鄭永亮

(江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，鹽城，224000)

沈?qū)毞獓t(yī)大師在總結(jié)前人對不寐病認(rèn)識的基礎(chǔ)上，提出了按虛實(shí)兩型辨證論治睡眠障礙的理論，并形成了獨(dú)特的診斷、辨證及用藥特色，筆者將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 失眠的病因病機(jī)

沈師認(rèn)為，古人對不寐病因的探索，主要集中在飲食不節(jié)、情志不遂、勞逸失度3個方面。但隨著時代的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高，國人壽命的普遍延長，大量老年人患有多種慢性疾病，失眠常與這些慢性疾病相伴而來；或手術(shù)后容易情緒波動，焦慮抑郁而出現(xiàn)失眠，比如冠心病心臟介入手術(shù)后、腦動脈介入手術(shù)后出現(xiàn)失眠等，沈師從自身的多年臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，結(jié)合當(dāng)代臨床實(shí)際的變化，提出了“久病多郁，久病多虛”“術(shù)后必有瘀，術(shù)后必有虛”的病因病機(jī)。肝郁、血瘀是其常見實(shí)證證候，氣血不足、氣陰不足或陽氣不足是較為常見的虛證證候。因此，沈師認(rèn)為，從病因病機(jī)上講，審證求因要緊扣虛、實(shí)大綱。

2 臨證心法

2.1 問診辨虛實(shí) 主要了解患者的睡眠狀態(tài)和飲食腸胃狀態(tài)。第一，詳細(xì)了解患者晚上能睡多長時間，日間是否有明顯乏力、打瞌睡，是否伴有情緒煩躁不安、情緒低落、畏寒或畏熱。沈師認(rèn)為，不能單憑睡眠時間判斷患者睡眠情況，日間如果乏力不明顯，但容易煩躁、容易激惹、不畏寒或畏熱則為實(shí)證表現(xiàn)。如果日間乏力明顯，伴有情緒悲傷低落、畏寒肢冷等情況，多為虛證。第二，要詳細(xì)了解近期患者的飲食狀況。不僅如此，還要了解患者餐后是否容易腹脹、噯氣、矢氣多，是否伴隨有反酸、燒心、口苦？大便是否便秘或容易腹瀉？沈師認(rèn)為胃納正?；蝻嬍惩橛蟹此?、燒心、口苦、腹脹、便秘多為實(shí)證，如果胃納不佳、神疲乏力、腹脹、便溏則是虛證的表現(xiàn)。

2.2 舌脈辨虛實(shí) 沈師非常重視這類患者的舌脈，提出“脈象看虛實(shí)，舌象辨寒熱”認(rèn)為脈象的有力、無力，洪大還是細(xì)弱最直接的表現(xiàn)出人體虛實(shí)狀態(tài)。切脈同時要切摸手部肌膚，判斷寒熱征象，問診的同時要脈不離手，左右脈象均要仔細(xì)探究。舌象的淡紅還是絳紅最直觀地表現(xiàn)出患者體質(zhì)的寒熱狀態(tài)，舌苔的多少也能直接表現(xiàn)出痰濕的狀態(tài)。沈師認(rèn)為不寐患者多數(shù)很敏感，更要求醫(yī)者要有耐心，讓患者感到醫(yī)生對自己很認(rèn)真、很重視，有利于提高患者治療的依從性。

2.3 虛實(shí)分治 沈師以虛實(shí)為綱，結(jié)合自己幾十年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為實(shí)證不寐主要是痰濁和肝郁，痰濁要辨清痰熱為主還是痰濕為主，遣方用藥前者以溫膽湯為基礎(chǔ)方加減變化，后者以二陳湯為基礎(chǔ)方加減。肝郁如果是實(shí)證則最常見的證候表現(xiàn)為肝郁化火或肝陽上亢、肝郁血瘀。前者可予以龍膽瀉肝湯、天麻鉤藤飲，后者則以血府逐瘀湯為方加減。如伴有反酸、燒心則加用海螵蛸、同時伴便秘則加用海蛤殼，大便溏稀則改用煅瓦楞子。虛證不寐多表現(xiàn)為氣陰不足、陽氣不足或心脾兩虛，自擬養(yǎng)心湯為基礎(chǔ)方[1]，陰不足則加葛根、太子參、玄參、五味子等；陰虛伴有陽亢則加龍骨、牡蠣、磁石；陽不足則加桂枝、黃芪、巴戟天、淫羊藿等；心脾兩虛則加蓮子肉、龍眼肉、芡實(shí)、大棗、阿膠等。如心腦血管疾病日久或行介入手術(shù)后，多表現(xiàn)為虛實(shí)錯雜，以氣陰不足、瘀血阻滯為多見，治療以自擬經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)心通絡(luò)湯[2]加減。沈師認(rèn)為，不寐的實(shí)證往往是階段性的，用藥要中病即止，而后以調(diào)養(yǎng)之藥善后，以免損傷正氣。

3 臨證驗(yàn)案

案例1：患者，男，43歲。2019年1月28日因急性心肌梗死冠狀動脈支架植入手術(shù)后失眠1個月初診于沈師三亞市中醫(yī)院門診，刻診癥見：失眠多夢、神疲乏力，間歇性胸悶氣短，時間不定，否認(rèn)活動后誘發(fā)，納差、口苦，畏寒，否認(rèn)肢冷，偶有口干，大便溏稀，舌紅少苔，脈細(xì)弱。既往糖尿病史多年。西醫(yī)診斷：1、失眠障礙；2、冠心病PCI手術(shù)后；中醫(yī)診斷：不寐病氣陰兩虛，心脈瘀阻證。治療以益氣養(yǎng)陰、和營通絡(luò)為法，以養(yǎng)心通絡(luò)湯為基礎(chǔ)加減，藥用當(dāng)歸10 g、丹參15 g、紅花10 g、川芎10 g、黨參10 g、黃芪15 g、葛根15 g、生地黃10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、蓮子肉10 g、五味子10 g、生龍骨30 g(先煎)、生牡蠣30 g(先煎)、山楂15 g、麥芽15 g、延胡索10 g、甘草10 g。水煎服，日一劑，早晚餐后分兩次服?？紤]春節(jié)將至，門診停診，予14劑。

2019年02月18日二診，失眠多夢如前、神疲乏力稍好轉(zhuǎn)，間歇性胸悶氣短較前減少，胃納好轉(zhuǎn)、口苦減輕，大便溏，左上肢皮下發(fā)現(xiàn)一2 cm×1 cm大小的紫斑，原因及出現(xiàn)時間不明，否認(rèn)既往類似發(fā)病史。舌脈同前。效不更方，原方治法基礎(chǔ)上去延胡索，加炒薏苡仁30 g、芡實(shí)10 g、酸棗仁10 g、仙鶴草15 g，14劑，煎服法同上。2020年3月11日三診，失眠多夢明顯改善、無神疲乏力，間歇性胸悶氣短基本緩解，胃納好轉(zhuǎn)、口苦緩解，溏便改善，左上肢皮下紫斑已消退，未見再發(fā)，近日時有口渴。舌紅，苔薄，脈細(xì)弱。繼續(xù)在原方基礎(chǔ)上加減：去黨參、龍骨、牡蠣、薏苡仁、芡實(shí)、仙鶴草，加郁金10 g、太子參15 g、生山藥15 g、瓜蔞皮10 g，14劑，煎服法同初診。服藥后患者失眠緩解，癥狀未再反復(fù)。

按語：患者因急性心肌梗死手術(shù)后情緒波動誘發(fā)失眠，沈師在其“術(shù)后必有瘀、術(shù)后必有虛”的理論指導(dǎo)下，以其自擬的養(yǎng)心通絡(luò)湯為基礎(chǔ)方，隨癥加減化裁，二診見皮下紫斑，沈師并未在活血化瘀法上猶豫，認(rèn)為離經(jīng)之血必是瘀血，僅僅加一味止血藥仙鶴草，沈師考慮到患者本就容易緊張焦慮而失眠，過于草木皆兵，恐對病情恢復(fù)不利。經(jīng)上述處置，患者不寐諸癥得以緩解，這充分體現(xiàn)了沈師“上醫(yī)醫(yī)心”的風(fēng)范。

案例2：患者，男，55歲，2020年7月27日就診于筆者單位新都社區(qū)門診。企業(yè)行政辦公人員，“反復(fù)失眠多年”。目前連續(xù)服用艾司西酞普蘭、右佐匹克隆已1年，半年前因右佐匹克隆療效降低，加量至1片，因擔(dān)心安眠藥依賴性前來就診?；颊呙客?2點(diǎn)上床，經(jīng)常躺在床上想工作的事情，思緒不斷，依靠安眠藥入睡。早上6點(diǎn)左右醒來，7點(diǎn)起床。午休2小時，白天易疲勞，經(jīng)常在床上躺著，但睡不著?？淘\癥見情緒低落，否認(rèn)自殺自殘傾向。胃納可，餐后腹脹，反酸燒心，二便調(diào)。否認(rèn)睡眠打鼾、否認(rèn)晨起口干，否認(rèn)雙下肢靜止時不適感。否認(rèn)精神病等其他病史及家族史。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：失眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐病肝氣郁結(jié)，心脾兩虛證。處方：當(dāng)歸15 g、丹參15 g、龍眼肉10 g、酸棗仁15 g、太子參10 g、茯神15 g、炒枳殼10 g、香附10 g、砂仁10 g(后下)、郁金10 g、海螵蛸10 g、瓦楞子30 g、炙甘草10 g，共7劑，水煎服，日一劑，早晚分兩次餐后服。結(jié)合失眠的行為療法(建議23點(diǎn)上床，6點(diǎn)起床，取消午休；避免在床上玩手機(jī)等做與睡眠無關(guān)的事；準(zhǔn)備焦慮日記，睡前安排工作問題；臥床半小時離開床，增加日間運(yùn)動。)右佐匹克隆改為間斷性按需服藥。

2020年8月3日二診，睡眠稍改善，頭昏，日間乏力，仍存在臥床后思緒不斷、難以入眠情況，臥床半小時離開床的建議依從性差。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。原方去當(dāng)歸，太子參加量至15 g，加石菖蒲10 g，煎服法同前。繼續(xù)上述行為療法。教授患者五禽戲熊戲，建議夜間睡不著半小時后離床練習(xí)15 min。加強(qiáng)睡眠限制，起床提前至5:00。停用右佐匹克隆。2020年8月10日三診失眠、早醒明顯改善，頭昏、日間乏力等癥狀較前減輕，因外出不便，要求停藥觀察，繼續(xù)堅持行為治療，起床時間延長至5:30。后經(jīng)電話隨訪并指導(dǎo)行為治療至2020年11月，睡眠基本滿意。

按語：一診筆者在沈師養(yǎng)心湯基礎(chǔ)上加減化裁，患者腸胃癥狀明顯，為防藤類藥物損傷脾胃，將首烏藤改為龍眼肉，予香附、郁金易陳皮、川芎疏肝行氣；依據(jù)沈師經(jīng)驗(yàn)去龍骨、牡蠣，改為海螵蛸、瓦楞子制酸護(hù)胃對癥處理反酸癥狀。并根據(jù)國內(nèi)外失眠障礙的相關(guān)研究和指南[3-4]和社區(qū)門診實(shí)際情況，給予結(jié)合失眠的行為治療。二診考慮患者存在思慮過度誘發(fā)失眠的因素，予結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動功法五禽戲之熊戲，熊戲五行屬土[5]，與思相應(yīng)，動作簡單易學(xué)，不受場地限制，配合患者夜間實(shí)施刺激控制干預(yù)，半小時睡不著離床后可不用開燈練習(xí)，提高患者行為治療的依從性，相得益彰，安眠藥順利停藥。