芬太尼使用劑量與術(shù)后OI呈現(xiàn)負相關關系。

2.4.2 術(shù)后炎癥反應術(shù)后炎癥反應也是導致術(shù)后OI發(fā)生的一個重要因素。Chen等[25]研究表明，患者術(shù)后早期下床活動時，炎癥反應可導致副交感神經(jīng)活動增強，進而可引起OI?？梢姡g(shù)后炎癥控制對預防OI的發(fā)生有重要作用。

2.4.3 直立性低血壓直立性低血壓（ORTHOSTAT?ICHYPOTENSION，OH）是指患者坐位或站立時收縮壓下降＞20 mmHg或舒張壓下降＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[26]。有研究[27]發(fā)現(xiàn)，OH是術(shù)后OI的危險因素，且血壓越低，OI的發(fā)生風險越高。究其原因，可能由于行髖/膝關節(jié)置換術(shù)的患者以老年人為主，且多數(shù)合并有高血壓等慢性疾病，而長期服用抗高血壓藥物會增加患者術(shù)后OI的風險[28]。這也提示護理人員需認真評估和記錄患者的血壓水平，并準確掌握抗高血壓藥物的相關知識及相互作用，以更好地對患者進行用藥指導及術(shù)后早期康復指導。

2.4.4 麻醉相關因素不同麻醉類型對髖/膝關節(jié)置換術(shù)后OI的影響有所不同[29]。Lindberg-Larsen等[30]調(diào)查了59例接受脊髓麻醉的髖關節(jié)置換術(shù)后患者，結(jié)果顯示，患者術(shù)后6 h內(nèi)OI發(fā)生率為43%，術(shù)后24 h時有17%的患者出現(xiàn)OI。Harsten等[31]比較了全身靜脈麻醉與脊髓麻醉對行膝關節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期恢復的影響。結(jié)果表明，與脊髓麻醉組相比，全身靜脈麻醉組患者住院時間更短，更少出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。另有研究認為，盡管髖/膝關節(jié)置換術(shù)后患者下床活動時腿部已無明顯的肌肉麻痹感，但并不能排除殘留麻醉藥物的血管舒縮作用對患者術(shù)后早期活動的影響[32]。

3 髖/膝關節(jié)置換術(shù)后OI的評估

3.1 OI癥狀檢查表Skarin等[16]結(jié)合已明確的OI癥狀等設計編制了OI癥狀檢查表，并用于綜合評估患者術(shù)后首次功能鍛煉前是否存在OI風險。所有患者根據(jù)快速康復外科指南[2]進行早期下床活動，活動過程包括：由仰臥位坐起到床邊，腳放在地板上保持3 min；再使用助行器床邊站立3 min；然后借助助行器行走，最后回到床上休息。如果在活動過程中出現(xiàn)任何嚴重的OI癥狀（須終止活動）或收縮壓較仰臥位時下降超過30 mmHg，則判斷為OI。該評估工具在識別OI患者方面更為突出，且表明潛在生理差異、心理因素等會可能對術(shù)后OI產(chǎn)生影響。

3.2 直立分級量表（Orthostatic Grading Scale，OGS）該量表由梅奧醫(yī)學中心神經(jīng)病學系自主神經(jīng)疾病中心聯(lián)合多單位開發(fā)，包括直立癥狀發(fā)生的頻率、嚴重程度、誘發(fā)情景、站立時間及對日?；顒拥挠绊?個方面，可用于OI的簡要篩查[33]。OGS每項評分范圍1～5分，最高分25分，根據(jù)總分將OI癥狀分為3類：＜4分為輕度，4～9分為中度，＞9分為嚴重。研究報道，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.91[34]。由于OGS對OI癥狀進行了分級，對于臨床針對不同等級患者實施相應干預提供了有效指導。

4 髖/膝關節(jié)置換術(shù)后OI的干預

4.1 減輕疼痛在早期活動前優(yōu)化疼痛控制是維持和改善髖/膝關節(jié)置換術(shù)后功能、預防術(shù)后OI的關鍵。具體鎮(zhèn)痛策略：建議使用阿片類藥物，以促進關節(jié)功能康復，同時重點觀察阿片類藥物相關的不良反應(如睡眠質(zhì)量受損、惡心、便秘、頭暈、呼吸暫停等)[34]。目前臨床最常用的鎮(zhèn)痛藥物是羥考酮，其次是嗎啡和曲馬朵，還有超過2/3的患者通過自控鎮(zhèn)痛泵（patient-con?trolled analgesia，PCA）靜脈注射阿片類藥物[34]。髖關節(jié)置換術(shù)后，大劑量糖皮質(zhì)激素的使用可減輕患者術(shù)后疼痛及炎癥反應[35]。此外，術(shù)前早期識別有可能存在術(shù)后高強度疼痛風險的患者，并及時給予針對性鎮(zhèn)痛方案，可減少患者術(shù)后關節(jié)疼痛，降低OI的發(fā)生風險。

4.2 穩(wěn)定血壓鹽酸米多君作為一種口服腎上腺素受體激動劑，可通過收縮血管改善血壓水平以降低術(shù)后OI的發(fā)生率[36]。有研究[37]發(fā)現(xiàn)，10 mg鹽酸米多君在用藥2 h后可有效提高血管收縮反應，術(shù)后OI發(fā)生率也會隨之下降，故建議患者下床活動前2 h服用。另研究[38]顯示，使用鹽酸米多君存在尿潴留的風險，尤其指出腎功能不全患者需謹慎使用。目前，國內(nèi)外學者對于自主神經(jīng)障礙引起的OH尚無理想的推薦藥物。一項專家共識[39]推薦使用非藥物療法作為OH的首選治療方法，包括每天至少飲水2 L、調(diào)整食鹽的攝入量、進行體位管理等。

4.3 提高血容量髖/膝關節(jié)置換術(shù)前應給予患者充分補液，防止因術(shù)前補液不足、術(shù)中失血等原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)循環(huán)血容量降低，而增加其術(shù)后OI的風險[40]。有研究認為，由于低血容量導致的術(shù)后OI可采用“個體化目標導向的液體治療(goal directed-fluid therapy，GDFT)”，以增強重要器官的血流量和氧輸送，減少OI的發(fā)生[41]。但Bundgaard-Nielsen等[42]對關節(jié)置換患者進行GDFT的研究結(jié)果顯示，該療法對降低關節(jié)置換術(shù)后OI的效果并不明顯。另有文獻[43]報道，標準的腿部加壓繃帶可以減少患者術(shù)后頭暈等OI癥狀，并建議給予OI高危患者腿部加壓繃帶。

4.4 床上運動訓練術(shù)后早期運動可改善下肢肌力，增強肌肉泵的擠壓作用，促進靜脈血液回流，改善神經(jīng)、血管的調(diào)節(jié)功能，提高患者對體位改變的耐受能力，從而減少OI的發(fā)生。對于能夠耐受床上運動練習的患者，可指導其取臥位或坐位進行下肢活動，活動時間10～15 min，強度以患者不疲勞為宜；鍛煉過程中隨時詢問其感受，保證患者安全以及措施有效。另外，結(jié)合穴位按摩等中醫(yī)護理技術(shù)提高下肢血液循環(huán)、促使患者早期下床活動[44]，也是髖/膝關節(jié)置換術(shù)后預防OI的有效干預方法之一。

5 目前研究的不足與展望

早期下床活動是術(shù)后快速康復理念的關鍵，但OI的發(fā)生及防治尚未被充分重視。目前，國內(nèi)尚缺乏具有臨床循證依據(jù)的高質(zhì)量的髖//膝關節(jié)置換術(shù)后OI評估、預防及護理干預方案。國外關節(jié)相關研究雖起步更早，但仍存在一定不足。后續(xù)研究，一方面，可通過循證的方法結(jié)合國內(nèi)臨床護理實際，研制適合我國臨床使用的OI風險評估工具，加強髖/膝關節(jié)置換術(shù)后OI的風險評估，進而降低其發(fā)生風險。另一方面，通過對OI護理干預研究的證據(jù)總結(jié)分析，探討適宜在院內(nèi)開展、形式多樣、簡單易行、患者依從性高的干預策略，以及有效的評價方法，以降低術(shù)后早期活動中OI的發(fā)生率，促進患者康復進程。